Приложение Руководство для медперсонала по безопасному обращению. Руководство для медицинского персонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами
 Скачать 346.63 Kb.
|
|
Руководство для медицинского персонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами С.А. Тюляндин, И.В. Самойленко, Н.И. Измерова, Л.П. Кузьмина, Е.П. Королева, Г.И. Тихонова Москва | 2012 Содержание Вступление..........................................................................................3 Риск,.связанный.с.работой.с.цитостатиками........................................4 Онкогенность.и.мутагенность...............................................................5 Фертильность.и.влияние.на.плод........................................................10 Острые.реакции.на.цитотоксические.препараты.и.аллергия...............12 Рекомендации.по.организации.лечебного.процесса..........................13 Рабочее.место....................................................................................15 Защитная.одежда...............................................................................16 Правильная.техника.приготовления.противоопухолевых.. препаратов.к.введению......................................................................17 Стабильность.и.стерильность.............................................................20 Доставка............................................................................................21 Меры.при.попадании.цитостатиков.на.кожу. или.слизистые.оболочки....................................................................21 Закрытые.системы.............................................................................22 Физиологические.отделяемые.пациентов..........................................24 Уборка.рабочего.места.......................................................................25 Наблюдение.за.состоянием.здоровья. медицинского.персонала...................................................................26 Инструкции.для.персонала.и.обучающие. программы.........................................................................................27 Законы,.правила.и.нормативы.. в.зарубежных.странах........................................................................28 Классы.условий.труда.в.зависимости.от.содержания.в.воздухе. рабочей.зоны.вредных.веществ.(превышение.ПДК,.раз)....................47 Заключение........................................................................................48 Справочные.таблицы..........................................................................55 Список.литературы............................................................................56 Руководство для медицинского персонала – 3 – Вступление Цитотоксические противоопухолевые препараты представляют собой лекарственные средства, которые используются в основ- ном для лечения злокачественных новообразований. Первое ис- пользование химиопрепаратов для лечения опухолей относится к середине XX века. Однако история химиотерапии более про- должительна и тесно связана с историей химического оружия. На рубеже XIX и XX веков на вооружение армий стали посту- пать отравляющие газы (в частности, иприт), которые впервые были применены в ходе Первой мировой войны. После этого, уже в ходе Второй мировой войны, несколько сотен людей слу- чайно подверглись воздействию иприта. Было обнаружено, что пострадавшие имеют очень низкое содержание лейкоцитов, а в их костном мозге наблюдается сильное истощение. Тогда был сделан чрезвычайно важный вывод: данное вещество уничтожа- ет быстро делящиеся клетки, что может быть использовано для лечения опухолей. В конце 1940-х годов нескольким пациентам с поздними стадиями лимфомы (которая ранее лечилась исклю- чительно облучением и глюкокортикоидами) был внутривенно введен препарат, который был производным иприта. У пациен- тов было отмечено быстрое улучшение состояния, которое хотя и было временным, тем не менее заставило ученых искать но- вые пути лекарственной терапии опухолей. В результате этого были разработаны сотни препаратов, которые спасли жизни и вернули надежду многим пациентам, была создана многомил- лиардная индустрия фармацевтической промышленности, по- явилось отдельное направление медицины – медицинская он- кология. Тем не менее основные принципы и ограничения ци- тотоксической химиотерапии остаются прежними – это прежде всего токсические вещества, которые в своей массе необходимо вводить внутривенно, предварительно подготовив растворы для введения. История появления химиопрепаратов всегда должна быть свежа в памяти людей, которые с ними работают. Потенци- альная опасность, которая может исходить от этих препаратов Руководство для медицинского персонала – 4 – как для пациентов, так и для медицинских сотрудников, явля- ется естественным продолжением механизма действия химио- терапевтических препаратов. Клинические аспекты побочных эффектов химиотерапии у пациентов являются неотъемлемой частью любого справочника по химиотерапии и инструкции по применению препарата. Мы не будем подробно рассматривать их в данном руководстве, а сосредоточимся на том, как обезопа- сить медицинский персонал от вредного воздействия химиопре- паратов. ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Руководство не заменяет собой должностную инструкцию ра- ботника, инструкцию по безопасности труда и правила техники безопасности, принятые в учреждении, а также инструкцию по применению того или иного препарата. Риск, связанный с работой с цитостатиками Известно, что применение цитостатиков нередко вызывает осложнения у пациента, получающего лечение. Новые лекар- ственные препараты проходят специально организованную цепь доклинических и клинических исследований, в которых их вредные воздействия тщательным образом регистрируются. Тем не менее эти исследования и последующее наблюдение за пациентами, которые получают противоопухолевые препараты в обычной клинической практике, позволяют выявить неблаго- приятное воздействие препарата в его терапевтических дозах и при однократном либо достаточно краткосрочном курсе запла- нированного лечения. Данные о воздействии таких препаратов на медицинский персонал крайне скудны, а подобная проблема более-менее широко стала обсуждаться лишь в последнее деся- тилетие. (12,13) Появились сообщения о возможных генетических нарушениях, предрасполагающих к развитию опухолей (14,15), Руководство для медицинского персонала – 5 – а также к развитию заболеваний печени, потенциальной воз- можности самопроизвольных абортов, мертворождению, вро- жденной патологии и низкому весу новорожденного (16) или на- рушению менструального цикла и бесплодию. Онкогенность и мутагенность Из доклинических исследований и клинических наблюдений за пациентами хорошо известно, что многие лекарственные пре- параты, в том числе и противоопухолевые, могут приводить к возникновению других опухолевых заболеваний. Обычно эта проблема всерьез обсуждается при эффективном лечении опу- холей детского и подросткового возраста, реже при излечении взрослых пациентов и практически никогда – при возникнове- нии злокачественных опухолей среди медицинского персонала. Крупных, хорошо спланированных когортных исследований по определению риска возникновения онкологических заболева- ний среди персонала химиотерапевтических отделений опубли- ковано не было, поэтому мы можем только лишь предполагать наличие и степень вреда от длительного воздействия низких доз противоопухолевых препаратов. Международное агентство по изучению рака (МАИР, IACR) в зависимости от объема имеющихся доказательств относит ве- щества в ту или иную группу канцерогенности (1-4) , где для ве- ществ 1-й группы собрано достаточно доказательств, чтобы ут- вердительно говорить об их канцерогенности, а для 4-й – име- ются убедительные сведения об отсутствии таковой. Довольно большое количество противоопухолевых препаратов отнесены к 1-й или 2-й группе (см. таблицу 1). Среди неканцерогенных веществ (группа 4) химиопрепараты пока отсутствуют. Руководство для медицинского персонала – 6 – Таблица 1. Классификация некоторых противоопухолевых препара- тов по их онкогенности для человека ( http://www.iarc.fr/ )(IARC) (2) Группа.1 Канцерогенные.для. человека.вещества Группа.2А. Вероятно. канцерогенные Группа.2В. Возможно.. канцерогенные Группа.3 Неклассифици руемые Азатиоприн MOPP Бисхлороэтинил нитрозомочевина. (BCNU) Митомицин.С Бусульфан Семустин Хлорозотоцин Митоксантрон Хлорамбуцил Тамоксифен Цисплатин Стрептозотоцин Циклофосфамид Тиотепа Прокарбазина. гидрохлорид Актиномицин.D Диэтилстилбестрол Треосульфан Тенипозид Преднимустин Лечение.эстрогенами. и.эстроген прогестероновыми. препаратами Адриамицин Блеомицин Преднизолон Этопозид Андрогены. (анаболические. стероиды) Дакарбазин Винкристин Этопозид.. в.комбинации.. с.цисплатином.. и.блеомицином Азацитидин Дауномицин Винбластин Мелфалан О мутагенной активности по отношению к различным бактери- альным штаммам проб мочи медицинских сестер, работавших с цитотоксическими препаратами, и мочи пациентов, которым проводили лечение цитостатиками, сообщалось еще в 1979 г. (17) Эти наблюдения вскоре были подтверждены. (18) В настоящее время проблему токсического воздействия противоопухоле- вых препаратов на организм медицинского персонала изучать проще, поскольку стали доступны новые, более точные и адек- ватные, методы оценки такого воздействия. Генотоксическую Руководство для медицинского персонала – 7 – активность можно оценивать, анализируя хромосомные абер- рации, выполняя микронуклеолизный (MN) анализ и анализ генных мутаций. (19) Современные аналитические методы позво- ляют определить даже минимальное количество химиотерапев- тических препаратов, в диапазоне микрограмм – нанограмов, в крови и моче, а также в окружающей среде. (20) Появились мини- мальные национальные стандарты по работе с цитотоксичными противоопухолевыми препаратами. Таким образом, медицин- ский персонал стал находиться приблизительно в одинаковых условиях в различных клиниках, что позволяет до некоторой степени обобщать результаты. В частности, использование си- стем ламинарной подачи значительно усилило безопасность при использовании цитотоксических препаратов и уменьшило риск заражения. Имеющиеся эпидемиологические исследования и клинические наблюдения за лицами, работающими с химиопрепаратами, пока не подтверждают более высокого риска развития злокаче- ственных ново образований среди персонала, работающего с ци- тостатиками. В Дании 21 781 врач был обследован на наличие лейкоза или неходжскинской лимфомы (НХЛ). Было иденти- фицировано 45 случаев заболеваний. Относительный риск раз- вития НХЛ был несколько ниже в группе, контактировавшей с цитотоксическими препаратами, а риск развития лейкоза был слегка повышен. В целом не отмечалось достоверных различий между двумя группами. Аналитическими методами удалось установить, что в крови медицинских сестер, находившихся в контакте с пациентами, получавшими лечение цисплатином, имеются следы платины. Уровень был выше у тех сестер, которые были задействованы в подготовке препарата. (21) В анализах мочи фармацевтов, кото- рые готовят для введения противоопухолевые препараты, были обнаружены циклофосфамид, метотрексат и фторурацил. Ци- клофосфамид был обнаружен у 6 из 9 обследованных. Самое большое выделяемое количество после 5 дней составило 2,6 мкг. Руководство для медицинского персонала – 8 – Подобные же результаты сообщались и в более ранних публика- циях: 2,9 мкг циклофосфамида было обнаружено в течение дня. Достаточно интересно, что количество циклофосфамида не кор- релировало с количеством хромосомных отклонений (которые также исследовались). Это наблюдение ставит вопрос о харак- тере связи между дозой и токсичностью препаратов, когда дозы препарата чрезвычайно малы. Дальнейшие исследования под- твердили и дополнили эти результаты. Так, при анализе мочи 20 медицинских сестер, имевших контакт с противоопухолевыми препаратами, включавшими циклофосфамид, в моче кроме его наличия были выявлены хромосомные отклонения, такие как хроматидные разрывы, интервалы и ацентрические фрагменты, по сравнению с контрольной группой. (22) Было проведено иссле- дование с участием 91 медицинской сестры на наличие разрывов цепей ДНК. (23) 10 медицинских сестер, работавших без соблю- дения правил безопасности (отсутствие вытяжного шкафа, пер- чаток, масок и т.д.), имели на 54% больше разрывов цепей ДНК по сравнению с контрольной группой. При соблюдении норм безопасности не определялось различий с контрольной группой. Очевидно, что установка защитного оборудования, например систем вытяжных шкафов с ламинарным потоком воздуха или более современных изоляторов, четкое следование правилам безопасности значительно снижают риск при работе с цитоток- сичными препаратами. Однако, несмотря на соблюдение указанных правил техники безопасности, вероятно, существует остаточный риск неблаго- приятного воздействия цитотоксических препаратов на орга- низм медицинского персонала. Подтверждением этому могут служить следующие факты: • Наличие следовых количеств цитотоксичных препаратов в местах приготовления растворов данных препаратов, а так- же в анализах мочи персонала, приготовлявшего данные препараты. (24) Руководство для медицинского персонала – 9 – • Следы цитотоксичных веществ, обнаруженных на внеш- ней поверхности контейнеров, считаются возможным источником заражения. (23) Из этого следует, что медпер- сонал должен носить перчатки даже при вскрытии упако- вок с флаконами с цитотоксичными препаратами. Име- ются публикации, в которых рекомендуется проводить предварительную обработку упаковок и флаконов. Учи- тывая, что в процессе производства неизбежно возника- ет контаминация поверхности флаконов цитостатиками, производственный процесс включает мытье, обработку паром и сушку уже закрытых флаконов, а некоторые ком- пании покрывают флаконы цитостатических препаратов полиэтиленовой пленкой, которая в десятки раз умень- шает контаминацию, до неопределяемых цифр. (24) • Шприцы, использованные для разведения противоопу- холевых препаратов, даже без нарушения техники без- опасности могут стать источником контаминации. Реко- мендуется регулярная замена шприцов. • Цитотоксические препараты могут испаряться при ком- натной температуре, и их пары и аэрозоли могут прони- кать в организм медицинских работников при дыхании. Из всех изученных препаратов наименьшую температуру испарения продемонстрировали растворы кармустина и мустаргена – +23 0 С. Циклофосфамид, ифосфамид и тио- тепа испарялись при температуре +37 0 С. Доксорубицин, цисплатин, этопозид и 5-флуороурацил не испарялись при комнатной температуре. Тем не менее концентрация паров химиопрепаратов в воздухе, по данным одной из немецких клиник, крайне мала. Руководство для медицинского персонала – 10 – Фертильность и влияние на плод В настоящее время нет убедительных данных о воздействии малых доз цитостатиков на способность медицинского персонала иметь детей или о каком-либо тератогенном воздействии на плод. Одним из немногих исследований в этой области было аналитическое эпи- демиологическое исследование «случай-контроль», выполненное в НИИ медицины труда РАМН. В Москве изучали связь профес- сии родителей и развития врожденных пороков у их детей. Группу «случай» составили семьи, в которых перинатально погибли дети с врожденными пороками развития (мертворожденные и умершие на первой неделе жизни), группу «контроль» – семьи, в которых родились здоровые дети. Источниками информации явились свиде- тельства о перинатальной гибели детей, истории родов в роддомах и данные опроса родителей больных и здоровых детей по специально разработанной анкете. Всего в группу «случай» вошло 550 семей и в группу «контроль» – 1778 семей. Относительный риск оценива- ли как показатель отношения шансов (ОШ) и статистическую зна- чимость выявленной связи «воздействие – эффект» – с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ). И матери, и отцы, кото- рые имели контакт с цитостатиками в рамках профессиональной деятельности, в основной группе встречались чаще, чем в контроле. Показатель ОШ составил соответственно 3,3 и 3,2 (см. таблицу 2). Однако у отцов показатель был статистически незначим. В данном исследовании не представлялось возможным уточнить, существует ли связь между длительностью воздействия, наличием/отсутствием такого контакта на различных сроках беременности. (62) Таблица 2. Относительный риск (отношение шансов) разви- тия ВПР у детей вследствие воздействия на родителей вред- ных химических веществ (63) Производства с ведущим химическим фактором Мать Отец ОШ 95% ДИ ОШ 95% ДИ Производство.и.использование. пестицидов 8,1 1,836,4 Руководство для медицинского персонала – 11 – Производства с ведущим химическим фактором Мать Отец ОШ 95% ДИ ОШ 95% ДИ Производство.цветных.металлов 5,4 2,114,6 2,6 1,16,5 Красильное.производство 6,5 1,824,0 Деревообрабатывающее. производство 6,4 0,949,1 3,2 0,618,8 Использование.органических. растворителей 3,5 1,86,9 Использование анестетиков и цитостатиков 3,3 1,3-8,5 3,2 0,6-18,8 В.целом.по.всем.производствам 2,4 1,83,3 1,5 1,12,1 • Аналогичное исследование несколько меньшего масштаба было проведено в США. 663 женщины заполняли специаль- ный опросный лист. Все опрошенные были отнесены либо к группе медсестер онкологических отделений, либо медсестер неонкологических отделений, либо к сотрудникам универ- ситета (контрольная группа). Оказалось, что дефекты разви- тия плода чаще (10 случаев) возникали у медсестер онколо- гических отделений, чем у других медсестер (7 случаев) или в контрольной группе (1 случай). (5) • В другой работе по данным опроса 4393 медсестер (работав- ших как с противоопухолевыми препаратами, так и с другими лекарствами) было показано, что у медсестер, контактирую- щих с токсичными препаратами, проходило больше времени до наступления беременности, по сравнению с другими мед- сестрами (ОР = 0,8, 95% ДИ 0,6-0,9). Кроме того, в этой группе были отмечены более высокая частота преждевременных ро- дов (ОШ = 1,08, 95% ДИ 1,00-1,17) и более низкий вес плода (ОШ = 1,11, 95% ДИ 1,01-1,21). Такие показатели, как ча- стота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и врожденных аномалий, по результатам данного исследова- ния не отличались между группами. (1) Без сомнения, представленные данные должны быть уточнены и дополнены, однако имеющихся данных достаточно, чтобы осоз- нать необходимость исключения контакта медицинского персо- нала с цитотоксическими лекарственными препаратами. |