ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
оболочку десневого края и ее ожог; 6) недостаточное высушивание эмали зуба перед приклеиванием брекета, попадание на эмаль с воздушной струёй частиц воды и масла; 7) неправильная установка брекета в вертикальном и гори- зонтальном направлениях; 8) неправильное расположение вертикальной и горизонтальной прорези брекета по отношению к коронке каждого зуба Вертикальная прорезь брекета стандартной эджуайз-техники должна совпадать с продольной осью коронки зуба, а горизонтальная — находиться на определенном расстоянии от режущего края каждого резца, а также бугров остальных зубов (рис 209, 20.10) Брекеты укрепляют на эмали зубов с помощью композитных материалов и стекломерных це ментов. Различают компо- 691 Рис 20 9. Позиционер для брекетов по Бооне а 1 — накладка, 2 — держатель марки ровоч но го штифта, 3 — маркировочный штифт, б — правильное наложение позицией ёра на режущий край зуба Рис 20 10 Расстояние в миллиметрах между прорезью брекета, режущими краями резцов и вершинами бугров остальных зубов, а также трубкой и щечными буграми моляров зитные материалы химического отверждения и светоотвержда-ющие К материалам химического отверждения относится «Эвик-рол», который хорошо прилегает к краям брекетов, однако изменяется в цвете и с трудом снимается с эмали «Селюкс» и «ЗМ» эстетичны, имеют гладкую поверхность В России выпускается «Стомадент». Его недостатками являются наличие шероховатой поверхности и в связи с высокой прочностью затруднение при его снятии. Удобны для работы «Гелиопрогресс», «Геркулайт», «Бриллиант-эстетик». Композитом химического отверждения является также «No-Mix» С целью его полимеризации не смешивают мономер и полимер Инициатор (жидкость) наносят на протравленную поверхность эмали и приклеивающую часть брекета, а слой полимера, содержащий активатор, наносят только на основание брекета. Такая технология обеспечивает тонкий слой композита и его плотное прилегание к эмали. 692 Рис 20 11 Расположение двойных брекетов на зубах правильное на резце — параллельно продольной оси зуба (1), правильное на пре-моляре — сплошная линия (2) и неправильное — пунктирная линия (2, 3) При использовании светоотверждающих композитов применяют лампы гелий-неонового света. Пучок света следует направлять с каждой из четырех сторон брекета, а также по центру с оральной стороны Общее время отверждения составляет 100 с на один брекет. Стекломерные цементы («Ortho-Bond, «Ortho-Lok») в сто- матологической практике применяются реже. Для резцов нижней челюсти предназначены более узкие брекеты, чем для верхних. Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длинной оси зуба. Зубы-антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов. При повороте зубов по оси следует правильно приклеивать брекеты к вестибулярной и оральной поверхностям зубов Фирма «Шой-Дентал» разработала измерительный прибор, облегчающий приклеивание брекетов, — позиционер по Бооне Позиционер выпускает и фирма «Пумпа». На 4 его ножках имеются маркировки 3,5; 4; 4,5 и 5 мм. На эмаль зубов после протравливания ее фосфорной кислотой острым карандашом наносят уровень расположения брекета, что значительно облегчает правильную его ориентацию. Фиксация брекета пинцетом обратного действия перед прижатием к зубу и приклеиванием с помощью композитного материала обеспечивает четкую работу врача После прижатия брекета к зубу уровень его расположения и направление можно корригировать путем введения в паз обратного плоского конца пинцета. Одной из ошибок в ортодонтической практике является н вклеивание брекета на несоответствующий ему зуб в случаях потери больным отклеившегося брекета. Если брекет сместился, то его следует снять и приклеить в правильном положении (рис 2011) 693 Рис. 20.12. Раздвигание первых постоянных моляров с помощью лигатурных повязок и специальных резиновых прокладок. 1 — этапы ошибочного наложения повязки с мезиальной стороны моляра при прорезывании вторых постоянных моляров; 2, 3 — правильное наложение повязки с дистальнои, а затем с мезиальной стороны; 4 — неправильное придесневое расположение концов лигатурных повязок; 5 — га нтеле видные прокладки. Коронки зубов, принадлежащих к различным функциональным группам верхней и нижней челюстей, имеют разные размеры, форму и кривизну вестибулярной поверхности. В связи с этим брекеты для зубов верхней и нижней челюстей, правой и левой сторон различаются между собой. Произвольный подбор брекета не обеспечивает его прочной фиксации с помощью композитного материала на зубе. Необходимо избрать брекет, предназначенный для определенного зуба соответствующей 694 челюсти и соответствующей стороны зубного рада. В случае острой необходимости брекеты, предназначенные для клыка и премо-ляров верхней челюсти справа, допустимо приклеивать к эмали аналогичных зубов нижней челюсти слева и наоборот, а брекеты, предназначенные для клыков верхней челюсти слева, — на аналогичные зубы нижней челюсти справа и наоборот. Изготовление индивидуальных колец на опорные моляры, припаивание или приваривание к ним замков-трубок или подбор стандартных колец. Стандартные кольца на опорные моляры, выпускаемые фирмой «Кассис», недостаточно эффективны. В связи с этим в клинической практике их изготавливают из индивидуально отштампованных стальных коронок на зубы. Для раздвижения опорных зубов используют сепарационные брон-зоалюминиевые лигатуры диаметром 0,2 мм, которые устанавливают на 1—2 нед. Ошибки состоят в нарушении последовательности наложения сепарационных лигатур (рис. 20.12). Сначала следует установить лигатуру между зубом, избранным для опоры и позади стоящим, а затем между ним и впереди стоящим. Попытка провести лигатуру с дистальнои стороны зуба, если уже установлена лигатура с мезиальной его стороны, не всегда бывает успешной, особенно в случаях частичного прорезывания коронок вторых постоянных моляров (рис. 20.13). Прокалывание слизистой оболочки при проведении лигатуры между зубами недопустимо, так как при закручивании лигатуры возникают боль, травма и воспалительный процесс. Избежать такого осложнения можно, изогнув полукругом конец лигатуры перед ее проведением между зубами. Скручивать лигатуру следует плоскогубцами или иглодержателем, концы которых устанавливают на расстоянии 7 мм от жевательной поверхности моляров. Излишки проволоки отрезают, отступя 5,5—6 мм от начала скрученной проволоки, укладывают в продольную борозду жевательной поверхности моляра и прижимают к ней. Не следует располагать скрученный конец с вестибулярной стороны зуба. Такая лигатурная повязка не обеспечивает эффективного раздвижения зубов. На опорные моляры для фиксации концов назубных дуг надевают металлические кольца, к которым припаяны или приварены трубки для фиксации концов назубных дуг. Коронки изготавливают путем штамповки из стандартных металлических гильз. Для ортодонтических целей желательно использовать тонкие гильзы (0,18 мм). После изготовления коронки, припа-ивания или приваривания трубок и по показаниям крючков с оральной поверхности коронки ее отбеливают, после чего обрезают, превращая в кольцо. При примерке колец следят, чтобы они не препятствовали смыканию зубных рядов. Оставляют 695 небольшие окклюзионные накладки в области фиссур, чтобы кольца не смещались в сторону десневого края. Превращать коронку в кольцо до примерки на соответствующих зубах нежелательно, поскольку во время примерки, пайки, термообработки, шлифовки и полировки кольцо может деформироваться. Примерку коронок проводят после раздвигания зубов с помощью сепарационных лигатур. Если после потери одной или двух лигатур зубы сблизились, то при примерке коронок и последующем укреплении колец на зубах с помощью фосфат-или висфат-цемента недопустимо укорачивать границы колец с проксимальных сторон или истончать металл, расположенный между зубами, путем его опиливания. Такие ошибки приводят к расцементировке колец в связи с их недостаточным схватыванием зуба, а также к перелому кольца в области истонченного металла. К опорным кольцам на моляры важно правильно приварить или припаять трубки с целью фиксации концов назубных дуг. Выпускают замки-трубки на опорные постоянные первые или вторые моляры правой и левой стороны обеих челюстей. Крючок на трубке должен находиться ближе к мезиальной поверхности зуба, быть открытым кзади и приближаться к десневому краю, а не к жевательной поверхности зуба (рис. 20.14). Его используют для укрепления одно- и межчелюстной тяги. Ошибка состоит в неправильном расположении крючка. Если используют трубку, предназначенную для моляра верхней челюсти, и укрепляют ее на моляре нижней челюсти на той же стороне, то крючок будет открыт кпереди, а не кзади. Следовательно, он непригоден для наложения одно- и межчелюстной тяги. Аналогичная ошибка наблюдается в случае, если трубка с крючком с правого моляра укреплена на левом моляре или с левого моляра на правом той же челюсти (верхней или нижней). Допустимо укреплять трубку с правого моляра верхней челюсти на левом моляре нижней и елевого моляра верхней челюсти на правом моляре нижней. Трубка не должна препятствовать смыканию зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях, чтобы не рас- цементировалось кольцо и не наступила перегрузка пародонта опорных зубов. До укрепления кольца на зубе важно проверить возможность введения конца дуги в трубку и уточнить, нс травмирует ли крючок, укрепленный на трубке, слизистую оболочку десны и альвеолярного отростка. В случае необходимости его следует отогнуть. Если щеки травмируются концами трубок, то их укорачивают, опиливают карборундовой головкой и полируют резиновым диском. Особое внимание уделяют расположению трубок в мезио- дистальном, вертикальном и трансверсальном направлениях 696 Рис. 20.13 Наложение металлических пружин для раздвигания моляров (1—3), их удаление (4) Наложение эластичных колец, растянутых нитями (5) Рис. 20 14 Правильное расположение трубки на 6J (1) и 6"| (2) зубах Поворот опорного моляра (3) и стабилизация его положения при дистальном перемещении клыка за счет применения вестибулярной и оральной резиновой тяги и стопорного изгиба на вестибулярной Дуге (4). Рис 20 15 Изменение расположения осей резцов (!) и моляров (2, 3) под воздействием четырехгранной дуги (рис 20 15) Неправильное направление трубок приводит к ошибкам при лечении различных зубочелюстных аномалий, развитию открытого или глубокого прикуса. Если направление трубок на опорных молярах неправильное (они расположены не параллельно их окклюзионной поверхности), то нитиноловая дуга, вставленная в такие трубки и укрепленная в брекетах впереди расположенных зубов, вызывает наклон опорных зубов, изменяя их вертикальное положение, а также положение других впереди находящихся зубов Это может привести к углублению резцового перекрытия (рис 20.16). В результате снятия колец с опорных моляров, установления трубок в правильном положении, укрепления колец на зубах и применения нитиноловых дуг можно достигнуть правильного смыкания зубов и зубных рядов. Выбор назубных дуг. Для эджуайз-техники используют орто- донтическую проволоку различного сечения' 1) в начале лечения в фазе нивелирования круглую, в том числе нитиноловую, отечественную флекс сечением 0,43 и 0,47 мм (0.017" и 0 019"), а также импортную — твист-флекс или дентафлекс, скрученную из трех и большего количества нитей диаметром 0,38, 0,45 и 0,50 мм (0.015", О 018", 0.020"); 2) круглую преформированную, в том числе идеальные дуги Генри диаметром 0,40; 0,45 и 0,50 мм (0 016", 0 018", О 020"); 3) прямоугольную сечением 0,41х0,41 мм (0.01б"х0 016"), 0,41х0,56 мм (0016"х0022"). 698 Рис 20 16 Расположение трубок на первых постоянных молярах а — неправильное, б — правильное Расположение, не параллельное окклюзионной поверхности зубов (1, 2) Крючки напрамены в окклюзионную сторону (3) Кольцо на | 6 зубе препятствует смыканию зубов (4) Для клинической практики удобны заготовки круглых и прямоугольных дуг, изогнутых по форме верхнего и нижнего зубных рядов, различных типов и размеров. С целью подбора формы стандартной круглой нитиноловой или реверсивной дуги целесообразно определять сумму мезиоди стальных размеров коронок резцов верхней челюсти. Фирмы России выпускают круглые нитиноловые дуги диаметром 0,4; 0,45 и 0,5 мм с различным овалом переднего участка, соответствующим выявленной сумме (28, 30, 32 и 34 мм) При выборе дуги следует ориентироваться на форму лица в фас (рис 20 17) Различают лицо средней ширины (фациальный морфологический индекс по Изару 96—103), лицо узкое (индекс 104 и больше), лицо широкое (индекс 95 и меньше). При ортогнатическом прикусе 699 Рис. 20.17. Форма и размеры вестибулярных назубных дуг с учетом формы лица. различным типам лица соответствует различная ширина зубных дуг, что особенно важно учитывать при определении ортодон-тических показаний к удалению отдельных зубов при индивидуальной макродонтии (рис. 20.18). С целью предотвращения дистального скольжения концов дуги в замках-трубках на них могут быть надеты стопоры или сделаны штыкообразные изгибы. При лечении с помощью стандартной эджуайз-техники необходимо делать компенсационные изгибы на стальных дугах (рис. 20.19). Заготовки прямоугольных дуг диаметром: 1) 0,41х0,54 мм (0.016"х0.022"); 2) 0,45х0,54 мм (0.018"х0.022"); 3) 0,54х0,54 мм (0.022"х0.022"); 4) 0,54х0,64 мм (0.022"х0.026") фирма «Пумпа» 700 Рис. 20.18. Разновидности ортодон- тической проволоки. 1 — круглая; 2 — квадратная; 3 — пря- моугольная; 4 — прямоугольная с зак- ругленными углами; 5—7 — твист-флекс проволока, скрученная из трех (5), шести нитей (6—7); 8 — прямоугольного сечения; 9 — приспособление (по Бооне), облегчающее изгибание симметричной дуги. Рис. 20.19. Компенсационные изгибы на дугах для верхнего и нижнего зубных рядов, выполняемые при лечении стандартной эджуайз-тех-никой. выпускает с маркировкой концов дуги различным цветом — соответственно: красным, черным, зеленым и синим, что удобно для практики. Кроме таких дуг, выпускаются отрезки аналогичной проволоки длиной 180 мм и устройство для формирования стальных ортодонтических дуг. Преформированные дуги, т. е. изогнутые с учетом наиболее типичной нормальной формы зубных дуг, должны быть подобраны с учетом индивидуальных размеров зубов и зубных рядов пациента. Важно следить за совпадением срединной маркиро-вочной точки на дуге со срединной точкой зубного ряда (рис. 20.20). Использование трафаретов назубных дуг, нанесенных на прозрачную жесткую пленку, облегчает подбор стандартной дуги (см. рис. 20.18). 701 Рис 20 20 Наложение преформированной зубной дуги на зубной ряд а — неправильное (срединная маркировочная точка смешена в сторону), б — правильное Рис 20 21 Широкая дуга, отстоящая от боковых зубов на 6 мм и больше, приведет к чрезмерному расширению зубной дуги (а) или при отстоянии более чем на 10 мм — к ее перелому (б) чаще между клыками и первыми премолярами При показаниях к расширению или сужению зубной дуги пациента избирают заготовку нитиноловой дуги соответственно шире или уже имеющейся у него в среднем до 5 мм и через 1,5—2 мес по показаниям ее заменяют на новую, так как она теряет пружинящие свойства Применяют дугу шире или уже предыдущей для достижения нормальной ширины зубной дуги и коррекции ее овала. Если избирают слишком широкую дугу, отстоящую от боковых зубов на 7—10 мм, то могут возникнуть осложнения: чрезмерное отклонение боковых зубов в вестибулярном направлении, образование перекрестного прикуса, поворот опорных моляров по оси — мезиально и внутрь, перелом дуги, чаще на уровне вторых премоляров Если при этом больной своевременно не явится на прием к врачу-ортодонту, то может развиться резкая деформация зубного ряда (рис 2021) Следует учитывать расположение передних зубов- их оральное или вестибулярное отклонение, смещение, повороты по оси. Во время фиксации назубной дуги в брекетах с помощью лигатур при резко выраженном аномальном положении передних зубов наблюдаются деформация назубной вестибулярной 702 дуги и усиление действия ее концов на опорные боковые зубы Последние отклоняются чаще в вестибулярном направлении. Как и при использовании чрезмерно широкой дуги, может произойти поворот их по оси, что нежелательно и приводит к чрезмерному расширению зубного ряда, а иногда к перелому дуги Важно тщательно контролировать перемещение зубов, измерять ширину зубной дуги в области премоляров и моляров между точками Пона и записывать в истории болезни сведения о скорости и направлении перемещения зубов. Удобно применять метод окклюзографии с помощью восковых прокладок между зубными рядами. Хорошо охлажденные восковые ок-клюзограммы следует сохранять в прохладном месте в конвертах, установленных в вертикальном положении в специальных коробках или ящичках с перегородками, чтобы предотвратить деформацию воска. На конверте следует указать фамилию, имя пациента, его возраст, дату исследования. На окклюзограммах видны точки Пона, между которыми измеряют ширину зубных дуг На восковом отпечатке хорошо различим резцовый сосочек верхней челюсти, а также первая пара небных складок слизистой оболочки переднего участка. Ориентация на эти анатомические образования в процессе лечения эджуайз-техникой помогает определять в миллиметрах перемещение зубов в мезиодистальном и трансверсальном направлениях Получение слепков с челюстей при наличии брекетов на зубах и укрепленной в них вестибулярной назубной дуги может привести к срыву деталей с зубов, т. е. к их отклеиванию, что затрудняет лечение. При наложении дуги и ее фиксации в брекетах в случае резко выраженного аномального положения передних зубов следует в начале лечения контролировать перемещение зубов 1 раз в 2—3 нед, предупреждать больного о необходимости самостоятельного анализа положения зубов. При возникновении неприятных ощущений, боли в области зубов, нарушений множественных контактов между зубными рядами необходимо обратиться к врачу-ортодонту с целью уменьшения давления дуги, ее замены или удаления. Если расширение зубного ряда не показано, то избирают дугу, соответствующую его форме, и не заменяют ее на новую в процессе ортодонтического лечения Выбор длины ни тиноловой дуги Фирмы выпускают преформированные дуги из сплава с эффектом памяти формы 4 размеров, а именно длиной 90, 95, 100 и 110мм Варианты длины дуг как для верхней, так и для нижней челюсти одинаковы 703 При абсолютной и индивидуальной макродонтии избирают более длинные дуги (100—110 мм), чем при нормодонтии (95— 100 мм), при микродонтии — короткие (90 мм). Более длинную дугу можно укоротить, а короткую удается использовать не всеща. Если в результате рентгенологического исследования первых постоянных моляров, избранных для опоры концов дуги, вы- являют изменения в их периапикальных тканях, то изготавли- вают опорные кольца на вторые постоянные моляры. Следо- вательно, требуется более длинная дуга, чтобы ее концы можно было ввести в трубки, укрепленные на опорных вторых посто- янных молярах. Аналогичный выбор делают после одно- или двусторонней потери первых постоянных моляров. Выбор диаметра нитиноловой дуги. Префор-мированные нитиноловые дуги с круглым сечением выпускают диаметром 0,40 мм (0.01 б") и 0,45 мм (0.018") для верхней и нижней челюстей (табл. 20.1). В начале лечения следует применять нитиноловые дуги меньшего диаметра (0,40 мм), а через 2 мес после привыкания Таблица 20.1. Размеры дуг 'Дюйм равен 25,400 мм. 704 |