|
|
Тесты Жмк. Презентация (4). Розыбаев Ж. 1970г р
Розыбаев Ж. 1970г.р. - Розыбаев Ж. 1970г.р.
- Науқастың шағымы (жалобы): на момент осмотра жалоб не предъявляет.
- Анамнез заболевания: Со слов 2014 года отмечает повышение уровня АД, мах до 180/90 мм рт.ст. Состоял на Д учете у уч.врача, регулярно принимал антигипертензивные препараты.31.05.2017 году после физической нагрузки резко начали беспокоить головокружение, рвота с последующим присоединением холодный липкий пот, боли за грудиной, одышка в покое. При обследовании на ЭКГ: признаки ОКС, экстренно госпитализирован в реанимационное отделение ОКЦ. C 31.05.17г по 09.06.2017г находился на стац.лечении в ОКЦ с д/з: ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Острая стадия 31.05.2017г. ТЛТ Актилизе 100мл (31.05.2017г). Стентирование ПНА (31.05.2017г). Осл: СН I (Killip). Аневризма ЛЖ. Соп: АГ IIIст,риск 4.
- Взят на Д учете кардиологом, регулярно начал принимать кардиопротекторы, антигипертензивные и антиагрегантные препараты.С 13.03.18г по 21.03.2018г находился на стац.лечении в Тюлькубасской ЦРБ с диагнозом по коду МКБ 10: Z86.7, I24.8, I15.8, I50.1.В июне 2018 года комиссией МСЭ установлена инвалидность III группы по общему заболеванию и 50% УОТ.С целью экспертизы профессиональной пригодности по профессии мастер 1 группы обратился в ИОЗ и ПЗ (ЮКФ, г.Шымкент) НАО «МУК».
- Анамнез жизни: Рост и развитие в детстве соответственно по возрасту. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, бруцеллез отрицает. Травмы нет, операция: стентирование ПНА 31.05.2017г. Вредных привычек нет. За последние 12 месяцев укус животных отрицает, последние 2 недели укус клещей и отдых на природе не было. Контакт с укушенными и выезд эпид. значимые страны по малярии не было, пищевое отравление отрицает. За последние 6 месяцев гемотрансфузии не было.
- Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты и пищевые продукты аллергии нет.
- Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенического телосложения. Повышенного питания. Рост-182см, Вес-105кг. ИМТ- 31.7кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Т 36,40С. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Скелетные мышцы безболезненные, костно-суставной аппарат: без видимой деформации.
- Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка: правильной формы. Перкуторно–легочный звук. Подвижность легочных краев сохранена, межреберные промежутки не расширены, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 19 в мин.
- Органы кровообращения: Верхушечный толчок в V межреберье по левой СКЛ. Границы сердца: правая- по правому краю грудины, верхняя- III межреберье, левая- в V межреберье по левой СКЛ, ширина сосудистого пучка 6 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-72 в мин. PS- 72 в мин. АД 130/80мм рт.ст.
- Органы пищеварения: Зев спокоен. Язык влажный, умеренно обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
- Органы мочевыделения: Область почек без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
- Нейро-эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
- Неврологический статус: Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Зрачки равные. Фотореакция живая. Диплопии нет. Движения глазных яблок в полном объеме, болезненны. Нистагм горизонтальный. Лицо симметричное. Слух нормальный, глотание нормальное. Язык по средней линии. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчив. ПНП и ПКП выполняет уверенно. Рефлексы S = Д. Сила мышц в конечностей 5 баллов. Чувствительность сохранен. Дермографизм красный, широкий, быстроисчезающий, гипергидроз ладоней. Периферическая нервная система в норме. Настроение, внимание, интеллект сохранены. Когнитивно-мнестические функции умеренно снижен. Сон не нарушен.
- Результаты лабораторных исследований:
- Общий анализ крови от 20.05.2019г: Нb-160г/л, эритроциты-5,7х1012/л, гематокрит-48,3%, тромб-227х109/л, лейкоциты-7,4х109/л, СОЭ–7мм/ч.
- Биохимический анализ крови от 20.05.2019г: АЛТ-22МЕ/л, АСТ-20МЕ/л, глюкоза-3,8мм/л, железо-19,1мкм/л, креатинин- 82мкм/л, мочевина-8мм/л, общ.белок-69г/л, билирубин-16,1мкм/л, прямой билирубин-10,1мкм/л, тимоловая проба-3Ед.
- Липидограмма от 21.05.2019г: холестерин-6,99мм/л, ЛПВП-1,11мм/л, ЛПНП-4,99мм/л, триглицериды-2,32мм/л, коэффициент атерогенности-5,3.
- Общий анализ мочи от 20.05.2019г: Цвет- светло/желтый, прозрачность-слабо мутная, реакция-кислая, белок – 0,066г/л, отн.плотность-1011, оксалаты +, лейкоциты–11,12 в п/зр.
- Коагулограмма от 20.05.2019г: АЧТВ-25.9сек.
- Кал на я/глист от 20.05.2019г: не обнаружено.
- Результаты инструментальных исследований:
- ФГ от 01.04.2019г: Здоров.
- ЭКГ от 29.04.2019г: Ритм ЭКС с ЧСС 85в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Инверсия зубца Т.
- ЭхоКГ от 02.05.2019г: Уплотнение корня и восходящего отдела аорты. МР 1ст. ТР 1-2ст. Дилатация ЛП, ПП, ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез базальных, средних передних, передне-перегородочных сегментов ЛЖ. Акинез верхушечных передних, передне-перегородочных сегментов ЛЖ. Тромб на верхушке. ФВ 44%. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Перикард б/о.
- Коронарография от 31.05.2017г: Стеноз в п/3 85% с признаками тромбоза 2ст.
- Консультация специалистов:
- Окулист от 2018г: Ангиопатия сосудов.
|
|
|
Скачать 49.04 Kb.