ХОБЛ - национальные рекомендации. Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
A], улучшение функции дыхательных мышц [В], повышение переносимости физических нагрузок [A], улучшение качества сна [В], уменьшение легочной гиперинфляции [В]. Показания к ДДВЛ у больных ХОБЛ: Наличие симптомов ДН: слабость, одышка, утренние головные боли Наличие одного из следующих показателей: o PaCO 2 > 55 мм рт.ст.; o PaCO 2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO 2 <88% в течение более 5 мин во время O 2 -терапии 2 л/мин); o PaCO 2 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес). Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время [В]. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно при проведении ДДВЛ у больных ХОБЛ требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким кислородом. Критерии дозирования О 2 такие же как при ДКТ (РаО 2 > 60 мм рт.ст. и SaO 2 > 90%). Комбинация ДДВЛ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время. Противопоказания к ДДВЛ у больных ХОБЛ: Тяжелые расстройства глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции); Плохая мотивация и неадекватный комплайенс больных; Ажитация; Тяжелые когнитивные расстройства; Потребность в постоянной (около 24 ч/сутки) респираторной поддержке; Недостаточность финансовых или страховых ресурсов; Отсутствие поддержки больного медицинскими учреждениями. Техническое обеспечение длительной домашней вентиляции легких В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы. Общими чертами портативных респираторов является их малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку, однако данные аппараты, как правило, не обладают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре. Хирургическое лечение: Операция уменьшения объёма легкого (ОУОЛ) и трансплантация легких. 33 Операция ОУОЛ проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки. Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ 1 <25% от должной величины, РаО 2 <55 мм рт.ст., РаСО 2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт.ст). 9. Обострение ХОБЛ Определение и значение обострений ХОБЛ Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Согласно определению GOLD (2013): «Обострение ХОБЛ это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии». Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ является основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза. Классификация обострений ХОБЛ Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в таблице 18. Таблица 18. Классификация тяжести обострения ХОБЛ. Тяжесть Уровень оказания медицинской помощи Легкая Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного Средняя Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом Тяжелая Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного Steer и кол. разработали новую шкалу для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ, госпитализированных в стационар. Выделено 5 наиболее сильных предикторов летального исхода: выраженность одышки по шкале еMRCD, эозинопения периферической крови (<0.05 клеток × 10 9 /л), признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки, ацидоз крови (pH <7.3) и мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл.19). 34 Таблица 19. Шкала DECAF для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ. Баллы Одышка eMRCD 5a * 1 eMRCD 5b ** 2 Эозинопения (<0.05 × 10 9 /л) 1 Консолидация 1 Ацидоз (pH <7.3) 1 Мерцательная аритмия 1 Общий баллы DECAF * eMRCD 5a одышка при минимальной физической нагрузке, но пациенты способны самостоятельно умываться и переодеваться * * eMRC 5b одышка при минимальной физической нагрузке, пациенты не могут себя обслуживать. Данная шкала продемонстрировала отличную дискриминационную способность для предсказания летального исхода во время обострения ХОБЛ. Причины обострений Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Исследования, включавшие больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa (см. табл. 20). Таблица 20. Наиболее вероятные причинные возбудители обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ 1 Наиболее частые микроорганизмы Выбор антибактериальных препаратов ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, без факторов риска > 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III-го поколения (цефиксим и др.) ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, c факторами риска* > 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) ХОБЛ тяжёлого течения 30–50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Энтеробактерии, грам - ХОБЛ крайне тяжёлого течения <30% Haemophilus influenzae PRSP Энтеробактерии, грам - P.aeruginosa** ципрофлоксацин и др. препараты с антисинегнойной активностью PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae *Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год) **Предикторы инфекции P.aeruginosa: Частые курсы антибиотиков (>4 за последний год) 35 ОФВ 1 < 30% Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели) Бронхоэктазы Риновирусы являются одной из наиболее частых причин острых респираторных вирусных инфекций, и могут быть значимой причиной обострений ХОБЛ. Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Повышение числа обострений ХОБЛ может быть связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и повышением чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей в холодное время года. К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение. 10. Терапия обострения ХОБЛ Тактика ведения больных ХОБЛ с разной степенью тяжести обострения представлена в таблице 18. Ингаляционные бронходилататоры Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ (A, 1++). Традиционно, больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие 2 -агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность 2 -агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова (B, 2++), преимуществом 2 -агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию 2 -агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ (B, 2++), особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями. Глюкокортикостероиды По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ 1 ) и уменьшают гипоксемию (PaO 2 ), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре (A, 1+). Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней (B, 2++). Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС (C, 2+). Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС (B, 2++). Антибактериальная терапия Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ ( 50%), то важно определить показания к назначению антибактериальная терапия (АБТ) при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например, с I-м типом обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления 36 одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков) (B, 2++). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (D, 3). Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ (C, 2+). Повышение уровня при СРБ ≥ 10-15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции. Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ 1 , предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии (D, 3). При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без факторов риска, рекомендовано назначение амоксициллина, современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.) (табл.20). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) (B, 2++). При высоком риске инфекции P.aeruginosa ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (B, 2++). Кислородотерапия Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ (B, 2++). Целью кислородотерапии является достижение РаО 2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO 2 88- 92%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О 2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О 2 через канюли большинству больных достаточно потока О 2 1 – 2 л/мин (D, 3). Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О 2 , т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2 ), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного ©. В среднем, кислородотерапия с FiO 2 24% повышает РаО 2 на 10 мм рт. ст., а с FiO 2 28% – на 20 мм рт.ст.. После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля не показателей РаСО 2 и рН (D, 3). Неинвазивная вентиляция легких Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент- респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже − шлемов и загубников), больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Показания и противопоказания для проведения НВЛ приводятся ниже. 37 Критериями включения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ служат: А. Симптомы и признаки ОДН: а. Выраженная одышка в покое, b. ЧДД >24/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс B. Признаки нарушения газообмена: a. РaCO 2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35 b. PaO 2 / FiO 2 < 200 мм рт.ст. Критериями исключения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН служат: A. Остановка дыхания. B. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда) C. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания) D. Избыточная бронхиальная секреция E. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки (С, 2+). НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (А, 1++). Инвазивная респираторная поддержка ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных (В, 2++). Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Абсолютными показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются: 1) остановка дыхания 2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома) 3) нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин) 4) утомление дыхательной мускулатуры Относительными показаниями к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ служат: 1) частота дыхания > 35/мин 2) рН артериальной крови < 7.25 3) РаО 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучениеот ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ (В, 2++), так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор- ассоциированная пневмония (А, 1+). Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета. 38 Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления (С, 2+). При обострении ХОБЛ существенного улучшения состояния можно достичь, используя специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей, например, высокочастотная перкуссионная вентиляция легких метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой (60-400 циклов минуту) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур (фазитрон). «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. Другим методом является методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором. |