Савицкая Практическое руководство. Руководство по акушерству учебнометодическое пособие
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Пальпация живота — это основной прием акушерского исследова- ния. Начиная со второй половины беременности при пальпации живота 10 можно определить размер матки, ее форму, консистенцию, ВДМ, положение плода в матке, предлежание, головку плода, спинку и мелкие части (конеч- ности), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Для пальпации частей плода применяют приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда–Левицкого). Обследуемая пациентка лежит в положе- нии на спине. Приемов четыре, и они проводятся последовательно. Первым приемом наружного акушерского исследования определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки (головка, ягодицы). Для этого ладонные поверхности обеих рук рас- полагают на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода, по кото- рым судят о положении плода в матке, его позиции и виде плода. При этом руки, не отрывая, опускают со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяют, с какой стороны находится спинка плода, с какой — мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, бо- лезненность и расположение, определить позицию плода и вид (спинка сле- ва — первая позиция, кпереди-передний вид; спинка справа — вторая пози- ция, кзади-задний вид). Третий приемслужит для определения предлежащей части плода, ее отношения к плоскости входа в малый таз (определяется подвижность го- ловки). Для этого одной рукой (большой палец с одной стороны, четыре дру- гих с другой стороны) охватывают предлежащую часть и определяют, го- ловка это (симптом баллотирования головки плода) или тазовый конец. Четвертый приемявляется дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местона- хождение головки по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки — это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылоч- ном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном — по линии прямого ее размера, при лобном — по линии большого косого размера, при лицевом — по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют лю- бую часть головки, расположенную ниже большого сегмента. О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, 11 головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, ес- ли пальцы расходятся, то головка находится во входе малым сегментом. Ес- ли головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. Перкуссияимеет значение для диагностики беременности. Приглуше- ние перкуторных звуков дает беременная матка, а также опухоли брюшной полости. Сердечные тоны плода выслушиваются акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных уда- ров, частотой 120–160 уд./мин. Если наблюдается головное предлежание, то сердцебиение прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. М. С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода: – при затылочном предлежании — вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах — сбоку живота по перед- ней подмышечной линии; – при лицевом предлежании — ниже пупка с той стороны, где нахо- дится грудка (при первой позиции — справа, при второй — слева); – при поперечном положении — около пупка, ближе к головке; – при предлежании тазовым концом — выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. Изучение сердцебиения плода в динамике проводится с помощью мо- ниторинга КТГ и данных УЗИ. Внутреннее акушерское исследование. Влагалищное исследование акушер выполняет одной рукой, двумя пальцами, указательным и средним, введенными во влагалище, остальные пальцы согнуты. Необходимо опреде- лить предлежащую часть, состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки в родах, механизм вставления и продвижения предлежащей ча- сти и др. Гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных по- ловых органов (необходимо оценить степень оволосения, развитие наруж- ных половых органов, наличие варикозного расширения вен), далее осмат- ривается промежность (оценивается высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверие влагалища, исключается отек вульвы. Затем проводится обсле- дование с помощью зеркал. При исследовании влагалища оценивается его ширина просвета, длина, складчатость, цвет, растяжимость стенок влагали- ща, наличие рубцовых изменений, опухолей, перегородок, экзостозов и дру- гих патологических состояний. Далее оценивается состояние шейки матки: ее форма, величина, консистенция, цвет, степень зрелости, укорочение, раз- мягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева, сгла- женность, степень раскрытия в родах, состояние краев маточного зева (мяг- кие или плотные, толстые или тонкие, растяжимые или ригидные). После оценки шейки матки переходят к двуручному обследованию. Для этого 12 пальцы правой руки вводят во влагалище, а левой рукой надавливают (осто- рожно) со стороны брюшной стенки на матку; определяют величину матки, ее консистенцию, состояние стенок (гладкие, бугристые, наличие тонуса матки). Оценивается состояние плодного пузыря (целостность, степень напряжения, плоский ли он, количество передних вод). Обязательно опреде- ляют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, род- нички, на тазовом конце — крестец, копчик и седалищные ости. Пальпиру- ются все доступные костные поверхности таза: крестец, копчик, мыс, боко- вые стенки таза — для исключения или наличия экзостозов, опухолей, исхо- дящих из мягких тканей. В конце исследования по возможности измеряется диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Для этого пальцами, введен- ными во влагалище, необходимо достичь мыса и концом среднего пальца коснуться его, указательный палец свободной руки подводится под нижний край симфиза, и на руке отмечается то место, которое непосредственно со- прикасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводятся из влагалища пальцы, обмываются, и на руке измеряется отмеченное расстояние санти- метровой лентой или тазомером. Определение положения головки плода во время родов (при разги- бательных вставлениях). При первой степени разгибания головки (передне- головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность яв- ляется большим сегментом при передне-головном вставлении. При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении. При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая «вертикальному» раз- меру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лице- вом ее вставлении. Как только диагностировали разгибательные вставления головки, родоразрешение заканчивается путем операции кесарево сечение. Определение степени вставления головки плода во время родов. В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследова- нии лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: в данном случае при надавливании пальцем вверх головка отодвигается и затем возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс голов- ки определяется на 3–4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцо- 13 вая впадина свободна на 2/3 (при влагалищном исследовании). Задняя по- верхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах. Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4–6 см ни- же linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцо- вая впадина занята головкой (при влагалищном исследовании). Задняя по- верхность лобкового симфиза пальпации не доступна. Головка на тазовом дне: головка занимает всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для иссле- дования, ориентир — ости седалищных костей. Во время беременности наблюдается постепенное, частичное замеще- ние в шейке матки мышечной ткани соединительной, кроме того, происхо- дит образование молодых коллагеновых волокон, обладающих высокой гид- рофильностью. Частичное рассасывание коллагеновых волокон и изменение состава основного вещества начинаются с влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. С наличием этих структурно-биохимических сдвигов связано появление клинических признаков зрелости шейки матки в виде ее разрыхления, укорочения и по- степенно увеличивающейся проходимости шеечного канала. Все признаки положены в основу классификации, разработанной проф. Г. Г. Хечинаш- вили, в которой рассматриваются четыре разновидности состояния шейки матки (рис. 1). Рис. 1. Состояние шейки матки в зависимости от степени выраженности ее зрелости (Г. Г. Хечинашвили, 1969 г.) Состояние готовности к родам выявляется по изменениям, обнаружи- ваемым в половой системе женщины. Важное значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Роды — это сложный многозвеньевый процесс, в котором важную роль играют блокирующие и активирующие механизмы. Блокирующие ме- ханизмы предупреждают развитие активной родовой деятельности до наступления родового акта, активирующие — стимулируют и поддерживают сокращения миометрия. Сами роды — это результат усиления действия ак- I (незрелая) II (созревающая) III (не полностью созревшая) IV (зрелая) Степень зрелости шейки матки Уровень верхнего края симфиза Уровень нижнего края симфиза Уровень седалищных остей 14 тивирующих систем и ослабления блокирующих. При этом матка становится эстрогендоминантной с преобладанием активности -адрено-, m-холино-, серотонино- и гистаминорецепторов и снижением активности -адрено- рецепторов. Эстрогены, подавляя активность окситоциназы, способствуют сохранению эндогенного окситоцина. Повышение активности окситоциназы в крови сопровождается снижением уровня холинэстеразы и увеличением количества свободного ацетилхолина, оказывающего мощное действие на сокращения матки. Важную роль в развитии родового процесса играют простагландины, а также катехоламины (адреналин, норадреналин), гипофизарно-надпоче- чниковая система плода. Окситоцин плода обладает свойством, аналогичным окситоцину матери. Наиболее достоверным и легко выполнимым является способ пальпаторного определения зрелости шейки матки: при этом опреде- ляется ее консистенция (степень размягчения), длина влагалищной части, проходимость цервикального канала (если он проходим, то определяется его длина и сопоставляется с длиной влагалищной части шейки матки: чем меньше разница, тем более выражена степень зрелости шейки матки) и рас- положение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Все указанные признаки положены в основу классификации различных степеней зрелости шейки матки, представленной в табл. 1. Таблица 1 Шкала оценки степени зрелости шейки матки Признаки Баллы 0 1 2 Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, но в обла- сти внутреннего зева плотная Мягкая Длина шейки мат- ки 2 см и более 1–1,5 см Меньше 1 см или сгла- жена Проходимость цервикального ка- нала Наружный зев за- крыт. Проникает кончик пальца Канал пропускает один палец. Но определяет- ся уплотнение в обла- сти внутреннего зева Канал пропускает боль- ше 1 пальца. При сглаженной шейке открытие больше 2 см Положение шейки Кзади (к крестцу) Кпереди (срединное) В проводной оси таза Инструментальные методы исследования. КТГ является безопас- ным и доступным методом для диагностики состояний плода. Запись КТГ проводится с третьего триместра беременности, обычно с 30-й недели (ино- гда исследование проводят с 28-й недели), но критерии для диагностики счи- таются достоверными именно с 30-й недели, поскольку к этому времени у плода стабилизируется цикл активность–покой, т. е. уже существует тесная взаимосвязь между вегетативной и центральной нервной системами и сер- дечной мышцей, а также установился цикл сна и бодрствования. Это помо- гает исключить ложноположительные результаты. 15 КТГ плода записывается при каждом посещении беременной женской консультации. Если женщина находится в стационаре, запись производится ежедневно (при наличии показаний — 2 раза/день) (рис. 2). Рис. 2. Запись кардиотокографии Показания (дополнительные) для проведения КТГ: – выявленная на УЗИ патология со стороны плаценты; – подозрение на задержку развития плода; – рубец на матке; – риск преждевременных родов; – гестоз; – переношенная беременность; – уменьшение активности плода; – сопутствующие хронические заболевания у беременной; – уменьшение количества околоплодных вод или их увеличение; – отклонения в прошлой КТГ; – обвитие вокруг шеи пуповины плода, выявленное на УЗИ. Расшифровка КТГ осуществляется по следующим критериям, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов (шкала Фишера): 1. Базальный ритм (среднее между значениями сердцебиения плода, неменяющееся на протяжении 10 мин и дольше): – меньше 100 или больше 180 уд./мин — 0 баллов; – 100–119 уд./мин и 161–180 уд./мин — 1 балл; – 120–160 уд./мин — 2 балла. 2. Вариабельность (амплитуда): – меньше 3 уд./мин — 0 баллов; – 3–5 уд./мин — 1 балл; – 6–25 уд./мин — 2 балла. 3. Вариабельность (частота в 1 минуту): – меньше 3 — 0 баллов; – 3–5 — 1 балл; – больше 6 — 2 балла. 16 4. Акселерации (повышение частоты сердечных сокращений плода на 15–20 уд./мин относительно базовой частоты, возникающее в ответ на шеве- ление плода, прижатие пуповины, сокращение матки) за 30 мин: – 0 (отсутствие) — 0 баллов; – 1–4 (периодические) — 1 балл; – от 5 и выше (спорадические) — 2 балла. 5. Децелерации(снижение частоты сердечных сокращений в ответ на шевеление или сокращение матки) за 30 мин: – тяжелые атипичные децелерации — 0 баллов, – легкие среднетяжелые децелерации — 1 балл, – отсутствие или короткие неглубокие децелерации — 2 балла. В норме КТГ при беременности по шкале Фишера составляет от 8 до 10 баллов. Результат в 7 баллов считается предпатологическим. Оценка КТГ в 6 баллов и меньше указывает на начавшуюся внутриутробную гипоксию плода. Метод КТГ является вспомогательным или дополнительным, поэтому его результаты оцениваются в совокупности с результатами других диагно- стических исследований: оценка двигательной активности, проведение доп- плерометрии плода. ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ Первый период родов (период раскрытия шейки матки). Первый период родов начинается от момента развития регулярной родовой деятель- ности и заканчивается полным (10–12 см) раскрытием шейки матки. Про- должительность этого периода у первородящих приблизительно 12 ч, у по- вторнородящих — 7–8 ч. В начале родов схватки повторяются через каждые 20 мин, затем паузы между схватками постепенно укорачиваются, продол- жительность схватки удлиняется, сила сокращений повышается. Сокраще- ния матки (схватки) ведут к сглаживанию шейки матки и открытию маточ- ного зева. Образуется контракционное кольцо, которое со схватками стано- вится все более выраженным и поднимается вверх над лонным сочленением. К концу первого периода родов контракционное кольцо поднимается на 4–5 поперечных пальца выше лонного сочленения. В первом периоде родов ро- женица находится в предродовой палате, проводится контроль ее гемодина- мики и состояния плода (сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом, также проводится запись КТГ (обязательно записывается сразу после появления схваток), оценивается степень раскрытия шейки матки). Историю родов записывают каждый час. Наблюдение за вставлением и про- движением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приемов пальпации, влагалищного исследования. Влагалищное исследование проводится обязательно при поступлении в родильный зал, из- литии околоплодных вод, а также по показаниям для уточнения акушерской ситуации. Для диагностики излития околоплодных вод необходимо во вла- 17 галище ввести зеркало так, чтобы на ложку зеркала попали выделения, и с помощью пробы с бромтимолом (или лакмусовой полоски) определить ха- рактер этих выделений. Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в темно-синий цвет. Проба с бромтимолом окра- шивает околоплодные воды в зеленый цвет. Важно определить характер околоплодных вод: примесь мекония свидетельствует о гипоксии плода, ес- ли воды окрашены кровью, то нужно исключить отслойку плаценты, желто- ватая окраска может свидетельствовать о резус-сенсибилизации. В первом периоде родов оценивается развитие родовой деятельности, нужно следить за развитием и болезненностью схваток (при необходимости проводить обезболивание, особенно в активную фазу родов), состоянием мат- ки. Женщина может сходить в душ, сделать массаж области крестца и т. д. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и про- движения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов: – I латентная фаза (схватки безболезненны или малоболезненны): начинается с момента появления регулярной родовой деятельности и закан- чивается сглаживанием и раскрытием шейки матки на 3–4 см. Во время этой фазы происходит синхронность сокращений всех отделов матки, тройной нисходящий градиент и полное совпадение пиков сокращений всех отделов матки. Латентная фаза продолжается в среднем 5–6 ч. Скорость раскрытия шейки матки составляет 0,35 см/ч. – II активная фаза: начинается с раскрытия шейки матки от 4 см и закан- чивается раскрытием в 8 см. Для этой фазы характерна интенсивная родовая деятельность и сравнительно быстрое раскрытие маточного зева. Продолжает- ся в среднем около 3–4 ч. Скорость раскрытия шейки матки у первородящих составляет 1,5–2 см/ч, у повторнородящих быстрее — 2–2,5 см/ч. – III фаза замедления: начинается от раскрытия шейки матки на 8 см до ее полного раскрытия. У первородящих длительность составляет от 40 мин до 2 ч, у повторнородящих фаза даже может отсутствовать. Показания к влагалищному исследованию в родах: – первоначально при поступлении женщины в акушерский стационар; – обязательно при излитии околоплодных вод для уточнения акушер- ской ситуации; – с началом родовой деятельности для уточнения состояния шейки матки; – в динамике родового акта для определения раскрытия маточного зе- ва (каждые 3 ч); – при аномалиях родовой деятельности для уточнения акушерской си- туации; – перед проведением обезболивания для определения степени раскры- тия маточного зева; – при появлении кровянистых выделений из родовых путей для опре- деления причины их появления; 18 – при изменении сердцебиения плода для уточнения степени раскрытия маточного зева и принятия решения о дальнейшем методе родоразрешения; – при неясности положения и предлежания плода, вставления предле- жащей части; – при двойне после рождения первого плода для определения плодно- го пузыря, предлежания; – при предстоящей операции для определения акушерской ситуации. |