Приложение Руководство для медперсонала по безопасному обращению. Руководство для медицинского персонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами
 Скачать 346.63 Kb.
|
|
Руководство для медицинского персонала – 12 – Острые реакции на цитотоксические препараты и аллергия Существуют многочисленные наблюдения, свидетельствую- щие о раздражающем действии противоопухолевых препаратов, а также о случаях возникновения аллергии на них у медицин- ского персонала. Так, по данным одного из исследований, про- веденного в 8 лечебных учреждения Белграда, были опрошены 263 медсестры, среди которых 186 контактировали с противоо- пухолевыми препаратами, а 77 – нет. Среди медсестер, работав- ших с противоопухолевыми препаратами, статистически зна- чимо встречались такие симптомы, как выпадение волос (ОР = 7,14), сыпь на коже (ОР = 4,70) и головокружение (ОР = 4,33). Симптомы утихали после выходных. По данным этого же иссле- дования, только 38% сестер использовали для разведения пре- паратов химиотерапии шкаф с ламинарным потоком воздуха и только 82% пользовались перчатками. (4) Описаны также случаи развития аллергической реакции на от- дельные препараты. Так, в Дании был описан случай аллергиче- ского риносинусита, возникшего у медсестры вскоре после пе- рехода в отделение онкологии. Единственным положительным тестом на высвобождение гистамина оказался тест с этопозидом, все остальные препараты и бытовые аллергены давали отрица- тельный тест. (6) Также были описаны случаи астмы, спровоцированной контак- том с митоксантроном. (10) По данным НИИ медицины труда РАМН, среди сотрудников химиотерапевтических отделений в 1,5-2 раза чаще по сравне- нию с радиологами отмечались заболевания печени и желчевы- водящих путей, стенокардия, заболевания системы крови, ал- лергические заболевания. Частота случаев заболевания органов пищеварения среди врачей-химиотерапевтов составила 54,3 на Руководство для медицинского персонала – 13 – 100 обследованных, частота сердечно-сосудистых заболеваний – 37,1, аллергических заболеваний – 37,1 на 100 обследованных. В этой же работе сообщается, что у сотрудников гематологи- ческих отделений, имеющих контакт с цитостатиками, наблю- дались выраженные изменения гематологических показателей (анемия, тромбоцитопения, нейтропения, ретикулоцитопения, мегалобластоз или гипохромная анемия), обнаружено угнетение показателей T- и B-клеточного иммунитета, а также распростра- ненные токсико-аллергические везикулезные, мелкопапулезные высыпания с нередким отеком Квинке, обильные геморрагиче- ские пятна на конечностях, одновременное развитие аллергии немедленного и замедленного типа (экзема, крапивница). (62) Эти примеры свидетельствуют в пользу необходимости изоля- ции медицинского персонала от воздействия цитотоксических противоопухолевых препаратов всеми доступными способами. Имеющиеся в настоящее время способы такой изоляции мы об- судим в следующих разделах. Рекомендации по организации лечебного процесса Планирование процесса разведения цитотоксических препа- ратов всегда должно начинаться с ревизии предполагаемого плана лечения и проверки данных (например, площади по- верхности тела, дней введения и дозы). План лечения также должен включать противорвотные препараты и любое дру- гое сопутствующее лечение, которое пациент будет получать до или после химиотерапии. Заказанные препараты должны быть зарегистрированы с указанием фамилии пациента, пала- ты, протокола лечения, пути введения препарата (например, болюсная инъекция или капельное введение), длительности введения и его дозы. Должна быть создана маркировка с указа- Руководство для медицинского персонала – 14 – нием данных пациента, дозы цитотоксического препарата, дли- тельности его введения и даты его приготовления. Удобнее всего эти сведения хранить в компьютере и распечатывать на соответ- ствующих ярлыках. Приблизительная схема составления плана лечения для химиотерапевтических стационаров Вес.пациента,.кг: Рост.пациента,.м: S.поверхности.тела.пациента,.м 2 (по.Mosteller .(7) Название препарата Разовая доза, (мг/м 2 или мг/кг) Разовая доза, (мг) Дни введения Суммарная доза на цикл, мг Суммарная доза за предыдущие циклы, мг Противорвотные.препараты: .антагонисты.5НТ3рецепторов: .глюкокортикоиды: .антагонисты.NK1рецепторов: Водная.нагрузка.(мл/сут): Ссылка.на.публикацию.. (статья,.справочник.и.т.д.): BSA(m 2 )= = weight (kg) height (cm) weight (kg) 0.5 height (cm) 0.5 3600 60 Руководство для медицинского персонала – 15 – Рабочее место Безопасность приготовления противоопухолевых препаратов к введению требует соответствующего для этих целей помеще- ния. Рекомендуемый минимальный размер рабочего места со- ставляет 18 м 2 . При проектировании нового кабинета для при- готовления цитотоксических препаратов к введению следует иметь в виду, что должны быть обеспечены условия асептики. Согласно Стандарту оснащения федеральных организаций, ока- зывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а также соответствующих организаций, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, отделения химиотерапии (он- кологические отделения) должны быть оснащены ламинарной камерой для стерильного разведения лекарственных препара- тов. Данная камера должна быть подключена к специальному каналу вентиляции, обеспечивающему приток стерильного воз- духа и не допускающему выход загрязненного цитостатиками воздуха в окружающую среду без его фильтрации. Регулярное обслуживание фильтров – обязательное условие правильного функционирования системы очистки воздуха. Поверхности по- толков, полов, крепежей, полок, столов и шкафов в буферной зоне должны быть гладкими, непроницаемыми и не иметь тре- щин и царапин, что обеспечивает чистоту. Требования к процедурному кабинету и его оснащению перечи- слены в соответствующих санитарных правилах и нормативах. По опыту зарубежных коллег мы можем лишь добавить, что с целью поддержания асептики и предотвращения распростране- ния паров и аэрозолей цитотоксических препаратов за пределы рабочей зоны следует организовать шлюзовую систему входа в данное помещение, при этом внутренние и наружные двери не должны открываться одновременно. Шлюзовое пространство предназначено для раздельного хранения уличной и рабочей одежды (верхняя одежда, обувь и т.д.). Руководство для медицинского персонала – 16 – Рабочее место, ящики и/или столешница должны быть предназ- начены для хранения всех инструментов и материалов, необхо- димых для приготовления препаратов, для того чтобы персонал как можно реже покидал свое рабочее место. Непосредственное рабочее место должно быть покрыто абсор- бирующей фильтрующей бумагой. Должен быть обеспечен вы- бор канюль, стерильных тампонов, маркеров и защищенных от утечки и проколов контейнеров для срочной отправки. Защитная одежда Во избежание прямого контакта кожи с цитотоксическими веще- ствами необходимо иметь соответствующую защитную одежду. Защитная одежда (моющийся халат, маска, шапочка, стерильные перчатки и дезинфицируемая обувь) должны быть чистыми, про- дезинфицированными и иметь низкую биологическую нагрузку. Другими словами, одежда, применяемая в производстве цито- токсических препаратов, должна соответствовать всем правилам производства в других стерильных зонах. Бюллетень Техниче- ской Поддержки Безопасного Обращения с Цитотоксическими и Опасными Препаратами ASHP рекомендует применение одно- разовых непроницаемых халатов с длинными рукавами и лента- ми для их закрепления. Многоразовые, проницаемые, моющиеся халаты, таким образом, не обеспечивают должной защиты. В до- полнение к этому халаты должны быть недоступны абразии. Ко- нечно, соблюдение правильной техники предполагает отсутствие брызг, поэтому загрязнение халатов должно быть редким явлени- ем. Использование правильной техники приготовления препара- тов – это самый важный элемент защиты от несчастных случаев. Обычно в производстве применяются т.н. «цитотоксические перчатки», т.е. стерильные плотные перчатки. При работе с ци- тотоксическими препаратами перчатки должны заходить на ленты рукавов. Перчатки следует регулярно менять. Руководство для медицинского персонала – 17 – В литературе имеется несколько публикаций о проницаемости перчаток. (35) Результаты варьируют в зависимости от материала перчаток (латекс, ПВХ, каучук, полиуретан, неопрен), цитоток- сического препарата и используемого аналитического метода. Хирургические маски не служат как средство респираторной за- щиты и не предотвращают вдыхание аэрозолей. Их единствен- ная цель – это защита от брызг препарата. Правильная техника приготовления противоопухолевых препаратов к введению Разведение и приготовление противоопухолевых препаратов к введению требует определенного навыка, который достигается при правильном обучении. Необходимо всеми силами избегать прямого контакта с данными веществами и аэрозолями, а также ошибок в дозировке препарата и микробного заражения раствора. Правильная технология приготовления начинается с компьютер- ного обзора лечебного плана. После проверки назначенных доз и времени их введения должны быть напечатаны ярлыки с именем пациента и дозы препарата в мг и мл для каждого дня лечения. За- тем приготавливается каждый из требуемых препаратов. Если в конкретный день необходимо приготовить один и тот же противо- опухолевый препарат нескольким пациентам, нужно иметь запас флаконов, требуемых для его приготовления. Окончив процесс подготовки, нужно проверить, соответствуют ли назначению коли- чество или объем требуемого препарата. Некоторые цитотоксиче- ские препараты производятся различными компаниями, следова- тельно, нужно помнить о возможных вариациях концентраций. При подготовке к приготовлению препарата необходимо изучить инструкцию по применению препарата, в которой указаны кон- центрация, требуемый растворитель (например, физиологиче- ский раствор или глюкоза) и данные по стабильности препарата. Руководство для медицинского персонала – 18 – Требуемая доза цитотоксического препарата может измеряться либо по объему раствора, либо по его весу. Допускается любая методика, но следует помнить, что взвешивание является более надежным, но и более сложным методом контроля. При изме- рении объема всегда следует использовать близкий по объему шприц для забора нужного объема растворимых цитотоксиче- ских препаратов, т.к. точность всегда ниже при заборе меньшего объема в больший по размеру шприц. Наибольшая точность до- стигается при использовании шприца нужного объема. Некоторые цитотоксические препараты поступают в виде рас- творов, в то время как другие требуют добавления растворителя с помощью шприца во флакон. Всеми силами необходимо избе- гать образования аэрозолей. Частицы могут высвобождаться только при вскрытии флакона или прокалывании его иглой. Прокалывание иглой флаконов с цитотоксическими вещества- ми (имеющими внутри частичный вакуум) вызывает сначала проникновение воздуха под высоким давлением, а затем круго- ворот порошка препарата. Этот эффект схож с взрывающимся телевизионным кинескопом. Следовательно, необходимо из- бегать прямого открытия флаконов. Для этого необходимо ис- пользовать закрытые системы для разведения опасного лекарст- венного препарата. Кроме того, существуют различные инфузи- онные пакеты, при использовании которых канюля может быть закрыта от внешней среды с обоих концов. Как правило, для всех внутривенных инфузий растворы цито- токсических препаратов необходимо приготовить из концентра- тов или сухого вещества. Правильная техника разведения осо- бенно важна при использовании концентрированных раство- ров цитотоксических препаратов. Необходимо держать флакон Руководство для медицинского персонала – 19 – крышкой вниз и высасывать препарат либо без давления, либо создав небольшой вакуум. Для забора малых объемов нужно потянуть поршень шприца до отметки, соответствующей забираемому объему, ввести иглу во флакон с препаратом и держать его крышкой вниз. Таким образом, следует набрать приблизительно четверть необходи- мого объема в шприц, при этом можно подтягивать поршень, создавая небольшой вакуум. Затем во флакон вводят неболь- шое количество воздуха для возмещения количества удаленно- го раствора и возвращают поршень в исходное положение. Эти этапы повторяют необходимое количество раз. Такая техника аспирации концентрированного раствора с созданием частич- ного вакуума позволяет избежать избыточного давления на флакон с цитотоксическим препаратом, которое может вызвать утечку данного раствора. Для извлечения больших объемов из флаконов лучше подходят толстые иглы. Они позволяют воз- духу попадать в бутылку через фильтр при извлечении жид- кости, что восстанавливает объем. Данные иглы позволяют из- влекать большие объемы без аспирационной техники, а встро- енный фильтр дает уверенность, что воздух, поступающий во флакон, стерилен. Растворы, набранные любым видом техники в шприц, для перфузионной или болюсной инъекции должны быть закрыты, маркированы, после чего они готовы к исполь- зованию. Если набранный раствор противоопухолевого препарата следу- ет добавить к растворителю, необходимо проверить, чтобы об- щий объем инфузионной емкости был достаточен для их сме- шивания. Если емкость не соответствует количеству жидкости, необходимо удалить избыток объема растворителя. Трансфер- ную канюлю можно использовать для введения содержимого флакона с цитотоксическим препаратом. Для всех этапов про- цесса подготовки необходимо использовать соединение Люера для предотвращения разъединения системы. Руководство для медицинского персонала – 20 – Стабильность и стерильность Цитотоксические препараты, к сожалению, не всегда могут со- хранять стерильность. Базовые биохимические процессы (такие, как биосинтез белка) протекают различным образом у бактерий и у людей. Следовательно, если определенный препарат имеет токсический эффект на опухолевые клетки человека, совсем не обязательно, что он оказывает цитотоксический эффект на бак- терии. Более длительный срок хранения вскрытых флаконов может обеспечить присутствие в растворе консервантов. Дей- ствительно, в литературе приведен ряд примеров бактериаль- ного роста в средах с противоопухолевыми препаратами. Рас- творы цитотоксических препаратов изготавливаются в асепти- ческих условиях, тем не менее нельзя исключить их заражение микроорганизмами – например, упаковка препаратов снаружи нестерильна. Помимо стерильности может возникнуть также и проблема химической стабильности. Ряд препаратов имеет ог- раниченную стабильность растворов при разведении и может подвергаться гидролизу, фотолизу и т.д. Следовательно, готовые растворы должны быть приготовлены непосредственно перед использованием. Для соблюдения таких мер безопасности, как защита от света, необходимо использовать специальные инфу- зионные наборы или особые концентрации препаратов. Для снижения вредного воздействия токсических веществ, не- обходимо правильным образом их уничтожать. Совершенно ясно, что это легче сделать в крупных учреждениях, нежели в ма- леньких лабораториях. Более высокая пропускная способность в первом случае приводит к меньшему скоплению препаратов, которые должны быть уничтожены по истечении срока годно- сти. Бумага, пластиковые материалы, пластиковые флаконы и бутылки должны быть разделены для дальнейшей обработки. Остатки цитотоксических препаратов направляются на соответ- ствующие предприятия для последующего уничтожения. Руководство для медицинского персонала – 21 – Перед помещением их в пластиковые закрытые емкости, кото- рые закрываются перед транспортировкой, отходы должны по- мещаться в пластиковые мешки. Для уничтожения остаточных цитотоксических препаратов метод химической инактивации не подходит. Доставка Последним этапом процесса приготовления противоопухолевых препаратов является их доставка в палату. Для этого желательно использовать закрытые емкости либо полиэтиленовую пленку для защиты флаконов или пакетов от повреждений и заражения. Использование закрытых систем позволяет избежать контами- нации окружающей среды во время переноса подготовленной для инфузии системы из процедурного кабинета в палату. Меры при попадании цитостатиков на кожу или слизистые оболочки Несмотря на соблюдение техники безопасности при подготовке препаратов, может произойти попадание цитотоксических ле- карств на кожу или слизистые оболочки, например из-за разби- того или упавшего флакона. Порядок действий в такой ситуации должен быть известен каждому сотруднику, работающему с ци- тостатиками. При попадании препарата на защитную одежду (включая респи- ратор) и плотные перчатки используйте для их очистки бумаж- ные полотенца. Разбитое стекло следует собирать не руками, а специальными щипцами или подобными инструментами. Загрязненную поверхность следует несколько раз промыть мыльной водой и тщательно высушить. Для тех цитотоксиче- ских препаратов, которые плохо растворяются в воде, при убор- ке необходимо использовать спирт. При уборке рассыпанного порошка необходимо избегать его распыления. Руководство для медицинского персонала – 22 – При попадании цитостатиков на кожу необходимо немедленно промыть кожу большим количеством воды с мылом. Слизистые оболочки промываются только водой. В случае попадания пре- парата в глаза их необходимо срочно промыть, после чего обра- титься за консультацией к офтальмологу. Закрытые системы Несмотря на появление в зарубежных изданиях разнообразных рекомендаций по безопасной работе с токсичными препаратами, по-прежнему отмечаются случаи загрязнения больничных ап- тек, шкафов биологической безопасности или изоляторов, а так- же палат в онкологических отделениях, где персонал подверга- ется воздействию опасных веществ при работе с инфузионными системами, содержащими химиопрепараты, или при контакте с выделениями больных. Сохранение возможности загрязнения цитостатиками и потенциальный риск для медицинского пер- сонала на каждом этапе процесса оказания онкологической по- мощи говорят о необходимости новых технологий, способных уменьшить такой риск. За последнее десятилетие стал коммерчески доступен целый ряд изолирующих устройств безопасности – закрытых систем (ЗС), которые уменьшают степень загрязнения рабочих поверхностей и окружающей среды во время приготовления и введения опасных лекарственных препаратов. Некоторые из них были рекомендова- ны в ряде последних зарубежных руководств. Американское обще- ство медицинских работников и фармацевтов (ASHP) рекомен- дует использование закрытых систем. Согласно стандартам Меж- дународного общества практикующих онкофармацевтов (ISOPP) закрытой системой называют устройство, которое механически предотвращает попадание элементов окружающей среды в такую систему и позволяет избежать выхода препарата или его паров из такой системы в опасных концентрациях. (9) ISOPP предложило классификацию ЗС: (1) устройства для защиты при работе с фла- |