Савицкая Практическое руководство. Руководство по акушерству учебнометодическое пособие
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ В. М. С АВИЦКАЯ ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО АКУШЕРСТВУ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2017 2 УДК 618.2(075.8) ББК 57.16я73 С13 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 19.04.2017 г., протокол № 8 Р е ц е н з е н т ы : д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования П. С. Русакевич; канд. мед. наук, доц. каф. общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета А. И. Лемешевский Савицкая, В. М. С13 Практическое руководство по акушерству : учебно-методическое пособие / В. М. Савицкая. – Минск : БГМУ, 2017. – 47 с. ISBN 978-985-567-862-6. Приводится описание основных методов обследования беременных женщин, интерпретируются результаты кардиотокографии плода, описываются способы защиты промежности в родах, особен- ности ведения родов при тазовых предлежаниях, оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, описываются основные инструментальные обследования в послеродовом периоде. Предназначено для студентов 4–6-го курсов лечебного факультета по дисциплине «Акушерство и гинекология», врачей-интернов, клинических ординаторов, субординаторов. УДК 618.2(075.8) ББК 57.16я73 ISBN 978-985-567-862-6 Савицкая В. М., 2017 УО «Белорусский государственный медицинскийуниверситет», 2017 3 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Тема занятия: данный материал рассматривается по дисциплине «Акушерство и гинекология» в рамках учебной и типовой программ по те- мам «Организация медицинской помощи беременным, роженицам и родиль- ницам», «Роды физиологические», «Физиология послеродового периода». Цель занятия: изучить основные методы и особенности обследования беременных женщин, сформировать представление о ведении родов при голов- ном и ягодичном предлежании, изучить методы обследования плода, дать оцен- ку состояния шейки матки, определить готовность родовых путей к родам, изу- чить технику рассечения промежности, ручного обследования полости матки. План и методика проведения занятия. Студенты под контролем преподавателя участвуют в обследовании беременных женщин, проводят аускультацию сердцебиения плода. Обучение проводится с разбором каче- ства оказания помощи пациенткам на основании медицинской документа- ции, акцентируется внимание на биомеханизме родов, течении родов, после- родовом периоде, оперативных методах родоразрешения. Практические навыки разработаны в соответствии с типовой и учебной программой кафед- ры по дисциплине «Акушерство и гинекология». Задачи занятия: 1. Изучить основные методы обследования беременных женщин. 2. Изучить методы обследования плода и новорожденного. 3. Изучить специальные методы акушерского исследования. 4. Изучить оценку готовности родовых путей к родам. 5. Изучить особенности ведения третьего периода родов. 6. Овладеть техникой записи кардиотокографии (КТГ) плода. 7. Изучить ведение родов при головном и ягодичном предлежании. 8. Овладеть техникой рассечения промежности в родах. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения те- мы необходимо повторить: – из анатомии человека: строение женских половых органов, их ин- нервацию, кровоснабжение, топографическую анатомию передней брюшной стенки; – нормальной физиологии: эндокринную систему, систему крови, фи- зиологические изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе женщин; – биоорганической химии: реологические свойства крови, гормоны и их биологическое действие; – гистологии: гистологическое строение органов половой системы; – пропедевтики внутренних болезней: методы диагностики заболева- ний органов мочеполовой системы, эндокринной системы, лабораторные ме- тоды исследования; – микробиологии, вирусологии, иммунологии: специфические и не- специфические инфекции. 4 Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Что относится к органам половой системы у женщин, каковы их строение и функции? 2. Какие существуют специальные методы обследования беременных женщин? 3. Методы обследования в акушерстве. 4. Химический состав и реологические свойства крови. 5. Показания для проведения эпизиотомии. 6. Какие пособия в родах оказываются при ягодичном предлежании? 7. По какой шкале оценивают состояние новорожденных детей? 8. Показания для ручного обследования полости матки. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Организация оказания медицинской помощи беременным женщинам. 2. Когда проводится ручное отделение последа? 3. Как проводится оценка состояния новорожденного? 4. Как оценивается состояние шейки матки в родах? 5. Какие особенности ведения родов при тазовых предлежаниях? 6. Какие дополнительные методы обследования применяются в аку- шерстве? 7. Как правильно проводить запись КТГ? 8. Когда производится рассечение промежности в родах? 9. Когда проводится ручное обследование полости матки? ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ Опрос беременной и роженицы отличается от опроса гинекологиче- ской пациентки и состоит из общей и специальной частей. Все полученные данные заносят в индивидуальную карту беременной, обменную карту на амбулаторном этапе, в стационаре — в историю родов. Общий анамнез. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, воз- раст, место рождения, место жительства. Также нужно узнать место работы и профессию, данные супруга или другого члена семьи, с кем проживает бе- ременная. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской по- мощью: жалобы. Условия труда и быта: наличие вредных факторов, профессиональ- ных вредностей. Наследственность и перенесенные заболевания. Обязательно необ- ходимо указать, какие имеются наследственные заболевания у беременной, полового партнера, а также у родственников обеих сторон, потому что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Указываются вредные привычки, такие как алкоголизм и наркомания у родителей. Необ- ходимо указать все имеющиеся инфекционные и неинфекционные заболева- 5 ния (важно отметить компенсацию или декомпенсацию хронических заболе- ваний), все перенесенные оперативные вмешательства, в том числе в раннем детстве (особенно перенесенный рахит, который может привести к аномали- ям костного таза). Необходимо отметить аллергоанамнез, перенесенные ге- мотрансфузии (когда они возникли и по какой причине, с предыдущими бе- ременностями, родами и т. д.). Специальный анамнез. Менструальная функция: время появления менархе, длительность цикла, продолжительность, количество теряемой кро- ви, наличие болей и пр.; изменились или не изменились менструации после начала половой жизни, какой характер менструаций стал после родов, абор- тов; дата последней менструации (позволяет определить срок беременности). Эти данные нужны, так как менструальная функция определяет состояние здоровья женщины. Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количе- ство, цвет, запах, связь с менструальной функцией. Половая функция: с какого возраста беременная начала половую жизнь, какой брак по счету, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, использовался ли какой-нибудь метод контрацепции. Возраст и здоровье мужа. Важное значение имеет наследственный анамнез и вредные привычки, имеющиеся профессиональные вредности, возраст. Детородная (генеративная) функция. Необходимо собрать анамнез в хронологической последовательности: сколько было беременностей, как протекали предыдущие беременности; были ли какие-либо осложнения (особенно наличие гестозов), в каком сроке прерывалась беременность, ка- кой метод использовался, были ли какие-либо осложнения, как протекал по- слеоперационный период, продолжительность родов, проводились ли какие- либо оперативные вмешательства; пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, оценка по Апгар; как протекал послеродовой период, на какие сутки родильница была выписана домой, наличие или отсутствие послеродо- вых осложнений, какая по счету настоящая беременность. Обязательно вы- яснить, есть ли какие-либо хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы, органов зрения и др. Нали- чие каких-либо хронических заболеваний требует особенно пристального внимания при наблюдении за женщиной во время настоящей беременности. При необходимости эта информация поможет своевременно госпитализиро- вать беременную в стационар по профилю или назначить консультацию уз- ких специалистов. Правильно собранный анамнез способствует предупре- ждению осложнений во время настоящей беременности и во время родов. Перенесенные гинекологические заболевания: какие, когда возникли, длительность заболевания, какое проводилось или не проводилось лечение, какой исход, были ли рецидивы заболевания, перенесенные гинекологиче- ские операции, по поводу чего, проводилась ли метропластика и т. д. 6 Течение настоящей беременности (по триместрам): – 1-й триместр (до 13 недель беременности) — наличие хронических заболеваний, осложнений беременности (токсикоз, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности при первой явке, проводимые, особенно генетическое (скрининговое) УЗИ, проведенные лабораторные обследования, особенно ИППП. При наличии хронических за- болеваний выявить противопоказания для пролонгирования беременности (если таковые имеются) или определить срок последующей госпитализации; – 2-й триместр (13–28 недель) — наличие госпитализаций, проводи- мое лечение, наличие имеющихся осложнений беременности, какая прибав- ка в весе, какое артериальное давление, результаты анализов (особенно мо- чи), дата первого шевеления плода, проводимые скрининговые УЗИ. При наличии хронических заболеваний обязательная госпитализация для выявле- ния компенсации или декомпенсации процесса и т. д.; – 3-й триместр (29–40 недель) — какова прибавка веса за беремен- ность, какое артериальное давление, анализы крови и мочи, наличие перене- сенных заболеваний и осложнений данной беременности, причины госпита- лизации, в какие сроки все это проводилось, проводимое лечение. При нали- чии сопутствующей патологии — дородовая госпитализация в 38–39 недель беременности для решения вопроса о методе родоразрешения. Определение срока родов и срока беременности. Продолжительность беременности составляет 280 дней, если считать от 1-го дня последней мен- струации, т. е. это так называемый акушерский срок беременности. Так рас- считывается дородовый отпуск и предполагаемый срок родов, а также оце- ниваются размеры плода по данным УЗИ в сроки беременности более 12 недель. Предполагаемый срок родов рассчитывается следующим образом: от даты 1-го дня последней менструации необходимо отнять 3 месяца и приба- вить 7 дней. Однако следует учитывать, что предполагаемый срок родов — это не какая-то фиксированная дата, это промежуток времени, составляю- щий ± 10–12 дней, когда наиболее вероятно произойдут роды. Для подсчета срока родов может использоваться расчет эмбрионально- го срока беременности от момента зачатия, который совпадает с датой ову- ляции. Необходимо помнить, что созревшая яйцеклетка способна к оплодо- творению в течение 2 суток после овуляции, а сперматозоиды обладают оплодотворяющей активностью в течение 4 суток после эякуляции. В таком случае период наиболее вероятного зачатия составляет приблизительно 6 дней. Эмбриональный срок получается короче акушерского на 14–16 дней. Дополнительным ориентиром для определения предполагаемого срока беременности является время появления первых шевелений плода. Обычно у первородящих это происходит в 20 недель беременности, а у повторнородя- щих — в 18 недель. Этот признак субъективный и принимается во внимание только в совокупности с другими данными. 7 Общее объективное исследование направлено на выявление заболе- ваний (если они не были раньше диагностированы) или обострений (компен- сацию, декомпенсацию) имеющихся хронических заболеваний органов и си- стем, которые могут осложнить течение имеющейся беременности и родов. Объективное исследование начинается с оценки общего состояния, измере- ния температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых, склер, измерения артериального давления. Затем необходимо обследовать (по воз- можности) все органы и системы (кровообращение, дыхание, органы пище- варения, мочевыделительную, нервную, эндокринную, костно-мышечную системы, органы зрения). СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: – наружное акушерское исследование; – внутреннее акушерское исследование; – инструментальные методы исследования. Наружное акушерское исследование производится путем осмотра, измерения, пальпации, перкуссии и аускультации. Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. Измеряется рост женщины (при росте менее 150 см отмечается узкий таз; более 180 см — таз широкий, мужского типа), оценивается ее телосложение, состоя- ние кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, молочных желез и сос- ков, выделение молозива. Необходимо обратить внимание на величину и фор- му живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность ко- жи. Исследование таза имеет важное значение в акушерстве, потому что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, за- трудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для родоразрешения. Исследование таза производится путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. Осматривается вся область таза, но особое значе- ние имеет пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэли- са называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбо- видной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — верхне-задним остям под- вздошных костей. По форме и размерам ромба оценивается строение костно- го таза (его сужение или деформация), что имеет большое значение для ве- дения родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры следующие: горизонтальная диагональ ромба равна 10–11 см, вер- тикальная — 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и верти- 8 кальная диагонали будут разного размера, что приведет к изменению формы ромба. Наружное акушерское исследование производится сантиметровой лен- той (измеряется окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Миха- элиса, окружность живота и высота стояния дна матки над лоном), тазоме- ром измеряют размеры таза и оценивают форму таза. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки). В конце беременности высота стояния дна матки равна 37 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет косвенно опреде- лить срок беременности (срок беременности соответствует ВДМ), предпола- гаемый вес плода (вычисляется по формулам), выявить нарушения жирового обмена, наличие многоводия или многоплодия. По наружным размерам большого таза судят о величине и форме мало- го таза. Наружные размеры таза измеряются тазомером (измеряются разме- ры самого таза, без мягких тканей). Только выход таза можно измерить сан- тиметровой лентой. При измерении наружных размеров таза пациентка находится в положении на спине. Измеряются следующие размеры таза (три поперечных и один прямой): – distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точ- ками передне-верхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) равно 25–26 см; – distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точ- ками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно 28–29 см; – distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бед- ренных костей (trochanter major) равно 31–32 см; – conjugata externa(наружная конъюгата) — расстояние между ости- стым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочлене- ния равно 20–21 см. Для измерения наружной конъюгаты беременная поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. «Пуговку» тазомера ставят между остистым от- ростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовая ямка) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. Истинная конъ- югата (conjugata vera) зависит от величины наружной конъюгаты, а также толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Чтобы определить толщину ко- стей, необходимо измерить окружность лучезапястного сустава: индекс Со- ловьева, который равен 1/10 окружности лучезапястного сустава. Если окружность лучезапястного сустава до 14 см, следовательно, кости таза тон- кие, если больше 14 см, кости таза толстые. Таким образом, при одинаковых наружных размерах таза его внутренние размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см 9 (индекс Соловьева — 1,2) надо от 20 см отнять 8 см, и получим величину ис- тинной конъюгаты, равную 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо от 20 см отнять 9 см, истинная коньюгата будет равна 11 см, а при 16 см отнять 10 см, следовательно, истинная конъюгата будет равна 10 см. Более точно истинную конъюгату можно определить по диагональной конъюгате (conjugata diagonalis), которая определяется при влагалищном ис- следовании. Это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдаю- щейся точки мыса крестца (равно 13 см). В зависимости от индекса Соловье- ва отнимается 1,5 или 2 см, и полученное число будет соответствовать ис- тинной коньюгате. Прямой размер выхода таза— это расстояние между серединой ниж- него края лонного сочленения и верхушкой копчика; оно измеряется тазоме- ром, равно 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тка- ней. Надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой раз- мер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедрен- ных и коленных суставах ногами. Поперечный размер выхода таза— это расстояние между внутренни- ми поверхностями седалищных бугров. Измерение проводится специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают к мягким тка- ням (не к седалищным буграм), поэтому к полученным размерам 9–9,5 см необходимо прибавить 1,5–2 см (толщина мягких тканей). В норме попереч- ный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу. Косые размеры тазаизмеряют при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от пе- редне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхних остей (17,5 см) и от надкресцовой ямки до правой и левой передне-верхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующи- ми косыми размерами другой стороны. При нормальном строении таза вели- чина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указы- вает на асимметрию таза. Боковые размеры таза— расстояние между передне-верхней и задне- верхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), его измеряют тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды через естественные родо- вые пути невозможны. Угол наклонения таза— это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45–50 ° Определяется с помощью тазоугломера. |