Савицкая Практическое руководство. Руководство по акушерству учебнометодическое пособие
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Факторы риска, приводящие к возникновению ягодичных пред- лежаний плода: 1. Материнские факторы: – паритет родов (многорожавшие женщины); – аномалии развития матки; – узкий таз, аномальные формы таза; – наличие миоматозных узлов, особенно в нижнем сегменте матки, шеечно-перешеечной области; – снижение и повышение тонуса миометрия. 2. Плодовые факторы: – пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна); – малая масса плода или недоношенность; – неустойчивое положение плода (при многоводии); – снижение двигательной активности плода или чрезмерная подвиж- ность; – многоплодная беременность. 3. Плацентарные факторы: – патология плаценты (предлежание); – низкое расположение плаценты; – локализация плаценты в дне матки; – многоводие; – маловодие. Диагностика тазовых предлежаний плода. Наружное акушерское исследование: 1. Высокое стояние дна матки: в дне матки пальпируется головка пло- да, в нижнем сегменте — тазовый конец плода (при пальпации приемами Леопольда–Левицкого). 2. Сердцебиение плода прослушивается выше пупка или на уровне пупка. 28 Влагалищное исследование: 1. Пальпируется тазовый конец плода (ягодицы плода мягче, чем тазо- вый конец). 2. Могут пальпироваться ягодицы, копчик, анус плода, половые органы. 3. Пальпируются ножки плода, можно найти паховый сгиб, стопу (при смешанном предлежании). При пальпации имеются отличительные признаки конечностей: паль- пируется пяточная кость, пальцы короткие, большой палец не отставлен, с ручкой можно «поздороваться», стопа переходит в голень. При пальпации предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. При УЗИ четко определяется членорасположение плода. При доношенной беременности, нормальных размерах таза, некрупном плоде (не более 3500 г), зрелой шейке матки, при чисто ягодичном предле- жании у первородящей, чисто ягодичном или смешанном ягодичном пред- лежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути, следя за развитием родовой деятельности, гемодинамикой, проводя постоянный КТГ-мониторинг плода. Ведение родов через естественные родовые пути. В первом периоде родов необходимо: – уточнить характер предлежания; – проводить профилактику раннего излития околоплодных вод и вы- падения петель пуповины (что может привести к асфиксии и гибели плода); – проводить постоянный КТГ-мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, так как роды могут затягиваться; – при необходимости проводить обезболивание схваток. Желательно соблюдать постельный режим с целью профилактики ран- него излития околоплодных вод, выпадения петель пуповины. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода, что способствует родоактивации. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации. В процессе наблюдения за сердечной деятельностьюплода нужно учи- тывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раз- дражением n. splanchnicus, что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. Родовая деятельностьоценивается с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих. Во втором периоде родовнеобходимо тщательное наблюдение за со- стоянием плода (КТГ-мониторинг), продвижением предлежащей части по родовым путям. Особенностью родов при тазовых предлежаниях является то, что во втором периоде родов появление мекония не является признаком гипоксии, потому что он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения плода по родовым путям. 29 После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно раз- личать четыре этапа рождения плода: до пупка, до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и ручек, рождение головки. Необходимо помнить, что тазовый конец не может достаточно растянуть ткани родового канала, что может привести к запрокидыванию ручек и разгибанию головки. Очень важно рождение плода до пупка, потому что происходит натя- жение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому плечевой пояс и головка должны появиться в течение 5 мин (не более), при вступле- нии головки в полость таза и уменьшении объема матки возможна прежде- временная отслойка плаценты и острая гипоксия плода. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода. При тазовых предлежаниях различают следующие моменты биомеханизма родов (рис. 14). а б в г Рис. 14. Механизм родов при тазовом предлежании: а — внутренний поворот ягодиц (первый момент); б — боковое сгибание поясничного отде- ла позвоночника (второй момент); в — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (третий момент); г — сгибание и рождение головки (четвертый момент) В начале первого периода родов ягодицы, также как и головка плода, располагаются своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над од- ним из косых (зависит от позиции) размеров или в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Первый момент — опускание ягодиц во вход в малый таз. Проводной точкой является ягодица, обращенная кпереди (на ней образуется родовая опухоль). Второй момент — внутренний поворот ягодиц. Первой опускается ягодица, обращенная кпереди. Это движение соответствует сгибанию голов- ки при затылочном вставлении. Ягодицы совершают маятникообразные движения, огибают мыс и опускаются в широкую часть малого таза, далее — в узкую. Ягодицы, совершив поворот, опускаются на тазовое дно. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя — к крестцу, межвертлужная линия 30 становится в прямом размере выхода таза. Туловище плода подвергается не- значительному боковому сгибанию. Третий момент — врезывание и прорезывание ягодиц.После прорезы- вания передней ягодицы образуется точка фиксации с симфизом. Передняя ягодица выходит из-под симфиза. При этом совершается сильное боковое сгибание туловища плода, рождается задняя ягодица (при смешанном пред- лежании — еще и ножки). Туловище выпрямляется, плод рождается до пу- почного кольца, затем до нижнего угла передней лопатки. Четвертый момент — появление плечевого пояса.При повороте (в выходе таза) плечики переходят в прямой размер выхода из малого таза. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией: при первой позиции — к правому бедру, при второй позиции — к левому. Плечико плода, обращенное кпереди, упирается в симфиз. Плечико, обра- щенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью и появля- ется первым. Рождаются плечевой пояс и ручки плода (см. рис. 14). Пятый момент — прохождение головки. Головка плода вступает в один из косых размеров плоскости входа в малый таз, противоположный то- му, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть головка совершает внутренний поворот и стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза. После появления в половой щели шеи головка плода упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонной дуги, образуется точка фиксации, происходит сгибание головки и ее рождение от подбородка до затылка (см. рис. 14). Чаще всего головка прорезывается ма- лым косым размером, как при затылочном предлежании. Из-за того, что го- ловка быстро рождается, ее конфигурации не происходит, поэтому головка округлой формы. Особенности родов при ножных предлежаниях.При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании показывается ножка, обращенная к симфизу (рис. 15). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и дальше биомеханизм родов проис- ходит как описано выше. Рис. 15. Рождение ножки при неполном ножном предлежании 31 В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки матки. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции — на левой, при второй — на правой или на ножках при ножных предлежаниях. Может появиться отек наружных поло- вых органов — мошонки или больших половых губ. Отклонения от нормального биомеханизма родов. В процессе родов при движении головки по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида(рис. 16). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Процесс родов при заднем виде затягивается. Рис. 16. Рождение головки в заднем виде Следующим осложнением является разгибание (запрокидывание) го- ловки (рис. 17). При этом подбородок задерживается над симфизом. В этом случае необходимо оказать пособие по рождению головки. Рис. 17. Запрокидывание головки при заднем виде тазового предлежания При продвижении плода ручки могут запрокидываться: располагаться впереди личика, по бокам головки или запрокинуться за затылок — I, II и III степени запрокидывания (рис. 18). Запрокидывание ручек чаще всего возни- кает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках из- влечения плода. 32 а б в Рис. 18. Запрокидывание ручек: а — I степень; б — II степень; в — III степень При запрокидывании ручек необходимо оказать пособие по низведе- нию ручек. Осложнения в родах. Наиболее частым осложнением в родах является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, что обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между пред- лежащей частью и родовым каналом (не происходит разграничение вод на передние и задние). Выпадение петель пуповины и мелких частей плода мо- жет произойти в момент излития околоплодных вод (рис. 19). Рис. 19. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины Первичная и вторичная слабость (дискоординация) родовой деятель- ности при ягодичном предлежании обусловлена функциональной неполно- ценностью матки и отсутствием давления предлежащей части на нижний сегмент матки. В период изгнанияимеются особенности, в результате кото- рых роды при тазовом предлежании относятся к патологическим. Прежде всего, это рождение головки последней. Первым по родовому каналу про- двигаетсятазовый конец, который не расширяет в достаточной степени ро- довые пути. При рождении плода в тазовом предлежании происходит сдав- ление пуповины рождающейся головкой. Одним из осложнений является вко- лачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании, чаще всего из-за клинически узкого таза. Также возможны травмы плода, травмы мягких тка- ней родовых путей матери, асфиксия и гибель плода в родах. 33 При ягодичном предлежании беременных госпитализируют в стацио- нар на 39-й неделе беременности для определения метода родоразрешения. При выборе метода родоразрешения необходимо учитывать возраст бере- менной, паритет родов, соматический и акушерский анамнез, срок беремен- ности, готовность организма к родам (оценить состояние шейки матки), раз- меры таза, разновидность тазового предлежания плода, массу плода. Показаниями к кесареву сечению во время беременности у перворо- дящих являются: – возраст старше 30 лет; – экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; – выраженное нарушение жирового обмена; – пороки развития внутренних половых органов; – беременность после ЭКО (особенно неоднократного); – анатомически и клинически узкий таз; – рубец на матке после кесарева сечения или консервативной миомэк- томии; – предполагаемая масса плода менее 2500 и более 3500 г; – задержка роста плода II–III степени; – перенашивание беременности; – признаки гипоксии плода; – гемолитическая болезнь плода; – разгибание головки плода по данным УЗИ; – тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности; – преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; – выпадение петель пуповины или мелких частей плода; – слабость или дискоординация родовой деятельности. Показаниями к кесареву сечению во время беременности у повторно- родящих являются: – неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов; – предполагаемая масса плода 3600 г и более; – гипоксия, задержка роста плода II–III степени (или их сочетание); – беременность после ЭКО; – незрелые родовые пути, тенденция к перенашиванию; – рубец на матке; – анатомически и клинически узкий таз; – разгибание головки плода; – тяжелая форма гемолитической болезни плода; – экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг. Пособия, оказываемые при родах в тазовом предлежании. Ручное пособие I при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Цель — сохранить нормальное членорасположение плода. В период изгна- ния необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препят- 34 ствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, со- храняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превраща- ют тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне пле- чевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), кото- рый складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей го- ловки (32–34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника проведения:пособие оказывается после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на их задней поверхности, и осторожно прижимают ягодицы к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца (рис. 20). По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по ту- ловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом плод не следует потягивать, так как это может привести к запрокидыванию ручек плода и разгибанию головки. а б в г Рис. 20. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода: а — после рождения передней ягодицы уточняется позиция плода; б — туловище плода переходит в левый косой размер таза; в — туловище плода переходит в поперечный раз- мер таза спинкой кпереди; г — большие пальцы по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища При оказании пособия по Цовьянову важно удержать туловище спин- кой кпереди, чтобы не образовался задний вид. Ручное пособие II по методу Цовьянова при ножных предлежаниях. При ножных предлежаниях осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при 35 ягодичных, так как родовые пути не готовы для последующего прохождения плечевого пояса и головки. Роды проводятся под контролем гемодинамики и постоянным КТГ-мониторингом. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуя преждевременному выпадению ножек из влагалища, тем самым формируя смешанное ягодично-ножное предлежание (рис. 21). Рис. 21. Создание препятствия рождающимся ножкам при ножном предлежании Данное противодействие следует оказывать до тех пор, пока не насту- пило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячива- ние промежности предлежащей части плода и зияние заднепроходного от- верстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до угла лопаток. Затем необходимо перейти к оказанию классического ручного пособия. Классическое ручное пособие при ягодичном предлежании плодаза- ключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов. Техника проведения:сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до уг- ла лопатки, обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как это более удобный вариант (рис. 22). Осо- бенности освобождения ручек плода: – каждая ручка плода выводится одноименной рукой врача, принима- ющего роды: правая ручка — правой рукой, левая ручка — левой рукой; – первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади; – для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода пово- рачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности. 36 а б Рис. 22. Ручное пособие при тазовом предлежании: а — освобождение нижней левой ручки; б — освобождение второй ручки Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере выхода из малого таза. При первой позиции левой рукой бе- рут за голеностопные суставы ножек, и туловище плода размещают парал- лельно правому паховому сгибу матери (рис. 22). Правой рукой входят со стороны промежности во влагалище и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рожда- ется сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была обращена к промежности. Для этого двумя ру- ками обхватывают грудь плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается продольное положение, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед лицом плода (умыва- тельное движение). Затем необходимо приступить к освобождению головки. При извлече- нии головка должна повторять биомеханизм родов: сгибание, внутренний поворот, фиксация головки подзатылочной ямкой под лонным сочленением, рождение головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее за- хватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза (рис. 23). |