Боли. Руководство по головным болям. Руководство по поиску истины когданезнаниестрашнеебол и докмедчеловеческимязыко м о г л а в л е н и е введение
 Скачать 7 Mb.
|
|
У всех идивидуальны, но вот самые распространенные: Часто мигрень начинается во время сна. Люди просыпаются с головной болью. ⠀ Есть так называемая мигрень выходного дня. Она начинается, когда человек хочет наконец-то выспаться в выходной. Но у мигрени на него другие планы. В таком случае лучше соблюдать постоянный режим, вставать в течение всей недели в одной и то же время, даже в выходной. Обидно, но действенно! ⠀ Удивительно, что в других случаях мигрени, начавшийся приступ можно прервать при помощи сна. Даже короткий сон помогает некоторым пациентам избавиться от боли и освежиться. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 30 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Мигрень выходного дня Имеется другая головная боль, например, ГБН Мигрень сочетается с ЛИГБ Есть скрытая (соматизированная) депрессия Опрос врачом проводится некорректно Человек предоставляет неправильные или неправдивые данные (необходимо определиться с числом приступов мигрени в месяц, неделю, выделить число дней с мигренью среди других головных болей - именно для этого нужен дневник) Если вы читаете это руководство и собираетесь к врачу, ведите дневник головной боли и фиксируйте любые эпизоды головной боли, количество принимаемых препаратов. Так же важно знать такое понятие как: Хроническая мигрень - это состояние, когда голова болит 15 дней в месяц и более, в течение 3 месяцев и более, есть 8 и более приступов мигрени в месяц. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 31 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Иногда мигрень сложно узнать, так как: Это приступ мигрени, который длится более 72 часов. В отличие от обычного приступа мигрени он несет в себе потенциальную опасность для здоровья и жизни. Например, на фоне него может развиться инсульт. Если у вас развился мигренозный статус, то необходимо срочно обратиться за медицинской помощью: вызвать скорую или обратиться в приемное отделение. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 32 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Мигренозный статус Что делать с тяжелыми приступами? Использовать препараты с быстрым всасыванием, Комбинация препаратов разных групп (НПВС+Триптан) Для снятия тошноты и рвоты можно использовать: противорвотные препараты (Метоклопрамид, Домперидон, Ондансетрон), к тому же эти препараты могут усиливать эффект препаратов от головной боли Блокада затылочного нерва при невозможности приема через рот использовать препараты в свечах, назальных спреях, внутримышечное или внутривенное введение Очень важно помнить об адекватных, достаточных дозах! Нет головной боли через 2 часа (максимум 4 часа) после приема препарата Нет головной боли на следующий день Восстановление повседневной активности в день приема препарата Хорошая переносимость лечения Снижение не только боли, но и других симптомов мигрени (чувствительность к свету, звуку, тошноты, головокружения и др.) Если 2 и более пунктов не выполняются, лечение слабо эффективно! Требуется консультация врача! @doctor_galeeva @dr_oleinikov 33 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Как оценить эффективно ли вы снимаете головную боль? @doctor_galeeva @dr_oleinikov 34 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Как лечат мигрень? Купирование приступа (абортивное лечение) Профилактическое лечение (медикаментозное и немедикаментозное) - для улучшения качества жизни и снижения необходимости пить ведрами обезболивающие 1. 2. КУпирование приступа: Триптаны (их не следует применять при головной боли другой этиологии, за исключением мигрени и кластерной головной боли) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС/НПВП: ибупрофен, диклофенак и др.) Парацетамол 1. 2. 3. При тошноте стоит добавить противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон, ондансетрон). Начать лечение мигрени стоит с простых НПВС. Если НПВС не эффективны, то лучшие препараты для купирования приступов - триптаны. Если у вас мигрень, всегда носите таблетки с собой! @doctor_galeeva @dr_oleinikov 35 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Уточните диагноз мигрени, посетив врача. Есть противопоказания: неконтролируемая артериальная гипертензия, перенесенный инсульт, ишемическая болезнь сердца, пожилой возраст и пр. Учитесь узнавать приступ мигрени или кластерной ГБ. Время приема триптана имеет большое значение: ТРИПТАНЫ - уникальные средства для купирования приступа мигрени и кластерной головной боли: Суматриптан, Элетриптан и пр. 1. 2. 3. 4. - Мигрень без ауры: первые 30 минут (чем раньше, тем сильнее эффект). - Мигрени с аурой: не должны приниматься в ауру! Если ГБ возникает одновременно или в конце ауры,то принять в конце ауры или в начале головной боли. 5. Повторное использование триптана возможно через 2 часа после приема первой дозы. 6. Не принимайте более 2 доз триптанов за 24 часа. 7. Если после 3 приступов триптан не помогает, меняем его на другой. 8. Не стоит принимать более 10 таблеток триптанов в месяц, чтобы не допустить ЛИГБ. 9. Не пейте триптаны больше двух дней в неделю. 10. Запивайте триптаны водой без газа не менее 300 мл. Как правильно принимать триптаны, если они вам рекомендованы врачом? Вы приняли недостаточную дозу (уточняйте адекватную дозу у врача) Вы приняли триптан слишком поздно (учитесь распознавать признаки мигрени и всегда носите таблетки с собой) Вас вырвало после приема триптана (не забывайте о приеме противорвотных средств) @doctor_galeeva @dr_oleinikov 36 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Эффективность Триптанов может снизиться если: Всегда носите триптаны с собой! 2 или более изнурительных эпизодов головной боли (мигрени) в месяц согласно российским рекомендациям. Однако в мире на сегодня нет четкой договоренности о количестве приступов головной боли в месяц, которые являются строгим поводом для профилактики. Желание пациент так же может быть показанием для профилактики. Приступ ГБ длится более 12 часов. Обезболивающие препараты не помогают или плохо справляются с головной болью. Признаки и симптомы мигрени включают длительную ауру, онемение и слабость (есть угроза развития мигренозного статуса или инсульта), а также редкие формы мигрени. Тем, у кого: @doctor_galeeva @dr_oleinikov 37 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Кому нужна профилактика мигреней? гипотензивные средства: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, сартаны трициклические антидепрессанты (амитриптилин) противосудорожные (противоэпилептические) средства: топирамат, вальпроаты и др. НПВС (интересен напроксен – механизм этого неизвестен, но данный препарат обладает профилактическим действием) инъекции ботулотоксина A эффективны только при хронической мигрени Хроническая мигрень - это состояние, когда голова болит 15 дней в месяц и более, в течение 3 месяцев и более, есть 8 и более приступов мигрени в месяц. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 38 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! профилактика мигреней? психотерапия методы психологической и мышечной релаксации биологическая обратная связь. соблюдайте баланс между работой и отдыхом, достаточно отдыхайте соблюдайте полноценный режим сна-бодрствования: следует избегать и недостаточного, и избыточного сна занимайтесь спортом - хотя бы 30 минут аэробной нагрузки 3 раза в неделю правильно питайтесь - регулярное питание в одно и то же время каждый день, без пропусков приема пищи, а так же исключите продукты, после которых замечали возникновение мигрени избегайте психологических стрессов Имеет доказательства среднего качества. При тревожно-депрессивных состояниях: Модификации образа жизни: Дополнительно могут использоваться чрескожная стимуляция тройничного или блуждающего нерва (аппараты Cefaly или VNS). @doctor_galeeva @dr_oleinikov 39 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Немедикаментозная профилактика мигрени (НПМ) при мигрени с аурой КОК противопоказаны из-за высокого риска инсульта; при мигрени без ауры - относительные противопоказания (требуется оценка рисков с врачом-гинекологом при выборе методов контрацепции); ПОК имеет относительные противопоказания при мигрени с аурой и без (требует оценки рисков врачом). Согласно Медицинским критериям приемлемости для использования контрацепции ВОЗ: КОК, ПОК, ОК К - комбинированные О - оральные К - контрацептивы П - прогестиновые Если у вас мигрень, обсудите со своим гинекологом и неврологом вопросы терапии контрацептивами. При менструальной мигрени это может помочь! @doctor_galeeva @dr_oleinikov 40 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Мигрень и контрацепция ПОК! ПОК! триптаны НПВС неспецифическая (не направлена на гормональный триггер, т.е. та же, что при других видах мигрени) специфическая (лечение на основе гормональной терапии, обсуждается с гинекологом) Возникает за 2 дня до начала менструации и не позднее 3-го дня менструального кровотечения. Лечение Абортивная терапия такая же, как и при обычной мигрени: Триптан + НПВП особенно подходит при сочетании головной боли и болезненных менструаций. Профилактика: Изменения образа жизни такие же, как и при любой другой мигрени (с или без лекарственной терапии). Профилактика лекарствами: Менструальная, катамениальная, Эстроген-ассоциированная мигрень. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 41 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Редкое состояние, при котором после мигрени в течение часа наступает эпилептический припадок. Вообще, у мигрени и эпилепсии много общего: для профилактики мигреней эффективны противоэпилептические средства, а у людей, страдающих мигренью с аурой, чаще среднего встречается эпилепсия. Прислушайтесь к врачу, если он посоветует обратиться с мигренью к эпилептологу. Мигралепсия @doctor_galeeva @dr_oleinikov 42 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! односторонняя боль в зоне влияния тройничного нерва нарушения на стороне боли: слезотечение, опущение века, сужение зрачка, заложенность носа, отек век, потливость лица и др. Кластерная головная боль Пароксизмальная гемикрания и гемикрания континуа Кратковременные односторонние невралгические головные боли (SUNCT и SUNA) Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) Группа первичных головных болей. Общие черты: Выделяют следующие ТВЦ: @doctor_galeeva @dr_oleinikov 43 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! КГБ - сильная, изнурительная ГБ, которая повторяется в течение нескольких недель или месяцев, за которыми следуют периоды без головной боли. Встречается редко, затрагивает менее 1% людей, но это самая мучительная головная боль из всех известных. Мужчины страдают чаще, чем женщины. По некоторым наблюдением КГБ часто болеют высокие мужчины с развитой мускулатурой. КГБ может начинаться в любом возрасте, но чаще от 25 до 50 лет. Прослеживается наследственная предрасположенность. Начинается быстро без предвестников и достигает пика Головная боль, как правило, глубокая, мучительная, Симптомы КГБ: в течение нескольких минут. постоянная и взрывная по качеству, хотя иногда она может быть пульсирующей и сверлящей. Кластерная головная боль (КГБ). @doctor_galeeva @dr_oleinikov 44 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! @doctor_galeeva @dr_oleinikov 45 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Атака может происходить до 8 раз в день, обычно короткая (от 15 минут до 3 часов). Боль обычно начинается в глазу или вокруг глаза или виска; реже - на лице, шее, ухе или стороне головы. Боль всегда на одной стороне. Иногда симптомы могут быть на другой стороне во время другой кластерной атаки (так называемое боковое смещение). В отличие от мигрени, люди с КГБ беспокойны и предпочитают ходить или сидеть, качаясь взад-вперед. В некоторых источниках отмечается, что достижение оргазма (не важно каким способом он достигнут) может снизить интенсивность боли или временно прекратить эпизод КГБ. Может отмечаться покраснение глаза и слезотечение на стороне боли, заложенность и течение из носа, потливость и бледность кожи одной стороны лица. Иногда бывает чувствительность к свету, миоз и птоз на пораженной стороне. Иногда миоз и птоз сохраняются длительно, но усиливаются во время приступа КГБ. Периодичность: Важным признаком КГБ является повторяющаяся ритмичность коротких (от 15 до 180 минут) кластерных приступов. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 46 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Терапия приступа, направленная на прерывание отдельных приступов. Профилактическая терапия, направленная на предотвращение повторных приступов в течение кластерного периода. Исследования при КГБ В основе симптомов КГБ могут лежать серьезные жизнеугрожающие причины, такие как кровоизлияние в головной мозг, поэтому при подозрении на КГБ есть необходимость в нейровизуализации (проведения МРТ или КТ). Другие исследования не информативны. Лечение КГБ: 1. 2. Таблетки для купирования могут помочь снять отдельный эпизод КГБ, но не боли в течение кластерного периода. Поэтому, профилактическая терапия должна быть начата незамедлительно после начала приступа головной боли. вдыхание 100% кислорода (15 л/мин в течение 15 минут) триптаны (преимущественно подкожное введение, введение в форме свечей, спрея в нос) интраназальный лидокаин пероральный эрготамин внутривенный дигидроэрготамин верапамил глюкокортикоиды дигидроэрготамин и пероральный эрготамин топирамат литий блокада затылочного нерва КУпирование острого приступа КГБ Для пациентов, которые не реагируют или не переносят триптаны и кислород: Профилактика Используются @doctor_galeeva @dr_oleinikov 47 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Сильная односторонняя орбитальная, надорбитальная и/или височная боль. Продолжительность от 2 до 30 минут. Не менее 20 болевых атак. Частота приступов более 5 в день. Один из симптомов: конъюнктивальная инъекция, слезотечение, заложенность носа и/или ринорея, отек век, потливость головы и лица, сужение зрачка, опущение века, чувство беспокойства или волнения. Хроническая пароксизмальная гемикрания - нет ремиссии в течение 1 года, либо ремиссия менее 3 месяцев. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания - периодические приступы, каждый продолжительностью от 7 дней до 1 года (без лечения), разделенные периодами без боли в три месяца или дольше. Пароксизмальная гемикрания Классификация @doctor_galeeva @dr_oleinikov 48 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Типичные жалобы Нормальный неврологический статус при осмотре (отсутствие тревожных симптомов) Обязательная МРТ головного мозга всем пациентам для исключения вторичной природы головной боли Индометациновый тест Индометацин Прочие НПВС (напроксен, аспирин, диклофенак), если индометацин не подходит Верапамил, топирамат, ацетазоламид, преднизолон, препарат лития Блокада черепных нервов, нейростимуляция Для постановки диагноза необходимы: Для пароксизмальной гемикрании характерно, что приступы эффективно купируются и профилактируются индометацином. ЛЕчение @doctor_galeeva @dr_oleinikov 49 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! SUNCT и SUNA Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением – КОНКС (SUNCT). SUNA - вариант без инъецирования конъюнктивы и слезотечения. SUNCT и SUNA характеризуется внезапными кратковременными приступами сильной односторонней головной боли в глазничной, окологлазничной или височной областях, сопровождающейся вегетативными симптомами на стороне боли. Реже пациенты с SUNCT и SUNA испытывают боль в других областях головы, включая верхнюю, боковую или заднюю поверхности головы, нос, щеки, подбородок, зубы, шею и/или ухо. Лечение Абортивное лечение: внутривенный лидокаин в стационаре под контролем ЭКГ. Профилактическое лечение: топирамат, габапентин, ламотриджин. Манипуляции: блокада затылочного нерва, стимуляция затылочного нерва. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 50 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! обильное питье постельный режим при необходимости. простые анальгетики (парацетамол, кофеин, ибупрофен) противорвотные препараты при необходимости (метоклопрамид, ондансетрон, домперидон) Постпункционная головная боль Особый вид вторичной головной боли, который развивается после люмбальной пункции или спинальной анестезии. Точный механизм не известен. В теории головная боль развивается за счет снижения давления спинномозговой жидкости. Обычно усиливается в положении стоя, облегчается - лежа. Может сопровождаться ригидностью мышц шеи (менингизм), фонофобией, тошнотой, субъективными слуховыми симптомами. Лечение @doctor_galeeva @dr_oleinikov 51 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! мелатонин индометацин карбонат лития топирамат Гипническая головная боль Редкая первичная головная боль у людей старше 50 лет. Возникает исключительно ночью, в одно и то же время пробуждает ото сна, обычно между 1 и 3 часами утра, поэтому называется «будильниковая» головная боль. Проявляется приступами тупой боли, охватывающей всю голову, каждую или почти каждую ночь, и никогда не возникает во время бодрствования. В любом возрасте при возникновении требует исключения вторичной причины, т.е. КТ или МРТ. Лечение Доза кофеина перед сном являются наиболее распространенным методом лечения. Как это ни парадоксально, большинству кофеин не мешает нормально спать. Также могут назначаться: @doctor_galeeva @dr_oleinikov 52 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Инсульта Аневризмы (расширения) сосудов головного мозга Мальформации (клубка) сосудов головного мозга Опухоли мозга, его оболочек, черепа и т д. Ишемической болезни сердца и т. д. Коитальная цефалгия (КЦ), или головная боль, связанная с сексуальной активностью Эта головная боль должна заставить вас подумать о походе к врачу, так как очень часто имеет вторичную природу - может быть признаком опасных болезней: Для диагностики может потребоваться выполнение КТ, МРТ и прочих исследований. Если у вас не нашли никаких серьезных состояний, а такая головная боль продолжает случаться, то стоит подумать о приема приеме простых обезболивающих перед половым актом или после возникновения головной боли. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 53 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! до После лихорадки, выделений из носа, изменения запаха выделений или запаха изо рта тошноты, чувствительности к свету и/или шуму головной боли от умеренной до сильной пульсирующей боли головной боли, усиливающейся от активности Синусовая головная боль Истинная синусовая головная боль – редкая боль, возникающая после вирусного или бактериального риносинусита. Характеризуется бесцветными выделениями из носа, с незначительным запахом или без запаха, лицевой болью или ощущением давления в области лица и лихорадкой. Боль в лице и головная боль должны исчезнуть в течение 7 дней после исчезновения симптомов или после успешного лечения антибиотиками при бактериальной синусовой инфекции. При продолжении боли диагноз должен быть пересмотрен. Отсутствие Наличие Ведут нас к диагнозу мигрень! @doctor_galeeva @dr_oleinikov 54 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! В последние три месяца вам приходилось пропустить работу, учебу, семейные мероприятия и т.п. из-за головной боли? Связаны ли ваши головные боли с тошнотой? Связаны ли ваши головные боли с чувствительностью к свету? ваша головная боль - мигрень или синусовая головная боль? Задайте себе следующие вопросы: 1. 2. 3. Если присутствуют два из трех вышеуказанных критериев, мигрень, вероятна, в 93% случаев. Если присутствуют все три, диагноз мигрени вероятен на 98%. У вас есть заложенность носа? Она может являться частью мигрени. Можно ожидать, что она исчезнет на фоне приема специфических препаратов от мигрени. Если больше данных за мигрень, обратитесь к неврологу. Если больше данных за синусовую головную боль, обратитесь к ЛОР-врачу. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 55 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Острая ПТГБ - 3 месяца от начала головной боли. Персистирующая ПТГБ - свыше 3 мес от начала головной боли. НПВС (кеторолак, ибупрофен) Парацетамол Противорвотные (метаклопрамид, ондансетрон) Нейролептики (прохлорперазин) Трициклические антидепрессанты. Противосудорожные средства (топирамат, габапентин) Мелатонин Блокада затылочного нерва Биологическая обратная связь Когнитивно-поведенческая терапия Модификация образа жизни Посттравматическая головная боль (ПТГБ) Головная боль, появившаяся в течение семи дней после травмы головы и/или шеи. Чаще всего ПТГБ имеет симптомы и характеристики схожие с мигренью и ГБН. Нередко наблюдаются симптомы депрессии, тревоги и нарушения сна. Лечение Не существует научно обоснованных рекомендаций по лечению ПТГБ. Абортивное лечение (лишь вероятный эффект): Профилактическое лечение (лишь вероятный эффект): @doctor_galeeva @dr_oleinikov 56 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! мифы о головной боли @doctor_galeeva @dr_oleinikov 57 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Головная боль от повышения артериального давления Устойчивое заблуждение, что голова болит от повышения АД. В большинстве случаев, наоборот, головная боль вызывает повышение АД. Головная боль от повышения АД бывает редко, как правило на фоне неконтролируемой артериальной гипертензии из-за резкого подъема АД выше 180 мм.рт.ст. (гипертонический криз). при мигрени надо лечить сосуды По современным представлениям мигрень - заболевание мозга, а не сосудов. Во время мигрени действительно обнаруживается расширение сосудов, но это конечная стадия каскада мигрени и причина боли лежит в другой плоскости (изменения функционирования тройничного нерва, гипоталамуса и пр.), поэтому обследовать и лечить сосуды в этой ситуации не нужно. По извитым сосудам кровь течет так же, как и по ровным. Значимого для мозга изменения кровотока не происходит. В сосудах нет болевых рецепторов. При первичных головных болях нет необходимости делать УЗИ сосудов головы и шеи. Мигрень - это хроническая патология и излечить ее нельзя, но можно взять под контроль и жить с комфортом: заниматься спортом, работать, учиться, путешествовать, заниматься сексом, в общем, получать удовольствие от жизни. Отсутствие специфических средств для лечения мигрени наводит пациентов на мысль, что мигрень не лечится. Если врач говорит, что мигрень не лечится и не предлагает никаких вариантов ее контроля, вероятно вам следует найти другого врача. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 58 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! У вас головная боль, потому что у вас извитые сосуды Мигрень не лечится ДЭП (дисциркуляторная энцефалопатия), ХИГМ (хроническая ишемия головного мозга), ВСД (вегето- сосудистая дистония) – это мифические диагнозы- мусорки, в которые врачи сваливают все жалобы пациентов, чтобы не разбираться в реальных причинах. Остеохондроз в России - это подмена понятий, псевдодиагностическая традиция любые изменения (на КТ, МРТ, рентгене) позвоночника называть остеохондрозом. Остеохондроз винят во всех бедах, в том числе и в головной боли. Головная боль никак не связана с этими изменениями. @doctor_galeeva @dr_oleinikov 59 Информация ознакомительного характера. Любое обследование и лечение только по назначению врача! Головная боль и ДЭП/хигм/ВСД Ну что вы хотите, у вас же возраст! Остеохондроз (остеохондропатия) - термин, который нормальные врачи используют для описания группы расстройств, которые влияют на растущий скелет. Никакие головные боли старением организма не вызываются, за исключением гипнической ГБ. головная боль и остеохондроз нарушение венозного оттока. синдром позвоночной артерии расширение или спазм сосудов родовая травма подвывих атланта нестабильность шейного отдела позвоночника зажимы в шее вазомоторная цефалгия почистить сосуды покапать что-то для улучшения кровоснабжения головного мозга сосудистые, ноотропные препараты для лечения головной боли РЭГ М-ЭХО |