Приложение Руководство для медперсонала по безопасному обращению. Руководство для медицинского персонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами
 Скачать 346.63 Kb.
|
|
Руководство для медицинского персонала – 23 – конами/ампулами, (2) устройства для защиты персонала при при- готовлении растворов и (3) устройства для защиты персонала во время введения опасных веществ пациенту. Существует большое количество таких систем. Широкую известность получили устрой- ства Phaseal, Tevadaptor, Pchimx и набор Clave + Spiros, которые рассматриваются в качестве устройств для защиты персонала при приготовлении препарата. ЗС также защищают персонал благода- ря практически безыгольной технике разведения препаратов. Для оценки степени загрязнения рабочего пространства при ис- следовании закрытых систем обычно используют такие вещест- ва, как радиоактивный 99m Tc, флуоресцентные маркеры (хинин и флуоресцеин). (3) Методом флуоресценции можно также обна- ружить попадание вещества на кожу, оценить степень распро- странения через вторичные источники, определить загрязнение кожи и одежды персонала. Результаты таких тестов показали, что указанные ЗС обладают преимуществом перед обычными системами для разведения в отношении попадания токсических веществ в окружающую среду. (8) Хотя технологии этих устройств различаются, уровень защиты от загрязнения цитотоксических препаратов приблизительно одинаков. В аналогичном исследовании было показано, что при использовании ЗС (Тевадаптор ® ) все рабочие поверхности оста- лись чистыми, утечки флуоресцентного вещества на перегородке или других поверхностях за пределами системы не наблюдалось. При использовании системы мини-спайк и порт мини-спайка, и канюля шприца были сильно загрязнены после отсоединения. Было показано, что ЗС предотвращают утечку карбоплатина, это- позида, циклофосфамида и доксорубицина в окружающую среду. Определенная трудность может заключаться в наличии боль- шего количества действий при использовании ЗС. Тем не менее Tevadaptor и Phaseal были признаны фармацевтами как наибо- лее эргономичные закрытые системы. (8) Руководство для медицинского персонала – 24 – Это означает, что для хорошо подготовленных сотрудников про- стота процедуры менее важна, чем дополнительные возможно- сти, связанные с низким риском микробного загрязнения пре- паратов или попаданием цитостатиков на рабочие поверхности или кожу. Микробиологическая стабильность на протяжении не менее чем 10 дней была подтверждена для всех закрытых систем. Даже если мешки, снабженные закрытой системой (без упаковки), остава- лись в некондиционируемых условиях на протяжении 10 дней, микробиологического заражения растворов отмечено не было. (8) Введение в широкое использование закрытых систем приводит к снижению степени загрязнения рабочих поверхностей опа- сными лекарственными препаратами, что было продемонстри- ровано в одной из работ, проведенной в США. (9) Физиологические отделяемые пациентов Многие цитотоксические агенты обладают канцерогенными, те- ратогенными и мутагенными свойствами. Физиологические вы- деления онкологических пациентов, получающих данные пре- параты, могут расцениваться как опасный материал, и с ними необходимо обращаться с большой осторожностью непосредст- венно на месте, для того чтобы избежать их вредного влияния. (31, 54) Поскольку период разложения мочи и фекалий пациентов, получающих цитотоксические препараты, отличается от стан- дартов безопасности исходного препарата, его можно рассма- тривать как срок в 7 дней. (31) Цитотоксические препараты также определяются в рвотных массах и отделяемом потовых желез пациентов, получающих противоопухолевое лечение. Загрязнения цитостатками также определяются в постельном белье пациентов, получающих противоопухолевую химиотера- пию. Тем не менее после стирки не было выявлено следов каких- Руководство для медицинского персонала – 25 – либо из восьми проверяемых противоопухолевых препаратов (циклофосфамида, ифосфамида, метотрексата, 5-флюороураци- ла, этопозида, цитарабина, гемцитабина и хлорамбуцила). Также поверхностное загрязнение препаратами, связанное с по- паданием мочи пациентов, было выявлено на полу санитарной комнаты. Выделяемые препараты и их метаболиты также могут попадать в окружающую среду через сточные воды. В одном из исследований изучали концентрацию циклофосфамида в сточных водах госпи- таля. Были выявлены низкие концентрации этого препарата как до, так и после прохода через очистные сооружения (20 нг/л – 4,5 мкг/л в сравнении с 7 нг/л – 143 нг/л). Тем не менее, не существу- ет риска генотоксического эффекта при столь низких концентра- циях (они определяются только при значительно более высокой концентрации циклофосфамида – в 1 г/л). Уборка рабочего места Оснащенность и уход за рабочими местами в чистой комнате должны проверяться регулярно и подтверждаться документа- цией. Необходимо разработать и применять СОП, в котором описывается уборка и дезинфекция зон работы с цитотокси- ческими препаратами (шлюз-раздевалка с двойными дверя- ми, прихожая, комната подготовки и т.д.). Гигиенический план определяет, что, когда и в какой концентрации должно быть применено и дезинфицировано. СОП определяет регулярность уборки всех элементов комнаты, включая полы, рабочую по- верхность, мебель и аксессуары, а также системы ламинарного тока воздуха. Описываются в том числе и гигиенические меры предосторожности для персонала (например, мытье и дезинфек- ция рук, защитная одежда и перчатки). Наконец, должны быть описаны меры, принимаемые во время непосредственного при- готовления лекарств (например, дезинфекция крышек от фла- Руководство для медицинского персонала – 26 – конов). Проведение всех вышеперечисленных мер должно быть документировано. Наблюдение за состоянием здоровья медицинского персонала Различные медицинские исследования в сфере профессиональ- ных заболеваний проводились более нескольких десятилетий для оценки риска и влияния цитотоксических агентов. Как го- ворилось ранее, мутагенные субстанции были выявлены в моче младшего медицинского персонала в конце 1970-х годов. (50) В то время для определения использовался тест Эймса. Впоследст- вии были разработаны более специфические методы, например определение уровня SCE и метод MN. Уровень SCE, как выя- снилось, коррелирует с количеством разрывов одной из цепей ДНК. Тем не менее даже курение или рентгеновские исследова- ния влияют на оба метода. Ни один из методов не принят как стандартная процедура, т.к. оба метода сложны в применении и не обладают специфичностью. До сих пор не существует просто- го и специфического метода для скрининга профессиональных или индустриальных заболеваний, оценивающего риск воздей- ствия препаратов. В России действует Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицин- ских регламентах допуска к профессии», который регламенти- рует периодичность осмотров лиц, контактирующих с противо- опухолевыми препаратами, не реже 1 раза в 6 месяцев в меди- цинском учреждении и не реже 1 раза в 2 года в центре профпа- тологии. Осмотр проводит доверенный врач. Руководство для медицинского персонала – 27 – Инструкции для персонала и обучающие программы Перед началом работы сотрудник проходит вводный инструк- таж. Факт прохождения инструктажа документируется. Ин- структаж должен включать в себя также краткий обзор по ток- сикологии и фармакологии противоопухолевых препаратов. Персонал, работающий с этими веществами, должен знать их международные и торговые названия, процесс их приготовления к введению. Также программа инструктажа должна включать в себя практическое обучение базовым навыкам с использовани- ем окрашенного физиологического раствора вместо цитотокси- ческих препаратов. Меры, позволяющие оценить качество процесса подготовки, уже были описаны ранее. Необходимо проверять асептику подготовки. Главным источни- ком заражения являются руки медицинских работников. Следу- ет осуществлять регулярные проверки на контакт с препаратами. Регулярные проверки – это, похоже, единственный способ нау- читься избегать попадания препаратов на незащищенную кожу. Окончательным этапом проверки качества является тестирова- ние готовых препаратов. С этой целью используют ненужный препарат или малые части готовых лекарств. Другой подход мо- жет включать в себя имитацию процесса приготовления с при- менением нетоксичных препаратов. Руководство для медицинского персонала – 28 – Законы, правила и нормативы в зарубежных странах Юридические требования различаются в разных странах. В ка- честве примера приведем правила и нормативы, выработанные правительственными учреждениями, вместе со стандартами и рекомендациями профессиональных ассоциаций Германии, Ве- ликобритании и США. Германия В Германии при приготовлении цитотоксических противоопу- холевых препаратов необходимо соблюдать значительное коли- чество юридических требований. В июле 1995 г. Департамент со- циальных дел Германской федеративной земли Нижняя Саксо- ния опубликовал Практические Рекомендации Фармацевтиче- ского Изготовления Готовых Противоопухолевых Лекарствен- ных Растворов. Другие германские земли, включая Тюрингию и Баден-Вюртенберг, последовали примеру, и все федеральные земли в настоящее время разработали единые национальные практические рекомендации – Bundesrichlinie. Основные тези- сы данных рекомендаций сводятся к следующему: • Требуются создание и публикация Стандартных Опера- тивных Процедур (СОП). • Количество персонала, работающего с данными препа- ратами, должно быть минимальным. Более того, Соци- альное Страховое Агентство Против Профессиональных Заболеваний должно быть уведомлено об использовании опасных препаратов. Перед началом работы персонал должен получить ориентировки и инструкции о потен- циальной опасности. Перед устройством на работу со- трудникам необходимо пройти медицинскую комиссию и периодические медицинские осмотры, а также должны Руководство для медицинского персонала – 29 – храниться данные о медицинских осмотрах. Необходи- мо получение согласия со специфическими требования- ми от подростков и беременных женщин. Помещение, в котором происходит приготовление препаратов, должно быть отделено от других производственных помещений с помощью воздушного шлюза с двумя дверями, пред- назначенного для отдельного хранения уличной и лабо- раторной одежды. Доступ должен быть возможен только для авторизованного персонала. • Помещение должно соответствовать правилам, опреде- ляющим его минимальный размер, а стены, пол и пото- лок должны предоставлять легкую возможность убор- ки. В помещении должна быть адекватная вентиляция. Поступающий воздух должен очищаться подходящими фильтрами. Окна и двери должны оставаться постоян- но закрытыми. Количество мебели и аксессуаров долж- но быть сокращено до минимума. Требуются безопасные рабочие места типа Н, и они должны по меньшей мере проходить тестирование с помощью Теста DIN 12980. Ра- нее использовавшиеся безопасные рабочие места по DIN 12950 должны быть проверены на соответствие новым нормам безопасности. При несоответствии стандартам безопасности по DIN 12980 или DIN 12950, Часть 10, они должны быть списаны. • Работодатель должен предоставить адекватную защит- ную одежду, включая соответствующие перчатки, защит- ные костюмы, защитную подкладку, соответствующие материалы и инструменты для удаления брызг цитоток- сических веществ и т.д. • Перед началом приготовления растворов цитотоксиче- ских препаратов рецепт, выписанный врачом, должен быть проверен на достоверность. Руководство для медицинского персонала – 30 – • Должны храниться полные записи обо всех процедурах, включая природу, качество и номер серии всех использу- емых лекарственных веществ, а также дату приготовле- ния и имя работника, приготовлявшего препарат. • Должны быть использованы прочные первичные контей- неры и защищенные от утечек транспортные контейнеры. Зараженные отходы должны собираться в плотно завя- занные одноразовые мешки с соответствующим ярлыком. Также необходимо получить согласие местной службы по удалению отходов в соответствии с регуляциями по отхо- дам. Более того, количество зараженных фильтров долж- но быть сведено к минимуму и обеспечено правильное их удаление. Процедуры уборки должны быть описаны в со- ответствующей СОП. Целью данных практических рекомендаций является обеспече- ние максимального качества продукта и оптимальной безопа- сности персонала и окружающей среды. Практические рекомен- дации составлены так, чтобы подчеркнуть активность регулиру- ющих органов, направленную на согласие с лекарственными и индустриальными стан дартами. Последние рекомендации основаны на фармакопее, USP <797>, (186) EU GMP, (104) и Bundesrichlinie, M620, TRGS и Указ по Практической Фармацевтике. Великобритания Юридические требования в Великобритании в настоящее время представлены Рекомендациями по Качеству Службы Асепти- ческого Приготовления Лекарственных Препаратов, разрабо- танными Комитетом Контроля Качества Национальной Служ- бы Здоровья. Подробно описаны требования к процедурам Руководство для медицинского персонала – 31 – асептического изготовления препаратов. Назначения должны быть ясными, недвусмысленными и аккуратными. Фармацевты должны быть уверены, что не произойдет никакой ошибки по любой причине, включая ошибку в расчетах, неправильный рас- творитель, неправильный путь или частоту введения и т.д. Ве- рификация каждого назначения должна быть документирована. В пояснительной записке по максимальному периоду жизни для стерильных продуктов после первого вскрытия флакона Коми- тет по Правильному Использованию Медицинских Продуктов рекомендует: «С микробиологической точки зрения продукт должен быть ис- пользован немедленно. Если этого не произошло, время и усло- вия хранения для дальнейшего использования являются ответ- ственностью пользователя и обычно не должны превышать 24 часа при температуре 2-8 0 С, если только повторное использо- вание, растворение, открытие не имели место в контролируемых и соответствующих условиях». Британский Национальный Формуляр регламентирует сроки и условия использования препаратов, не использованных сразу по- сле вскрытия флаконов. При необходимости повторного исполь- зования следует использовать продукт с минимальным сроком годности, который не должен превышать 7 дней. При выборе срока годности нужно учитывать как химические свойства, так и возмож- ную контаминацию микробами. Все асептические средства должны приготавливаться в кон- тролируемом рабочем помещении, качество которого подтвер- ждается степенью А согласно Европейским руководствам, для чего обычно требуются шкафы с ламинарным током воздуха или фармацевтические изоляторы. Необходимо иметь индикатор тревоги при поломке аппаратуры. Все помещения и оборудова- ние должны регулярно и достаточно часто проходить уборку. Руководство для медицинского персонала – 32 – Шкафы с ламинарным током воздуха должны располагаться в чистой комнате, предназначенной для асептического производ- ства. Состояние среды в помещении должно подтверждаться руководством EU степенью В. Конструкция чистой комнаты должна соответствовать требованиям EU GMP. (44) Вход в чи- стую комнату должен проходить через раздевалку, выполнен- ную в виде шлюза. Если используются изоляторы, они должны располагаться ми- нимум в условиях степени D. Контролируемое рабочее про- странство изолятора должно иметь отрицательное давление. СОП разрабатываются для: • Контроля над системой документации • Получения назначений, включая их верификацию • Уборки, дезинфекции и процессов очистки • Входа и выхода из чистых помещений • Наблюдения за состоянием окружающей среды • Изготовления продукта, проверки и отправки его в отде- ления • Оценки процесса • Обучения персонала. Операции, уборка, ремонт и журналы со сведениями об ошибках должны вестись для всех производственных помещений. Любые службы, занятые производством асептических продук- тов, должен возглавлять ответственный фармацевт, имеющий современный практический и теоретический опыт в асепти- ческом производстве. До начала изготовления асептических продуктов весь персонал должен быть обучен до необходимого уровня. Руководство для медицинского персонала – 33 – Необходимо строго придерживаться «бесконтактной» тех- ники разведения препаратов во избежание любого контакта с любой поверхностью, которая, в свою очередь, может кон- тактировать со стерильной асептической жидкостью. Следует использовать закрытые системы там, где возможно. При ис- пользовании флаконов следует избегать появления аэрозолей, используя уравнивание давления в шприцах или в вентиляци- онных устройствах. Весь персонал, входящий в чистое помещение, должен носить стерилизованную одежду. Устройства, очищающие воздух, должны быть промыты и дез- инфицированы до и после каждого рабочего дня с помощью соответствующих стерилизующих веществ. Используемые ма- териалы должны быть стерильными и иметь соответствующую лицензию. Препараты следует хранить в холодильнике, обычно при темпе- ратуре 2-8 о С, если производителем не заявлены другие условия. Необходимо заботиться о здоровье и безопасности и учитывать потенциальный риск, связанный с токсическими препаратами, при их хранении, разведении и транспортировке. Необходи- мо выполнять все существующие правила, например, контроль веществ, представляющих опасность для здоровья, и транспор- тные правила. (15,16,17) Существует пять приложений, в которых имеются рекоменда- ции по: • Составлению лабораторных протоколов для лаборан- тов, осуществляющих микробиологический монито- ринг среды • Оценке процедур асептического приготовления |