Сборник госпитальный, по практике. Руководство по практической подготовке студентов 5 и 6 курсов лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов
 Скачать 4.21 Mb.
|
Техника и способы обработки рук хирургаОбязательно следует мыть руки:
Способы обработки рук хирурга: перед выполнением процедур или манипуляций моют руки с мылом в проточной воде в течение 2-3 минут, вытирают насухо стерильной салфеткой, затем приступают к обработке рук одним из способов. ХЛОРГЕКСИДИН биглюканат: смоченным 0,5% спиртовым раствором в течение 2-3 минут. АХД-2000, АХД-2000-Специаль: нанести 5 мл средства и втирать в кожу кисти и предплечья до высыхания. Через 2-3 минуты процедуру повторить. ЛИЗАНИН: на сухие руки наносят 5 мл средства и втирают в течение 2-3 мин. Через 2-3 минуты процедуру повторить. ПЛИВАСЕПТ, ОКТЕНИАМ, ОКТИНИДЕРМ, ДИГМИН, ИОДОПИРОН, МОНОПРОНТО и т.д.: на сухие руки наносят средство не менее двух раз, втирают в кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 мин. ПЕРВОМУР (рецептура С-4): в течение одной минуты обрабатывают руки в тазике с рабочим раствором Первомура и вытирают их сухой стерильной салфеткой. В одном тазике с 3-5 литрами раствора могут провести обработку не менее 15 человек. Раствор для работы пригоден в течение суток. Для приготовления 5 литров раствора необходимо 85,5 мл 33%р-ра перекиси водорода, 34,5 мл муравьиной кислоты и 5 литров воды. Техника обеззараживания рук по Спасокукоцкому-Кочергину. Этот способ состоит из четырех этапов. Первый этап — тщательное мытье рук в теплом 0,5% растворе нашатырного спирта с помощью стерильных салфеток в течение 3—4 мин в одном стерильном тазу и 3—4 мин — в другом. Руки все время должны быть погружены в жидкость; каждая часть рук должна обмываться последовательно. Второй этап — просушивание рук стерильным полотенцем. Третий этап—обработка рук в течение 5 мин салфеткой, обильно смоченной 96% спиртом. Четвертый этап — смазывание кончиков пальцев, ногтевых лож и складок кожи 5% спиртовым раствором йода. Способы укладки материала в биксыСуществует несколько способов укладки материала в биксы. Универсальная (комплектная) укладка. В бикс укладывается материал, рассчитанный на одну операцию. На дно большого бикса расстилают пеленку и кладут первый индикатор стерильности. Затем по секторам в вертикальном положении укладывают перевязочный материал: большие и малые салфетки, турунды, пакет с марлевыми шариками. Вторым слоем вертикально и по секторам укладывают операционное белье: необходимое для операции количество простыней, пеленок, полотенец и халаты. Краями пеленки, выстилающей бикс, покрывают уложенный материал и кладут второй индикатор стерильности. Поверх пеленки кладут один халат и марлевую салфетку для рук (этот материал предназначен для операционной сестры, чтобы она после обработки рук вытерла их и надела стерильный халат) и вновь кладут третий индикатор стерильности. Затем закрывают крышку, открывают боковые отверстия бикса, привязывают бирку с датой стерилизации и видом материала. При целенаправленной укладкев бикс складывают белье и перевязочный материал, необходимые для определенной операции. При видовой укладке в бикс кладут только операционное белье или перевязочный материал. При извлечении биксов из автоклава закрывают его боковые отверстия, смещая пояс бикса и защелкивая его замок. В таком состоянии стерильность сохраняется в течение 7 суток. В том случае, если открывали крышку бикса, стерильность сохраняется в течение одних суток. Техническое оснащение: бикса, стерильное белье и перевязочный материал. Методы контроля стерильности Существуют два метода контроля стерильности — прямой и непрямой. Прямой метод — биологический контроль — самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала (инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук медицинского персонала, кожи операционного поля) и сеют на питательные среды. Если нет роста микробов — материал стерилен, если есть — не стерилен. Недостаток метода состоит в том, что ответ получают только через 48 ч и более, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 — 72 ч. Бактериологический контроль стерильности проводится не реже 1 раза в месяц. В повседневной работе широко используют непрямые методы контроля стерильности — физический и химический, которые позволяют быстро получить результат и используются при стерилизации. Физический метод основан на плавлении кристаллических веществ при определенной температуре. Современные индикаторы стерильности запаяны в ампулы, каждое вещество имеет свою точку плавления. В качестве индикаторов применяют бензойную кислоту (120°С), которая меняет цвет с серо-голубого до спелой сливы, и мочевину (132°С) — с розового до спелой сливы. Тиомочевина, янтарная кислота и винно-каменная кислота при 180 °С меняют цвет с белого на зеленовато-желтый. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что нельзя быть уверенным, что необходимая температура была одинаковой на протяжении всего времени стерилизации. Химический метод в настоящее время применяется наиболее часто. Используют термоиндикаторные ленты ИС-120 (если необходимая температура стерилизации 120 °С). Лента под воздействием соответствующей температуры изменяет свой цвет с белого на коричневый. По окончании стерилизации цвет индикаторной ленты обязательно сравнивают с эталоном. Метод имеет тот же недостаток, что и физический. Техника одевания стерильного халатаПосле обработки рук медицинская сестра открывает крышку бикса, используя ножную педаль, убеждается в том, что материал является стерильным (изменился цвет индикатора). Взяв халат, осторожно разворачивает его и, держа вытянутой левой рукой за край ворота, надевает на правую руку. Затем правой рукой берет за левый край ворота и надевает его на левую руку и одевает халат, вытянув руки вперед и вверх. Завязав тесемки на руках, операционная сестра приступает к надеванию стерильных перчаток. Помощники завязывает тесемки со стороны спины. Техническое оснащение: бикса, стерильный халат. Техника одевания халата с помощью медицинской сестры Операционная сестра достает стерильный халат и разворачивает его таким образом, чтобы лицевая сторона была обращена к сестре, но не касалась его. Держать халат следует у ворота за плечевые швы так, чтобы руки сестры были прикрыты халатом. Затем сестра надевает на руки хирурга развернутый халат и завязывает завязки на руках хирурга. Помощники со стороны спины завязывают тесемки халата. Техническое оснащение: Стерильный халат.  1 2 3 Техника одевания стерильной маски После обработки рук антисептиком операционная сестра или хирург достает стерильную маску из бикса, захватывает за края тесемки и прикладывает ее к лицу. Помощник, располагаясь позади, берет тесемки так, чтобы не касаться стерильных рук сестры или хирурга и, проводя их поверх ушей, завязывает. Аналогичным способом завязываются и нижние тесемки маски. Техническое оснащение: бикса, стерильная маска.  Техника надевания стерильных перчаток Помощники операционной сестры разворачивают упаковку с перчатками. Операционная сестра стерильными руками достает одну перчатку и, не касаясь всей поверхности перчаток, левой рукой держит только за отворот перчатки. Правую руку с сомкнутыми пальцами вводят в перчатку, при этом, разомкнув пальцы правой руки, натяните перчатки на пальцы, не нарушая ее отворота. В такой же последовательности оденьте и перчатку на левую руку. После того, как перчатки, одеты их обрабатывают тампоном, смоченным спиртом. Для того, чтобы легче было надеть перчатки руки предварительно обрабатывают стерильным тальком или стерильным вазелиновым маслом. Техническое оснащение: стерильные перчатки.  Техника снятия швовТехническое оснащение: для снятия швов необходимо иметь стерильный анатомический пинцет либо зажим, стерильные ножницы или скальпель и общий набор перевязочного материала, муляж для снятия швов. Пред процедурой тщательно вымыть руки с мылом, обработать антисептиком и надеть стерильные перчатки. Последовательность действий: снять повязку, обработать операционную рану иодонатом или другим антисептиком. В левую руку берется анатомический пинцет, а в правую руку скальпель или ножницы. С помощью пинцета шовная нить подтягивается с одного конца до тех пор, пока не покажется белый, не запачканный иодонатом участок. В этом месте нить пересекается и извлекается наружу. После снятия швов необходимо еще раз произвести обработку операционной раны антисептиком и наложить стерильную повязку. Массаж сердцаПоказания При остановке сердца, кроме введения лекарственных веществ, используется закрытый (наружный) и открытый массаж сердца. Техника. Наружный массаж. Ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины, правая кисть накладывается на левую.  Не резко, но сильно продавливают на 3-4 см стенку грудной клетки 60-80 раз в одну минуту. Открытый массаж. Грудную клетку вскрывают разрезом по четвертому межреберью, чтобы рука врача легко проникла к сердцу. По Стефансену сердце сжимают между ладонными поверхностями II-V пальцев и I пальца левой кисти. По Хослеру ладонной поверхностью правой кисти сердце прижимают к передней грудной стенке При операциях на органах брюшной полости можно использовать чрездиафрагмальный подход к сердцу. Во всех случаях сердце сжимают 60-80 раз в минуту. Эффективность проводимого массажа определяют по: - появлению пульсации на сонных артериях в такт массажу; - сужение зрачков; - появление самостоятельного дыхания. Осложнения. 1. Неэффективность проводимого массажа. 2  .При проведении закрытого массажа - перелом ребер. Ошибки. Наиболее частые ошибки при проведении непрямого массажа сердца следующие:
Техническое оснащение: муляж для реанимационных мероприятий. Техника наложения и снятия калоприемника В тех случаях, когда больному в лечебных целях на переднюю брюшную стенку наложен кишечный свищ (anus prаeter naturalis), показано ношение калоприемника. представляет собой целлофановый пакет, запаянный с двух сторон, и на одной поверхности его располагается клеящееся приспособление, в центре которого имеется отверстие. Данное отверстие можно увеличить с помощью ножниц. Не снимая с клеящейся поверхности предохранительной пленки, вырезают отверстие необходимого диаметра, снимают предохранительную пленку и накладывают калоприемник клеящейся основой на переднюю брюшную стенку так, чтобы функционирующий кишечный свищ оказывался в центре отверстия. По мере заполнения пакета калоприемник аккуратно снимают, отклеивая его от кожи. Проводят туалет кожи вокруг свища, обрабатывают дезинфицирующим раствором, протирают кожу насухо и заново накладывают калоприемник. Техническое оснащение: одноразовый калоприемник, ножницы, перчатки, муляж с кишечной стомой. КлизмыОчистительная клизма. Показания. Предназначены для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорных запорах, удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, перед рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм. Техника. Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1-1,5 литра теплой воды (25-35°С), детям до 5 лет -от 150-200 мл, детям старшего возраста 200-500 мл. Пациента укладывают на левый бок, ребенка грудного возраста укладывают на спину. Резиновый наконечник смазывают вазелином и, разведя левой рукой ягодицы больного, вводят его в анальное отверстие наконечник вначале вводят вперед по направлению к пупку, потом назад, параллельно копчику на глубину 5-10 см. Предварительно заполненную водой кружку Эсмарха поднимают на высоту до одного метра,, открывают краник и вводят жидкость. После извлечения наконечника больной должен полежать 5-10 мин, пока не усилится перистальтика и не появится позыв к акту дефекации. Пациент самостоятельно опорожняет кишечник. Противопоказания. Острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки. Техническое оснащение: стеклянной или резиновой кружки Эсмарха, муляж для постановки клизм. Сифонная клизмаПоказания. Такие же, как и при очистительной клизме. Неэффективность очистительной клизмы. Динамическая и механическая непроходимости. Техника. При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью до 1,5м литров, к которой подсоединяют резиновую трубку, а вместо стеклянного наконечника используют толстый желудочный зонд. Положение больного на левом боку, конец зонда вводят на глубину до 20-30 см. заполняют воронку теплой водой и поднимают ее на высоту до50-80 см выше уровня тела пациента. Вода начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела пациента и обратно поступающую жидкость вместе с каловыми массами выливают в большую емкость. Процедуру промывания повторяют вновь до чистых вод. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10-12 литров жидкости.  В качестве промывной жидкости используют чистую воду, слабый раствор перманганата калия или 2% раствор соды. Гипертоническая клизма. Используется как очистительная клизма. Гипертонический раствор (10% натрия хлорида или 20-30% раствор магния сульфата) в объеме до 50-70 мл вводится в кишечник с помощью клизменного резинового баллона. Послабляющий эффект наступает через 20-30 мин. До этого времени больной должен полежать и воздержаться от дефекации. Техническое оснащение: большая воронка емкостью до 1,5м литров, резиновая трубка, толстый желудочный зонд, муляж для постановки клизм. Методики определения групп крови по системе АВОI. Метод с использованием известных стандартных гемагглютинирующих сывороток. II.Метод с использованием известных стандартных эритроцитов. I.По известным сывороткам. На пластинку в три точки под обозначением анти-А, анти -В, атни-АВ помещают по две капли (0,1 мл) реагента -гемагглютинирующую сыворотки или взвесь цоликлонов и рядом по одной капле исследуемой крови (0,01-0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03мл при использовании цоликлонов). Пластинку постоянно покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3 мин при использовании цоликлонов; 5 минут при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 минут в реагирующую смесь добавляют 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. Интерпретацию результатов производят по таблице.
При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо провести исследование с сывороткой группы АВ(IV). Кровь можно отнести к группе АВ(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в сыворотке АВ(IV).
Исследуемую кровь центрифугируют для получения сыворотки. Затем в три ряда с 10 каплями исследуемой сыворотки помещают по 1-2 капли взвеси известных стандартных эритроцитов, смешивают и наблюдают в течение 5 минут. Интерпретацию результатов производят по таблице.
В серологических лабораториях чаще используют метод перекрестного определения группы крови, т.е. одновременное использование обоих способов. Определение резус-принадлежности.Для определения резус-принадлежности используют антирезусную стандартную сыворотку, содержащую антитела к резус белку. Антирезусную сыворотку приготавливают из крови женщины, у которой в анамнезе при беременности имелся факт резус-конфликта. Наносят большую каплю (около 0,1 мл) антирезусной сыворотки на пластинку, рядом маленькую (в пять раз меньшую) каплю исследуемой крови, смешивают и покачивают пластинку. Не смотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 сек., результаты реакции учитывают через 3 мин после смешения. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная. Причины ошибок при определении групп крови и резус-принадлежности.
а) Ошибочный порядок расположения реагентов. Каждый раз при определении групп крови и резус-принадлежности следует проверять расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности. б) Температурные условия. Определение групп крови производят при t° не ниже 15°С и не выше 25°С. в) Соотношения реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальные соотношения эритроцитов к сывороткам - 1:10., при использовании цоликлонов и сывороток -2:10. г) Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 сек, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не мене 5 минут.
а) Подгруппы крови. Антиген А может быть представлен двумя вариантами - А1 и А2, что может привести к ошибочной интерпретации результатов исследования. Антиген В таких различий не имеет. б) Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крои и другим антигенам. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеют одну группу крови, а другая половина - другую. в) Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ (IV). Наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях. г) Другие особенности. Определение групп крои может быть затруднено у больных с изменениями свойств эритроцитов при различных патологических состояниях: это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. У некоторых новорожденных антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины сыворотки крови отсутствуют. Остановка кровотечения наложением жгутаНаиболее быстрым способом остановки кровотечения является способ наложения кровоостанавливающего жгута Эсмарха. Эта манипуляция показана только при массивном артериальном (не венозном) кровотечении. Жгут накладывают выше (центральнее) места кровотечения и по возможности ближе к ране. Наложение жгута осуществляется следующим образом:- место предполагаемого наложения жгута обертывают полотенцем, куском материи или несколькими слоями бинта; - жгут равномерно растягивают и делают 2-3 тура вокруг конечности, концы жгута закрепляют с помощью крючка и цепочки, либо завязывают узлом; - конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения; - время наложения жгута необходимо указать в записке, прикрепленной к одежде.  При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается и пальпаторно не определяется периферический пульс на конечности. Следует помнить, что жгут можно держать не более 2 часов летом и не более 1 часа зимой. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. По истечении критического времени нахождения жгута для частичного восстановления кровообращения необходимо его снять или ослабить на 10-15 мин., а затем наложить вновь несколько выше или ниже того места, где он находился. На период освобождения конечности от жгута артериальное кровотечение предупреждают пальцевым прижатием артерии на протяжении. Техническое оснащение: жгут Эсмарха. Катетеризация мочевого пузыря Показания. Отведение мочи при острой задержке мочи, вследствие механического препятствия (аденомы предстательной железы) или неврогенного характера. Противопоказания. У мужчин - рубцовая стриктура уретры. Т  ехника. В зависимости от состояния предстательной железы у мужчин и мочеиспускательного канала используют резиновые, пластмассовые или металлические катетеры различных диаметров и длиной до 25 см. наиболее удобным и менее травматичным является использование катетера Фоллея. Для катетеризации мочевого пузыря у женщин используют катетер Фоллея № 12-18, или металлический (женский) катетер длиной до 15 см. пациентка находится в положении Валентайна. После обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала раствором фурацилина вводят катетер в отверстие уретры на 10-12 см до появления мочи. Если предполагается длительное сохранение катетера, то раздувают баллончик катетера Фоллея и подсоединяют емкость для сбора мочи. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с разведенными ногами. Обрабатывают раствором фурацилина головку полового члена и вводят (предварительно смазанный стерильным вазелином или другим масляным раствором) катетер Фоллея в уретру, достигают мочевого пузыря до появления мочи. Раздувают баллончик катетера. В редких случаях для одноразового выведения мочи используют металлический катетер. Соблюдая все правила асептики, максимально запрокидывают пенис на переднюю брюшную стенку и в уретру вводят изгиб металлического катетера. Постепенно, продвигая катетер, опускают пенис вместе с катетеров между ног и проникают в полость мочевого пузыря. После эвакуации мочи катетер удаляют.   Техническое оснащение: катетер Фоллей, стерильное вазелиновое масло, шприц 20 мл, пинцет анатомический, стерильные салфетки, муляж для катетеризации мочевого пузыря. Промывание желудка Показания. 1. Отравление различными ядами, лекарственными препаратами, недоброкачественной пищей.
Противопоказания. Невозможность проведения зонда при стенозе пищевода. Техника. Для промывания желудка при отравлениях ядами, лекарственными веществами, недоброкачественной пищей используют толстый зонд, диаметром 10-13 мм и длиной до 1 метра - орогастральный зонд. Вводят зонд через ротовую полость. Кончик зонда кладут на корень языка, просят пациента совершить глотательные движения и с каждым глотком проводят зонд до второй метки или до ранее отмеченной метки на зонде (от губ до мочки уха и далее вниз по передней брюшной стенке до уровня, расположенного ниже мечевидного отростка на 5 см). К зонду присоединяют воронку и вливают одномоментно до 1,5-2 литров 4 % содового раствора, либо слабо концентрированный раствор перманганата калия, затем опускают воронку до уровня колен. При этом в воронку начнет поступать промывная жидкость с желудочным содержимым. Промывают желудок до чистых вод. При застое в желудке используют более тонкий зонд, диаметром до 0,5-0,8 см и вводят через носовые ходы - назогастральный зонд. Предварительно смазанный вазелином зонд вводят в носовой ход, продвигают его до носоглотки, просят пациента совершить глотательные движения (или дают глотками выпить воду) и с каждым глотком проводят зонд до второй метки. К зонду присоединяют 200 мл шприц Жане и отсасывают желудочное содержимое. Затем с помощью этого же шприца вводят 4 % раствор бикарбоната натрия (сода), либо слабо- концентрированный раствор перманганата калия. Промывают до чистых вод. При необходимости назогастральный зонд можно оставить до семи суток. Осложнения. 1. Попадание зонда в трахею. Извлечь зонд и попытаться провести его заново. 2. Рвота, аспирация рвотными массами. 3.При длительном использовании зонда развитие пролежней в носоглотке. Техническое оснащение: толстый желудочный зонд, диаметром 10-13 мм и длиной до 1 метра, щприц Жанне или воронка, муляж для промывания желудка. Плевральная пункция - торакоцентезПоказания. Торакоцентез проводят с диагностической (выявить наличие выпота или крови) и лечебной целью (удаление выпота, крови, воздуха и введение лекарственных веществ). Локализация. При наличии воздуха в плевральной полости пункция производится на передней поверхности туловища во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра. При наличии в плевральной полости жидкости пункцию производят в VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям. Техника. Необходимо иметь иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане. Больной находится в вертикальном положении, сидит на стуле. Врач обрабатывает антисептиком свой руки и предполагаемое место пункции. Производит анестезию всех слоев мягких тканей, включая париетальный листок плевры, 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. Иглой для катетеризации проводят прокол мягких тканей, упираются в ребро, а затем иглу проводят по верхнему края ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящие вдоль нижнего края. После каждого отсасывания жидкости или воздуха, перед тем, как отсоединить шприц, на резиновую трубку накладывают зажим. При необходимости через эту же иглу в плевральную полость вводят лекарственные вещества. По окончании пункции иглу извлекают и накладывают стерильную повязку.  Чтобы убедится в адекватности проведенной манипуляции необходимо перед торакоцентезом и после нее произвести рентгенографию грудной клетки. Осложнения. 1.Повреждение межреберных сосудов и развитие гемоторакса. 2.Неадекватная эвакуация жидкости или воздуха. 3.Развитие пневмоторакса. Техническое оснащение: 10 или 20–граммовый одноразовый стерильный шприц, иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, 0,25% новокаина, муляж для плевральной пункции. Лапароцентез Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью. С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости. С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости. Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость. 2.Беременность. 3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п. 4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д. Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея. Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1-1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку - «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5-10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа. Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2-3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3-4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости. Осложнения. 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря. 2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением. 3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.  Техническое оснащение: катетер Фоллея, скальпель, троакаром для лапароцентеза, резиновая или полихлорвиниловая трубка, стерильный шприц, муляж для лапароцентеза. Первая помощь при ожогах, отморожениях, электротравме Ожоги бывают термическими, химическими и лучевыми. Термические ожоги возникают при воздействии на кожу или слизистые оболочки (покровные ткани) высокой температуры, источником которой являются пламя, горячие предметы и жидкости, горячие газообразные вещества, горючие вещества и т.д. яжесть ожога зависит от площади и глубины повреждения тканей. Даже местное поражение покровных тканей может вызвать серьёзные нарушения в различных системах жизнеобеспечения организма и стать причиной ожоговой болезни, в частности, её первой стадии - ожогового шока. Прогноз при ожогах определяется, помимо уже упомянутых площади и глубины поражения тканей, наличием ожогового шока и его длительностью, степенью поражения дыхательных путей, возрастом пострадавшего, характером сопутствующих заболеваний и, безусловно, временем начала адекватного лечения. При оказании первой помощи при ожоге обработки ожоговой поверхности не проводят. Накладывают асептическую повязку или специальную противоожоговую повязку, если она имеется. Допускается применение влажно-высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками. Первая помощь
Отморожение / обморожение, холодовая травма, повреждение тканей организма в результате действия холода. Чаще возникает отморожение нижних конечностей, реже - верхних конечностей, носа, ушных раковин и др. Иногда обморожение наступает при небольшом морозе (от -3 до -5 град. С) и даже при плюсовой температуре, что обычно связано с понижением сопротивляемости организма (потеря крови при ранении, голод, опьянение и т.п.). Возникновению обморожения способствуют ветреная погода и повышенная влажность воздуха. На холодовое воздействие организм реагирует рефлекторным спазмом периферических кровеносных сосудов. Кроме того, холод действует на ткани непосредственно, понижая их температуру и нарушая местный обмен веществ; развивающиеся изменения тканей зависят от длительности и интенсивности воздействия холода. Различают 4 степени отморожения. При отморожении. 1-й степени покраснение соответствующего участка тела сменяется его побледнением; исчезает чувствительность, иногда появляется ощущение покалывания или пощипывания; после отогревания пораженный участок кожи краснеет и припухает, отмечается небольшая боль, жжение, через 2-3 сут все симптомы полностью исчезают. При отморожении 2-й степени возникают более выраженные расстройства кровообращения, однако изменения в сосудах обратимы; кожа резко бледнеет, при отогревании приобретает багровую окраску, отечность распространяется дальше отмороженных участков, появляются пузыри со светлой или кровянистой жидкостью. При длительном охлаждении или действии очень низких температур возникает обморожение 3-й степени: резко нарушается кровообращение, кожа после отогревания становится сине-багровой, иногда чёрной, пузыри заполнены кровяной жидкостью темно-бурого цвета; в первые дни на участке обморожения обнаруживается полная потеря чувствительности, затем появляются сильные боли. Отморожение 4-й степени сопровождается омертвением не только мягких тканей, но и костей. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||