Савицкая Практическое руководство. Руководство по акушерству учебнометодическое пособие
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Прием Морисо–Левре–Лашапель: туловище плода располагается на предплечье левой руки (при первой позиции), правой руки (при второй по- зиции), средний палец, введенный в рот плода, удерживает головку в согну- том состоянии, указательный и безымянный пальцы этой руки располагают- ся на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Указательный и безымянный пальцы другой руки располагают на плечиках плода, а сред- ний — на затылке, он помогает сгибанию головки. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя (образуется точка фиксации), затем вверх. 37 а б в Рис. 23. Выведение последующей головки по методу Морисо–Левре–Лашапель: а — туловище плода кладут верхом на предплечье, вторую руку располагают на плечиках плода; б — средний палец руки вводят в ротик плода; в — головку выводят соответствен- но механизму родов. Ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку Показания к кесаревому сечению при тазовых предлежаниях в родах: – излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки; – ножное предлежание плода; – аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация); – признаки гипоксии или асфиксии плода; – отсутствие продвижения тазового конца плода при полном раскры- тии шейки матки; – предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов; – выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих. Течение и ведение третьего периода родов происходит также, как и при головных предлежаниях. Послеродовые заболевания наблюдаются чаще при родах в тазовом предлежании, чем при головных предлежаниях, что связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирурги- ческих вмешательств при тазовом предлежании плода. 38 РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ (ЭПИЗИОТОМИЯ) Существуют следующие варианты рассечения промежности в родах (рис. 24): 1. Перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где прохо- дит минимальное количество сосудов и нервных окончаний. 2. Латеральная эпизиотомия (может выполняться вправо или лево) — боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. 3. Срединно-латеральная эпизиотомия (может выполняться вправо или лево) — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто). Рис. 24. Виды эпизиотомии Показания к эпизиотомии: 1. Угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово-измененной про- межности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная). 2. Укорочение II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, зрения и др. 3. Усугубление гипоксии плода. 4. Дистресс плода в родах. 5. Преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоря- ет рождение плода; профилактика родового травматизма). 6. При неподатливой промежности для предупреждения внутричереп- ной травмы плода. Противопоказания к рассечению промежности. Противопоказания к перинеотомии — «низкая» промежность. Это связано с тем, что разрез мо- жет перейти в разрыв с повреждением прямой кишки. 39 Условия для проведения операции. Перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг. Подготовка к операции. Обработка промежности раствором антисеп- тика и обезболивание (проведение инфильтрационной или пудендальной анестезии). Техника операции.Промежность рассекают ножницами на высоте по- туги, когда ткани максимально натянуты. Вне потуги во влагалище необходимо ввести браншу ножниц с тупым концом под контролем пальца по направлению предполагаемого разреза (между предлежащей частью плода и стенкой влага- лища). Очень важно, чтобы разрез был не менее 3 см, иначе он может стать рваной раной. Подготовка операционного поля при зашивании разрывов про- межности — обычная акушерская операция. Если зашивают разрыв при значи- тельном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища ватно-марлевый шарик, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Шарик уда- ляют из влагалища сразу после зашивания разрыва. При наложении швов на разрыв промежности необходимо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно прилегали друг к другу, это будет способствовать хорошему заживлению. Ушивание (эпизиорафия) проводится после отделения последа, осмот- ра шейки матки и слизистой влагалища посредством зеркал. Эпизиорафию проводят под местным обезболиванием (0,25%-ный раствор новокаина или 2%-ный раствор лидокаина) или внутривенным, послойно, в 2 ряда. Сначала зашивается рана со стороны влагалища, затем накладываются погружные швы для сопоставления мышц тазового дна, только потом накладываются швы на кожу промежности (рис. 25). б Рис. 25. Наложение швов: а — неправильно наложенные швы; б — правильно наложенные швы а 40 В зависимости от ситуации накладываются швы, которые затем нужно снимать: швы по Донате (материал шва полигликолид и викрил, снимаются на 4–5-й день) или внутрикожные косметическим швы. Послеоперационный период. После эпизиотомии швы заживают в среднем около двух недель. В течение этого времени женщине нельзя си- деть, через 2 недели разрешается присаживаться на ягодицу, противополож- ную разрезу со сведенными ногами. Кормить ребенка следует в положении лежа или стоя. Швы обрабатываются крепким раствором марганцовки, и назначается диета для облегчения стула и профилактики расхождения швов. На третьи сутки после эпизиотомии при необходимости родильнице назна- чается слабительное. При отеке тканей промежности на область швов при- кладывают пузырь со льдом или проводят ультразвуковую, лазерную физио- терапию, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами. Дома женщине рекомендуется проводить туалет наружных половых ор- ганов после каждого посещения туалета, а прокладку менять каждые 2–3 ч. Половую жизнь можно возобновить через 2 месяца после родов. Последствия эпизиотомии.Перинеотомия может усугубить акушер- скую травму и привести к разрыву промежности III и IV степени. После проведенного рассечения промежности возможно возникнове- ние следующих осложнений и последствий: 1. Ближайшие последствия: – отек послеоперационной раны (необходимо прикладывать лед к об- ласти швов, принимать обезболивающие препараты, нестероидные противо- воспалительные средства); – расхождение швов (заживление будет происходить путем вторично- го натяжения или при необходимости повторного накладывания швов на об- ласть раны); – инфицирование раны (назначение антибиотиков, обработка раны, по показаниям снятие швов и дренирование раны); – гематома послеоперационной раны (удаление швов, опорожнение гематомы, назначение антибиотиков, повторное наложение швов); – недержание мочи; – боль в области промежности. 2. Отдаленные последствия: – несостоятельность мышц тазового дна; – рубцевание тканей промежности; – нарушение чувствительности в области разрыва и наложения швов; – опущение стенок влагалища и матки, а иногда и полное их выпаде- ние при неправильном наложении швов и плохом заживлении раны; – недержание газов и кала при нарушении в работе прямой кишки (при разрывах 3–4-й степени). 41 – боли при половых актах (в первые 3 месяца 90 % женщин испыты- вают неприятные ощущения во время коитуса, но к году после родов они ис- чезают). Профилактика разрыва промежности: – регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м три- местре, 1 раз в 2–3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7–10 дней в 3-м три- местре); – своевременная постановка на учет беременной в женской консульта- ции (до 12-й недели беременности); – тренировка мышц промежности: чередование сокращения и расслаб- ления мышц таза и др. (упражнения Кегеля); – регулярный массаж промежности, начиная с 7-го месяца беремен- ности; – своевременное и этиопатогенетическое лечение инфекционно- воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов (вульвовагинит, кольпит, цервицит и пр.); – внимательное и четкое следование инструкциям акушера и врача акушера-гинеколога во время родов; – специальная диета последние недели перед родами (меньше живот- ных белков (они делают ткани менее эластичными), больше растительных масел и т. д.); – обучение навыкам правильного дыхания и расслабления в родах (по- сещение лекций в женской консультации); – психологическая подготовка к родам, посещение курсов подготовки к родам. РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ. РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА Ручное обследование полости матки. Показания: – задержка частей плаценты или сомнение в ее целостности; – маточные кровотечения; – обследование после акушерских операций; – обследование после плодоразрушающих операций; – разрыв шейки матки III степени. Техника операции.После обработки наружных половых органов пра- вую руку, составленную конусом, вводят в полость матки. Левая рука, соот- ветственно, располагается на дне матки. Правой рукой под контролем левой руки тщательно обследуют всю внутреннюю поверхность матки. При этом удаляют остатки плаценты, если они есть, сгустки крови, извлекают руку из полости тогда, когда матка сократилась (рис. 26). 42 Рис. 26. Ручное обследование полости матки Ручное отделение последа. Показания к операции:кровотечение в третьем периоде родов (если плацента не отделена), отражающееся на об- щем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; задержка выде- ления последа. Техника операции.Операция выполняется под внутривенным обезбо- ливанием. Правую руку, составленную конусом, по пуповине, которая явля- ется ориентиром, вводят в полость матки, достигают место прикрепления матки к плаценте. Дно матки удерживают левой рукой, а правой необходимо дойти до нижнего края плаценты, пальцами зайти между плацентой и стен- кой матки. Пилообразными движениями постепенно, поднимаясь ко дну матки, нужно отделить плаценту на всем ее протяжении. Отделенную пла- центу извлекают левой рукой, потягивая за пуповину. Правая рука остается в полости матки для того, чтобы проверить целостность стенок матки. После удостоверения в целостности стенок матки рука извлекается (рис. 27). Рис. 27. Ручное отделение последа 43 САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ 1. С помощью второго приема Леопольда–Левицкого определяют: а) предлежащую часть плода; б) уровень стояния дна матки; в) позицию и вид позиции плода; г) массу плода; д) местонахождение головки по отношению к плоскостям малого таза. 2. С помощью третьего приема Леопольда–Левицкого определяют: а) предлежащую часть и ее отношение ко входу в малый таз; б) уровень стояния дна матки; в) позицию и вид позиции плода; г) пол плода; д) массу плода. 3. С помощью четвертого приема пальпации плода в матке определяют: а) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза; б) отношение предлежащей части ко входу в малый таз; в) массу плода; г) положение и позицию плода; д) уровень стояния дна матки. 4. Наиболее важный признак беременности при влагалищном исследо- вании: а) размягчение в области перешейка; б) уплотнение матки при ее пальпации; в) асимметрия одного из углов матки; г) увеличение размеров матки в соответствии со сроком задержки; д) менструация, ее мягкая консистенция; е) увеличение размеров матки. 5. При нормально развивающейся беременности в крови матери: а) увеличивается количество тромбоцитов; б) возрастает содержание фибриногена; в) повышается вязкость крови; г) происходит все вышеперечисленное; д) ничего из вышеперечисленного не происходит. 6. Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности не включают: а) физиологическую гипертрофию левого желудочка; б) увеличение минутного объема сердца; в) увеличение частоты сердечных сокращений; г) горизонтальное положение сердца; д) пролапс митрального клапана. 44 7. Изменения в матке во время беременности не включают: а) утолщение шейки матки; б) гипертрофию мышечных волокон; в) увеличение объема полости матки; г) гиперплазию мышечных волокон; д) удлинение каждого мышечного волокна. 8. Истинную конъюгату можно вычислить всеми способами, кроме: а) определения наружной конъюгаты; б) определения диагональной конъюгаты; в) непосредственно при рентгенопельвиметрии; г) определения окружности лучезапястного сустава; д) определения величины вертикальной диагонали ромба Михаэлиса. 9. Диагональную конъюгату измеряют: а) при наружном измерении таза; б) влагалищном исследовании; в) наружных приемах Леопольда–Левицкого; г) осмотре шейки матки в зеркалах; д) рентгенопельвиметрии. 10. На основании величины диагональной конъюгаты можно рассчитать: а) поперечный размер плоскости входа в малый таз; б) истинную конъюгату; в) прямой размер широкой части полости малого таза; г) прямой размер узкой части полости малого таза; д) прямой размер полости выхода из полости малого таза. 11. Истинная конъюгата в норме составляет: а) 10 см; б) 11 см; в) 12 см; г) 13 см; д) 14 см. 12. Через какое время в норме после окончания потуги должен восста- новиться ритм сердечной деятельности плода: а) через 20 с; в) через 1 мин; д) через 30 мин? б) через 40 с; г) через 2 мин; 13. Какова сумма баллов при оценке состояния здорового новорожден- ного по шкале Апгар: а) 10–9; б) 7–8; в) 6; г) 5; д) 4? 14. Когда после рождения впервые оценивают состояние новорожденного: а) на 5-й мин; в) на 10-й мин; д) после 10-й мин? б) на 1-й мин; г) после 5-й мин; 15. Нормальная частота сердечных сокращений у доношенного плода составляет: а) 100 уд./мин; в) 70–80 уд./мин; д) 200 уд./мин. б) 180 уд./мин; г) 120–140 уд./мин; Ответы: 1 — в; 2 — а; 3 — а; 4 — г; 5 — г; 6 — д; 7 — а; 8 — г; 9 — б; 10 — б; 11 — б; 12 — а; 13 — а; 14 — б; 15 — г. 45 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Основная 1. Герасимович, Г. И. Акушерство : учеб. пособие для студ. учреждений, обеспе- чивающих получение высшего медицинского образования / Г. И. Герасимович. Минск : Беларусь, 2004. 2. Справочник врача женской консультации : учеб. пособие / под ред. Ю. К. Ма- левича. Минск : Беларусь. 2017. 511 с. Дополнительная 3. Акушерство : учеб. / Г. М. Савельева [и др.]. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 656 с. : ил. 4. Чернуха, Е. А. Нормальный и патологический послеродовый период / Е. А. Чернуха. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 272 с. 5. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушер- ской практике : рук. / Э. К. Айламазян, Б. Н. Новиков, Л. П. Павлова. 4-е изд. Санкт- Петербург : СпецЛит, 2007. 398 с. 6. Хакер, Невиль Ф. Акушерство и гинекология : иллюстрированный учеб. / Невиль Ф. Хакер, Джозеф К. Гамбон, Кельвин Дж. Хобел ; пер. с англ. ; под ред. Э. К. Айламазяна. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 7. Акушерство : учеб. / под ред. В. Е. Радзинского. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 904 с. : ил. 8. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинеко- логии / под ред. В. Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 944 с. 46 ОГЛАВЛЕНИЕ Мотивационная характеристика темы .................................................................. 3 Опрос беременной и роженицы ............................................................................. 4 Специальное акушерское исследование ............................................................... 7 Ведение физиологических родов ........................................................................ 16 Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ........................................ 24 Ведение родов при тазовом (ягодичном) предлежании.................................... 25 Рассечение промежности в родах (эпизиотомия) .............................................. 38 Ручное обследование полости матки. Ручное отделение и выделение последа ............................................................................................. 41 Самоконтроль усвоения темы .............................................................................. 43 Список использованной литературы .................................................................. 45 47 Учебное издание Савицкая Валентина Михайловна ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО АКУШЕРСТВУ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Л. Ф. Можейко Корректор А. В. Лесив Компьютерная верстка А. В. Янушкевич Подписано в печать 30.10.17. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,44. Тираж 50 экз. Заказ 728. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. |