ВЕРСИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ. Руд ь руслан bbКнига про осознанное назначение препаратов версия для ознакомления
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
1 5 Снижается экскреция кальция Снижается периферическое сосудистое сопротивление У пациентов с первичной артериальной гипертензией и нормальной функцией почек диуретики тиазидного типа и тиазидоподобные диуретики обычно используются в низких дозах (например, от 12,5 до 25 мг / день хлорталидона или гидрохлоротиазида или 1,25 мг / день индапамида) для минимизации метаболических осложнений [10-16]. Более высокие дозы диуретиков, как правило, вызывают большую потерю жидкости, однако отсутствует больший антигипертензивный эффект из-за активации РААС ( ренин-ангиотензин-альдостероновая система, (рисунок 1). Преимущества низких доз хлорталидона были продемонстрированы в исследовании ALLHAT, в котором его сравнивали с амлодипином, лизиноприлом, и доксазозином группа доксазозина была преждевременно прекращена из-за повышенного риска сердечной недостаточности) [17-19]. После почти пяти лет наблюдения каждый антигипертензивный препарат успешно снижал АД (цель ниже 140/90 мм рт.ст. достигли примерно 75% пациентов. По сравнению с амлодипином и лизиноприлом, 1 Рисунок 3. Дистальный извитой каналец. Точка приложения тиазидных диуретиков хлорталидон ассоциировался с такой же частотой первичной конечной точки - сердечно-сосудистой смерти или нефатального инфаркта миокарда, но был связан со значительно более низкой частотой сердечной недостаточности [17]. Было доказано, что индапамид снижает сердечно-сосудистые события в двух крупных исследованиях, включая исследование гипертонии у очень пожилых людей (HYVET; в котором он использовался в качестве начальной монотерапии) при диабете и сосудистых заболеваниях (ADVANCE; комбинация фиксированных доз с периндоприлом) [20,21]. Как и хлорталидон, индапамид является более сильным гипотензивным средством, чем гидрохлортиазид. Тиазиды эффективны при пероральном приеме с биодоступностью от 60% до 70%. Большинству тиазидов требуется от 1 до 3 недель, чтобы вызвать стабильное снижение артериального давления. Индапамид отличается от этого класса, потому что он метаболизируется в печении выводится как с мочой, таки с желчью. Большинство тиазидов выводится с мочой в неизмененном виде. Потенциальные побочные эффекты тиазидной терапии Дозозависимые метаболические эффекты • Гипокалиемия. Наиболее частая проблема, связанная с тиазидными диуретиками. Поскольку тиазиды увеличивают содержание Na + в фильтрате, поступающем в дистальные канальцы, больше K + также обменивается на Na +, что приводит к постоянной потере K + из организма при длительном применении этих препаратов. Может потребоваться комбинация с калийсберегающим диуретиком. Диеты с низким содержанием натрия притупляют дефицит калия, вызванный тиазидными диуретиками. • Гипонатриемия. Может развиться из-за повышения АДГ. • Гиперурикемия. Тиазиды увеличивают содержание мочевой кислоты в сыворотке за счет уменьшения количества кислоты, выделяемой в результате конкуренции в секреторной системе органических кислот. Нерастворимая мочевая кислота откладывается в суставах и может спровоцировать приступ подагры у предрасположенных пациентов. Поэтому тиазиды следует применять с осторожностью у пациентов с подагрой или высоким уровнем мочевой кислоты. 1 7 Гипергликемия. Следует контролировать уровень глюкозы, чтобы оценить необходимость корректировки терапии диабета, если применяются тиазиды. • Гипомагниемия Противопоказания (индапамид): непереносимость лактозы, галактоземия, синдром нарушения всасывания глюкозы/ галактозы, тяжелая почечная недостаточность (стадия анурии, гипокалиемия, выраженная печеночная (в т.ч. с энцефалопатией) недостаточность, беременность, период лактации, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены, одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT, повышенная чувствительность к препарату и другим производным сульфонамида. С осторожностью назначают при нарушениях функции печении или почек, нарушении водно-электролитного баланса, гииерпаратиреозе, больным с увеличенным интервалом QT на ЭКГ или получающим сочетавшую терапию с другими антиаритмическими лекарственными средствами, сахарном диабете в стадии декомпенсации, гиперурикемии (особенно, сопровождающейся подагрой и уратным нефролитиазом). Дозирование Индапамид. Суточная доза препарата - 1,5 мг 1 раз/сут (утром) Гидрохлортиазид. Разовая доза составляет 12.5-100 мг 1 раз/сут 1 8 ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ Препараты Фуросемид, торасемид (наиболее часто используемые. Петлевые диуретики ингибируют котранспорт Na + / K + / 2CI- в просветной мембране толстого восходящего колена (рис. 2 и 4). Следовательно, реабсорбция этих ионов снижается. Эти препараты обладают наибольшим мочегонным действием из всех диуретиков, поскольку на восходящее колено приходится реабсорбция от 25% до 30% отфильтрованного NaCl, а расположенные ниже по течению участки не могут компенсировать повышенную нагрузку Na +. НПВС подавляют синтез простагландинов в почках и могут снижать диуретическое действие петлевых диуретиков. Основные эффекты петлевых диуретиков • Диурез • Повышенная экскреция калия, кальция, магния с мочой • Венодилатация Петлевые диуретики вводятся перорально или парентерально. Фуросемид имеет непредсказуемую биодоступность от 10% до 90% после перорального приема. Торасемид имеет надежную биодоступность от 80% до 100%, что делает его предпочтительным для пероральной терапии. Продолжительность действия составляет примерно 6 часов для фуросемида и умеренно дольше для торсемида, что позволяет пациентам прогнозировать окно диуреза. Эффект петлевых диуретиков зависит от дозы ив значительной степени определяется скоростью, с которой диуретик доставляется к месту его действия • При очень низких дозах (те. дозах ниже стартовой) увеличение диуреза не наблюдается. У пациентов без отеков диурез начинается всего с 10 мг фуросемида (5 мг торасемида). Однако пациентам с отеками для достижения диуреза требуются большие дозы. Постепенно увеличивающийся диурез достигается при более высоких дозах. • Существует плато, при котором даже более высокие концентрации в плазме вызывают минимальный дальнейший диурез эта доза называется максимальной 1 9 эффективной дозой. У пациентов без отеков максимальный эффект (выше которого диурез прекращается) достигается при внутривенном введении 40 мг фуросемида приблизительно эквивалентно 15 или 20 мг торсемида). Однако максимальная эффективная доза выше у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени, нефротическим синдромом или нарушением функции почек. • Дозировка не должна превышать максимальную рекомендуемую суточную дозу из-за повышенного риска токсичности (особенно ототоксичности, которая может быть необратимой. Побочные эффекты • Острая гиповолемия. Петлевые диуретики могут вызывать резкое и быстрое уменьшение объема крови с возможностью возникновения гипотонии, шока и аритмий. • Гипокалиемия. Высокая нагрузка Na + приводит к усилению обмена канальцевого Na + на K +, что приводит к гипокалиемии, наиболее частому побочному эффекту 2 Рисунок 4. Толстое восходящее колено. Точка приложения петлевых диуретиков петлевых диуретиков. Потеря К + из клеток в обмен на Н + приводит к гипокалиемическому алкалозу. Использование калийсберегающих диуретиков может предотвратить развитие гипокалиемии. • Ототоксичность. Обратимая или необратимая потеря слуха может возникнуть при применении петлевых диуретиков, особенно при быстром внутривенном введении, в высоких дозах или при использовании в сочетании с другими ототоксическими препаратами (например, аминогликозидными антибиотиками. При стандартных дозировках и соответствующих скоростях инфузии ототоксичность возникает редко. • Гиперурикемия. Петлевые диуретики конкурируют с мочевой кислотой за почечную секреторную систему, тем самым блокируя ее секрецию ив свою очередь, могут вызывать или обострять приступы подагры. Противопоказания (фуросемид) острая почечная недостаточность с анурией, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная" кома и прекома, острый гломерулонефрит, резко выраженные нарушения оттока мочи любой этиологии (включая одностороннее поражение мочевыводящих путей, гиперурикемия, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, повышение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт.ст.), нарушение водно-электролитного обмена (гиповолемия, выраженная гипонатриемия и гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия), дигиталисная интоксикация, беременность, период лактации, возраст до 3 лет (твердая лекарственная форма, непереносимость лактозы, недостаточность лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (из-за наличия в составе препарата лактозы моногидрата, аллергия на пшеницу (не целиакия), повышенная чувствительность к активному веществу и к любому из компонентов препарата. Дозирование Фуросемид может использоваться в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными средствами. Обычной поддерживающей дозой является доза 20-40 мг/сут. При добавлении фуросемида к уже назначенным лекарственным средствам, их доза должна быть уменьшена в 2 раза. При артериальной гипертензии в сочетании с хронической почечной недостаточностью может потребоваться применение более высоких доз препарата. Лучше назначать впервой половине дня. Пациентам нравится, когда они высыпаются. Торасемид. В зависимости от показаний доза составляет 5-20 мг 1 раз/сут. 2 1 КАЛИЙ СБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ Препараты Спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид (Амилорид и триамтерен напрямую блокируют натриевые каналы, ноне влияют на рецептор альдостерона) Спиронолактон и эплеренон - синтетические стероиды, которые являются антагонистами рецепторов альдостерона. Они предотвращают реабсорбцию Na + и, следовательно, секрецию K + и H+. Эплеренон более селективен в отношении рецепторов альдостерона и вызывает меньше эндокринных эффектов (гинекомастия), чем спиронолактон. И спиронолактон, и эплеренон хорошо всасываются после приема внутрь. Спиронолактон интенсивно метаболизируется и превращается в несколько активных метаболитов, которые способствуют терапевтическому эффекту. Эплеренон метаболизируется цитохромом P450 3A4. 2 Рисунок 5. Собирательная трубочка. Точка приложения калийсберегающих диуретиков Калийсберегающие диуретики обладают относительно слабой натрийуретической активностью, что приводит к максимальному выведению только 1-2% отфильтрованного натрия [22]. Таким образом, они в основном используются в сочетании с петлевым или тиазидным диуретиком, иногда для дополнительной экскреции натрия, но чаще для уменьшения степени потери калия [22]. Побочные эффекты • Гиперкалиемия. Зависит от дозы и усиливается при почечной дисфункции или применении других препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. • Гинекомастия. Спиронолактон, ноне эплеренон, может вызывать гинекомастию примерно у 10% пациентов мужского пола и нарушение менструального цикла. Противопоказания (спиронолактон) Болезнь Аддисона, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, хроническая почечная недостаточность, анурия, печеночная недостаточность, сахарный диабет при подтвержденной или предполагаемой хронической почечной недостаточности, диабетическая нефропатия, I триместр беременности, метаболический ацидоз, нарушение менструального цикла или увеличение молочных желез, повышенная чувствительность к спиронолактону. Дозирование VIDAL Спиронолактон. При отечном синдроме - 100-200 мг/сут (реже - 300 мг/сут) в 2-3 приема (обычно в комбинации с "петлевым" или/и тиазидным диуретиком) ежедневно в течение 14-21 дня. Коррекцию дозы следует проводить с учетом значений концентрации калия в плазме. При необходимости курсы повторяют через каждые 10-14 дней. При выраженном гиперальдостеронизме и сниженном содержании калия в плазме - 300 мг/сут в 2-3 приема. 2 3 Эплеренон. Начальная доза - 25 мг 1 раз/сут. Увеличение дозы проводится постепенно под контролем содержания калия в крови. Рекомендуемая поддерживающая доза - 50 мг 1 раз/сут. Триамтерен. 150-250 мг/сут или по 100 мг 2 раза/сут после еды впервой половине дня. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Амилорид. Для приема внутрь суточная доза - 2.5-20 мг. Максимальная суточная доза - 40 мг. БЕТА- АД РЕНО БЛОКАТОРЫ Препараты Атенолол, Бисопролол, Карведилол, Лабеталол, Метопролол, Надолол, Небиволол, Пропранолол Бета-адреноблокаторы снижают артериальное давление, прежде всего, за счет уменьшения сердечного выброса. Они также могут ингибировать высвобождение ренина из почек, тем самым уменьшая образование ангиотензина II и секрецию альдостерона. Прототипом бета-адреноблокатора является пропранолол, который действует как на бета 1, таки на бета 2 рецепторы. Селективные блокаторы бета 1 рецепторов, такие как метопролол и бисопролол, входят в число наиболее часто назначаемых бета- адреноблокаторов. Небиволол является селективным блокатором бета 1 рецепторов, который также увеличивает выработку оксида азота, что приводит к расширению сосудов. Селективные бета-адреноблокаторы можно с осторожностью назначать пациентам с гипертонией, которые страдают бронхиальной астмой. ! Неселективные бета-адреноблокаторы противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. Бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности следует назначать после острого инфаркта миокарда и стабильным пациентам с сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка (начиная сочень низких доз, чтобы минимизировать риски степень ухудшения функции миокарда. Использование бета-адреноблокаторов в этих состояниях является 2 4 дополнением к рекомендациям по применению ингибиторов АПФ при этих заболеваниях. Бета-адреноблокаторы также назначают для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий, для контроля стенокардии и для контроля симптомов при ряде других заболеваний. При отсутствии таких показаний не рекомендуется использовать бета- адреноблокаторы в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии, особенно у пациентов старше 60 лет [23-27] . По сравнению с другими гипотензивными препаратами при первичном лечении артериальной гипертензии, бета-адреноблокаторы могут быть связаны с меньшей защитой от риска инсульта и общей смертности [28-32] . Эти эффекты в первую очередь наблюдаются у пациентов старше 60 лет [33-36] . Бета-адреноблокаторы также связаны с нарушением толерантности к глюкозе и повышенным риском развития сахарного диабета [37] , за исключением сосудорасширяющих бета-блокаторов, таких как карведилол и небиволол ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА Препараты Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл, Лизиноприл, Хинаприл, Периндоприл, Рамиприл. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются терапией первой линии для всех пациентов с сердечной недостаточностью или бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ, пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, а также у пациентов с хронической болезнью почек. Ингибиторы АПФ снижают артериальное давление за счет снижения периферического сосудистого сопротивления без рефлекторного увеличения сердечного выброса, частоты сердечных сокращений или сократимости. Эти препараты блокируют фермент АПФ, который расщепляет ангиотензин I, образуя мощный сосудосуживающий ангиотензин II. АПФ также отвечает за распад брадикинина, пептида, который увеличивает выработку оксида азота и простациклина кровеносными сосудами. И оксид азота, и простациклин являются сильнодействующими вазодилататорами. Расширение артериол и вен происходит в 2 5 результате снижения вазоконстрикции (из-за снижения уровня ангиотензина II) и усиления вазодилатации (из-за увеличения брадикинина). Снижая уровни циркулирующего ангиотензина II, ингибиторы АПФ также уменьшают секрецию альдостерона, что приводит к уменьшению задержки натрия и воды. Ингибиторы АПФ снижают как преднагрузку, таки постнагрузку, тем самым уменьшая нагрузку на сердце. 2 Рисунок 6. Точка приложения ингибиторов АПФ Ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшают альбуминурию и, таким образом, имеют убедительные показания для применения у пациентов с диабетической нефропатией. Благоприятное воздействие на функцию почек вызвано снижением внутриклубочкового давления из-за эфферентной (выносящая артериола) вазодилатации. Ингибиторы АПФ являются стандартом при лечении пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Длительное лечение ингибиторами АПФ обеспечивает стойкое снижение артериального давления, регресс гипертрофии левого желудочка и предотвращение ремоделирования желудочков после инфаркта миокарда. Сухой кашель, который встречается у 10% пациентов, связан с повышенным уровнем брадикинина и чаще встречается у женщин. Кашель проходит в течение нескольких дней после прекращения приема. Ангионевротический отек - редкая, но потенциально опасная для жизни побочная реакция, которая также может быть связана с повышенным уровнем брадикинина. При приеме иАПФ необходимо контролировать уровень калия . Следует с осторожностью применять калий и/или калийсберегающие диуретики вместе с иАПФ из-за риска гиперкалиемии. Также следует контролировать уровень креатинина в сыворотке крови, особенно у пациентов с основным заболеванием почек. Все иАПФ, кроме каптоприла и лизиноприла, превращаются в печени в активные метаболиты, поэтому эти препараты могут быть предпочтительнее у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Фозиноприл - единственный ингибитор АПФ, который не выводится преимущественно почками. Следовательно, не требуется коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью. Противопоказания (лизиноприл) VIDAL ангионевротический отек в анамнезе, в т.ч. и от применения ингибиторов АПФ; наследственный отек Квинке; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены повышенная чувствительность к лизиноприлу или другим ингибиторам АПФ, беременность. С осторожностью выраженные нарушения функции почек, двухсторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией, состояние после трансплантации почки, почечная недостаточность, азотемия, гиперкалиемия, стеноз устья аорты, гипертрофическая обструктивная |