Савицкая Практическое руководство. Руководство по акушерству учебнометодическое пособие
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Второй период родов (период изгнания). Он начинается полным рас- крытием шейки матки и заканчивается рождением плода. У первородящих в среднем это длится около 50 мин, может быть до 2 ч, у повторнородящих — около 20 мин. В начале второго периода женщина находится в предродовой палате, затем ее переводят в родильный зал. В этот период оценивается об- щее состояние роженицы, характер родовой деятельности (схватки и поту- ги), продвижение предлежащей части по родовым путям и состояние плода (аускультативно и по записи КТГ). При полном открытии маточного зева, под влиянием усиливающихся схваток и потуг головка плода начинает по- степенно опускаться по родовым путям (происходят поступательные и вра- щательные движения головки плода). Одновременно с продвижением голов- ки начинают постепенно рефлекторно сокращаться мышцы тазового дна. Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непре- рывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. При более длительных потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, сдавление мягких тканей родового канала. Поступательные движения головки заметны на глаз: образуется вы- пячивание промежности, она становится более обширной и цианотичной, задний проход начинает зиять, половая щель раскрывается, происходит вре- зывание и прорезывание головки. С момента прорезывания головки оказывается ручное пособие (защита промежности), так как при преждевременном разгибании головка плода ока- зывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавлива- ют головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Оно состоит из нескольких моментов, со- вершаемых в определенной последовательности. Первый момент — препятствие преждевременному разгибанию го- ловки. Чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью она проре- зывается через половую щель (32 см), соответствующую малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушерка, стоя справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке пло- да плашмя (не концами пальцев, так как их давление может повредить го- ловку) таким образом, чтобы закрыть всю ее поверхность, выступающую из 19 половой щели. Этим она задерживает разгибание головки и предупреждает ее быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент — уменьшение напряжения промежности (рис. 3). Цель — сделать промежность более податливой за счет «заимствованных» тканей и способствовать бережному появлению головки. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области боль- шой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Все- ми пальцами осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направле- нию к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддержи- вает промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кро- вообращение и питание тканей и предотвратить появление разрывов. Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг, не на их пике, когда давление головки бывает очень сильным (рис. 4). По окон- чании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушерка бе- режно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Бла- годаря этому головка постепенно выходит из половой щели. Как только начинается следующая потуга, акушерка прекращает растягивание вульвар- ного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и может возник- нуть риск ее разрыва. Четвертый момент — регулирование потуг (выключение и ослабле- ние или, наоборот, удлинение и усиление). Наибольшее растяжение промеж- ности, угроза ее разрыва и травмы головки плода возникают, если головка появляется во время потуги. Регулирование прорезывания головки необходимо осуществлять сле- дующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую Рис. 3. Уменьшение напряжения промежности Рис. 4. Выведение головки из половой щели вне потуг 20 щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при воз- никновении потуги роженица должна дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как глубокое дыхание задерживает потуги (в таком состоянии невозможно потужиться). В это время акушерка обеими руками задерживает продвижение головки до конца потуги. Вне потуги правой рукой акушерка сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскаль- зывает с личика, левая же рука медленно приподнимает головку вверх и раз- гибает ее. Если в это время потребуется потуга, роженице предлагают поту- житься, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Сле- довательно, командами тужиться и не тужиться достигается оптимальное напряжение тканей промежности и рождение самой плотной и крупной ча- сти плода — головки. Пятый момент — освобождение плечевого пояса и появление туло- вища плода. В этот момент происходит наружный поворот головки и внут- ренний поворот плечиков: из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру роженицы, из второй позиции — к левому бедру (рис. 5). После прохождения головки роженица должна потужиться. Рис. 5. Освобождение плечевого пояса плода Обычно появление плечиков протекает самопроизвольно. Если это не произошло, то акушерка захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щечек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонное сочлене- ние. Затем акушерка левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает ее вверх, а правой рукой береж- но выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. В процессе родов происходит конфигурация головки плода (обуслов- лено захождением костей черепа друг под друга) и образование родовой опухоли. По конфигурации головки родившегося плода и расположению на ней родовой опухоли можно судить о биомеханизме родов, характере встав- ления головки (синклитизм или асинклитизм), степени ее сгибания и др. Третий период родов (последовый). Последовый период ведется вы- жидательно (до 30 мин), обычно плацента отделяется и появляется в течение 21 10–15 мин. Пока плацента не отделилась, нежелательно пальпировать матку, плацента должна отделиться самостоятельно, чтобы не нарушить естествен- ный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты, что позволяет избежать кровотечения. Важно следить за признаками отделения последа. Обязательно моча выпускается катетером для профилактики кровоте- чения. Признаки отделения последа. Признак Шредера: при отделении пла- центы и ее опускании в нижний отдел матки происходит уплощение матки, поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при паль- пации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном, так как плацента опустилась в нижний сегмент и влагалище, отодвинув матку кверху (рис. 6). Рис. 6. Расположение матки в последовом периоде: 1 — до отделения плаценты; 2 — после отделения плаценты (признак Шредера); 3 — по- сле рождения последа Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то лигатура, наложенная на культю пуповины у вульварного кольца, опустится на 10–12 см вместе с пуповиной (рис. 7). а б Рис. 7. Признак отделения плаценты по Альфельду: а — наложение зажима у вульварного кольца; б — опущение лигатуры на 10 см, если от- делился послед 22 Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во вла- галище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отде- лилась. Если отделилась, пуповина не втягивается во влагалище (рис. 8). а б Рис. 8. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: а — плацента не отделилась; б — плацента отделилась Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если плацента отделилась, то на вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Кляйна: роженице предлагают потужиться. Если плацента от- делилась, то пуповина не втягивается, если плацента не отделилась, пупови- на после потуг втягивается во влагалище. Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Чтобы родить послед, роженица должна потужиться. Под действи- ем мышц брюшного пресса послед легко рождается. Если признаки отделения последа положительные, его рождение не происходит; послед может ущем- ляться, следовательно, необходимо применить наружные способы выделения отделившегося последа из матки. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захваты- вают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объема брюшной по- лости и устранение расхождения мышц. Роженица тужится, происходит от- деление последа с последующим его рождением (рис. 9). Рис. 9. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе 23 Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схваток). Метод травматичный при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия: катетеризация мочевого пузы- ря с целью его опорожнения, приведение матки в срединное положение, лег- кое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать ее сокращения. Тех- ника: дно матки обхватывается кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев расположены на задней стенке матки; ладонь — на ее дне, большой палец — на передней стенке матки, одновременно всей кистью необходимо надавить на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, по- ка послед не родится (рис. 10). Рис. 10. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил). После опорожнения мочевого пузыря кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки (матка должна находиться в срединном положении) в области трубных углов. При плавном давлении книзу и кнутри происходит постепенное рождение последа (рис. 11). Рис. 11. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 мин по- сле рождения плода, показано ручное отделение и выделение последа. Последовательность проведения ручного отделения и выделения по- следа: одной рукой придерживают дно матки, другую руку (правую) вводят в полость матки (ориентиром является пуповина), и аккуратно плаценту от- 24 деляют от ее стенок пилообразными движениями. Затем послед удаляется и осматривается на ровной поверхности (осматривается материнская часть, плодные оболочки). Поверхность долек материнской части должна быть гладкой и блестящей, не должно быть отходящих, оборванных сосудов. Если имеется нарушение целостности последа или обнаружен дефект плаценты или плодных оболочек (рваные оболочки, плодные оболочки должны быть целыми, без оборванных сосудов), то делают ручное обследование полости матки и удаляют остатки плаценты. Нужно обратить внимание, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что характерно при существовании добавочной дольки плаценты. Далее осматривают наружные половые органы, затем инструментами (влагалищными зеркалами) — стенки влагалища и шейка матки. Имеющиеся разрывы должны быть ушиты. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 ч после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необхо- димо следить за гемодинамикой, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 ч родильницу переводят в послеродовое отделение. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПО ШКАЛЕ АПГАР В 1952 г. американский врач-анестезиолог Вирджиния Апгар на конгрес- се анестезиологов официально представила систему оценки состояния ново- рожденного в первые минуты жизни по пяти показателям: дыханию, сердцеби- ению, мышечному тонусу, рефлексам и цвету кожных покровов (табл. 2). Таблица 2 Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Признаки 0 баллов 1 балл 2 балла Пульс Отсутствует Менее 100 уд./мин Более 100 уд./мин Дыхание Отсутствует Медленное, нерегулярное Хорошее, крик Мышечный тонус Слабый Сгибает ручки и ножки Активно двигается Рефлексы Отсутствуют Слабо выражены Вызываются Цвет кожи Синюшный, бледный Нормальный, но ручки и ножки синюшные Нормальный по всему телу Каждого новорожденного осматривают и присваивают 0, 1 или 2 балла по каждому признаку. Оценка в 2 балла означает, что признак выражен ярко, 1 балл — выражен слабо, 0 баллов — признак отсутствует. Подсчет баллов обязательно проводится дважды: на первой и пятой минуте жизни. Поэтому оценки по Апгар всегда две, например, 8/9 баллов. Результат от 8 до 10 баллов считается хорошим, и новорожденного по- сле перевода матери в послеродовое отделение переводят на пост совместно- го пребывания с мамой. При оценке от 4 до 6 баллов могут оказаться нужны 25 некоторые реанимационные мероприятия. Результат ниже 4 баллов требует немедленного проведения реанимационных мероприятий. Характеристика основных признаков оценки по шкале Апгар. Ра- бота сердца.Частота сердечных сокращенийноворожденного составляет 130–140 уд./мин. Это оценивается в 2 балла. Частота сердечных сокращений менее 100 уд./мин оценивается в 1 балл, отсутствие пульсовой волны — 0 баллов. Частота дыхания. Новорожденный совершает до 40–45 дыхательных движений в минуту, т. е. делает вдох-выдох практически каждую секунду, это оценка в 2 балла. Если слышится стон, дыхание медленное, затрудненное и нерегулярное, то ставится 1 балл. Отсутствие дыхательных движений и крика — 0 баллов. Мышечный тонус. Новорожденные находятся в определенной позе: голова приведена к груди, кисти сжаты в кулачки, руки согнуты в локтевых, а ноги в коленных и тазобедренных суставах, в положении на боку голова слегка запрокинута (повышен тонус мышц-сгибателей). Его движения не скоординированы, хаотичны (может двигать ножками и размахивать ручка- ми, совершенно не владея этим) — оценка 2 балла. Если конечности ребенка лишь слегка согнуты, а движения вялые и редкие, ставится 1 балл. Отсут- ствие активных движений и слабый мышечный тонус — 0 баллов. Рефлексы. Все безусловные рефлексы начинают функционировать у детей сразу после рождения: первый крик, вдох, сосательный и глотательные рефлексы, рефлексы ходьбы и ползания. Если они выражены в полной мере, ставится 2 балла, если рефлексы неуверенные — 1 балл. Их полное отсут- ствие 0 баллов. Цвет кожных покровов у новорожденного варьируется от бледно- до ярко-розового. Это оценивается в 2 балла. У новорожденных с другим цве- том кожи (например, мулатов) обследуются белки глаз, цвет слизистых обо- лочек рта, губы, ладони и нижние поверхности стоп. Если имеется синюш- ностькожных покровов (ручек, ножек), то ставится 1 балл. При равномерно бледном или синюшном цвете кожных покровов ставится 0 баллов. Низкая оценка по шкале Апгар может быть связана как с одномомент- ной ситуацией при рождении (острой гипоксией или асфиксией), так и с хроническим состоянием (хронической гипоксией), а также с физиологиче- ской незрелостью новорожденного (в случае недоношенности). ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ Тазовое предлежание плода является пограничной акушерской ситуаци- ей, так как роды через естественные родовые пути сопровождаются повы- шенным риском интранатальной гипоксии плода, асфиксии, родовой травмы и гибели плода, а также детской инвалидности и смертности. Поэтому при наличии любых акушерских осложнений, особенно при разгибательных по- 26 ложениях головки плода (рис. 12), методом выбора при родоразрешении явля- ется операция кесарево сечение. Встречается тазовое предлежание в среднем в 3,5 % случаев, чаще у рожавших женщин и при преждевременных родах. а б в г Рис. 12. Варианты положения головки плода при тазовом предлежании: а — головка согнута; б — I степень разгибания (поза военного); в — II степень разгиба- ния; г — III степень разгибания («смотрит на звезды») Ягодичное предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода (рис. 13). а б в г Рис. 13. Варианты тазовых предлежаний: а — чистое ягодичное предлежание; б — смешанное ягодично-ножное предлежание; в — полное ножное предлежание; г — неполное ножное предлежание 27 Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода со- гнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Такой вид наблюдается в 60–65 % случаев тазового пред- лежания. При таком виде предлежания роды могут проводиться через есте- ственные родовые пути при отсутствии противопоказаний. Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в ко- ленных суставах и прижаты к животу плода. Данное предлежание наблюда- ется в 25–35 % случаев. Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. Полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном пред- лежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода. Данный вид предлежания наблюдается в 5 % случаев. |