ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
Рис. 20.38 Поворот зубов по оси при наличии для них места в зубной дуге (I, 2) или после его создания (3—8). 1,2— правильный, 3 — неправильный (нельзя фиксировать дугу в брекетс резко смешенного зуба), 4—7 — необходимо постепенно приблизить его к дуге, 8 — правильный поворот зуба; 9 — этапы изготовления пружины прикуса. В связи с этим следует начинать лечение с использо- вания не одно-, а межчелюстной тяги с целью дистального отклонения этих зубов. Для того чтобы обеспечить направление тяги, желательно фиксировать место расположения резинового кольца на назубной дуге для верхней челюсти. С этой целью можно изогнуть на ней крючок или петлю для укрепления ра- стянутого кольца, а затем дотянуть кольцо до крючка на моляре нижней челюсти той же стороны и укрепить его. Такая меж- челюстная тяга предотвращает развитие открытого прикуса Тортопозицня зубов. Обычно сочетается с недостатком места для них в зубной дуге. Это относится к резцам, клыкам и премолярам (рис. 20.38). Поворот маляров по оси чаще обусловлен ранним 729 кариозным разрушением впереди расположенных зубов, нарушением проксимальных контактов или потерей зубов. При показаниях к ортодонтическому лечению без удаления отдельных зубов целесообразно в начале лечения использовать флекс- дугу или нитиноловую. При повороте по вертикальной оси одного или нескольких зубов сначала накладывают лигатуру на участок брекета, расположенный ближе к дуге. В результате эластичной тяги дуги происходят некоторый поворот неправильно расположенного зуба по вертикальной оси и приближение отдаленной стороны его коронки к дуге. Подвязывать такой зуб к дуге, охватывая лигатурой оба участка брекета, целесообразно лишь после его приближения к дуге и создания для него достаточного места. Транспозиция зубов — неправильное их положение, при котором зубы (например, боковые резцы и клыки или клыки и первые премоляры) меняются местами. Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов. Планировать лечение при транспозиции зубов следует после рентгенографии области неправильно расположенных зубов Ошибкой является стремление установить эти зубы на соответствующее им место в зубной дуге. Положительных результатов лечения можно достигнуть в тех случаях, когда проекция верхушек корней этих зубов расположена правильно, а коронки смещены на не соответствующее им место. Выбор способа лечения — хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического — зависит от степени их смещения и наклона корней Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые по оси, целесообразно удалить. При дистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке временного клыка можно удалить молочный зуб и переместить на его место первый премоляр, установив клык между премолярами. Такой способ лечения эффективен при мезиальном наклоне корня первого премоляра. Ортодонтическое лечение с помощью эджуайз-техники при транспозиции зубов не имеет специфических особенностей и отличий от исправления аномального положения зубов. Важно наметить направление перемещения зубов и завершить лечение избирательным пришлифовыванием бугров отдельных зубов, нарушающих окклюзию. Длительность ортодонтического лечения разновидностей аномалий положения зубов зависит от: 1) наличия места в зубной дуге для неправильно расположенного зуба; 2) глубины резцового перекрытия; 3) наличия обратного перекрытия отдельных зубов или их групп; 730 4) сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях; 5) периода формирования прикуса; 6) состояния перемещаемых зубов; 7) избранного метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим и др ; 8) контакта пациента с врачом. Особое внимание следует уделять силе действия несъемных дуговых аппаратов. Силы, развиваемые эластичной проволокой, называют первичными. Под вторичными силами подразумевают действие вспомогательных средств: спиральных пружин для раскрытия промежутка между зубами или стягивания зубов, эластичных колец, сближающих зубы. Если эластик изготовлен из латекса, который резко набухает в слюне, то кольца необходимо менять 2 раза в сутки. Если же кольца сделаны из пластмассы и силикона (в том числе цепочки из аластика), то их можно применять в течение 4—6 нед, поскольку они не растягиваются и не деформируются в полости рта. Для перемещения зубов рекомендуется применять следующие силы: при наклоне одного зуба — 50—70 г, при корпусном пе- ремещении однокорневого зуба — 70—90 г, многокорневого — 150 г, при вращении передних зубов — 150 г, при зубоальве-олярном удлинении (1 зуб) — 25 г, укорочении (1 зуб) — 25 г. Рекомендуемое давление на резцы нижней челюсти должно быть меньше, чем на 63 | 36. с учетом величины поверхности корней различных зубов. Силу для перемещения отдельных зубов выбирают, принимая во внимание площадь корней зубов, направление их перемещения, вид перемещения (наклонное или корпусное) и свойства ортодонтической проволоки. По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении суженные и расширенные зубные дуги, в вертикальном — удлиненные и укороченные зубные дуги, зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегментах зубных дуг. Суженные зубные дуги характеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и зубами, расположенными латерально от нее. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному небному шву, нижнего — по отношению к срединной плоскости лица и челюсти. Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса. Принято разли- 731 чать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или соче-танной формы, что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Наблюдаются следующие неправильные формы суженных зубных рядов. 1) остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков; 2) седловидная, когда сужение наиболее выражено в области моляров; 3) V-образкая, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла; 4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда; 5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме. Сужение может быть одно- или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него. Для расширения зубной дуги применяют назубные вестибулярные дуги, а также пружинящие небные дуги «квадр-хеликс» (рис. 20.39). Различают сужение зубной дуги с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще отмечаются тесное положение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов. Перед началом лечения во избежание ошибок следует учесть: 1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное); 2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной); 3) положение боковых зубов (является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин); 4) завершился ли активный рост челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортод оптическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические. Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим оперативным вмешательствам (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.). Расширенные зубные дуги характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Расширенные зубные дуги встре- 732 Рис. 20.39. Правильное расположение пружинящих небных дуг для симметричного (1—4) и асимметричного (5—8) двустороннего расширения верхнего зубного ряда. чаются значительно реже, чем суженные. Они наблюдаются при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Расширенная форма 733 зубной дуги может быть одно- и двусторонней, симметричной, асимметричной, на одной или на обеих челюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него. Удлиненные или укороченные зубные дуги характеризуются изменением общей длины и длины их передних отрезков. Удлинение чаще наблюдается в области верхней зубной дуги, особенно при дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти. С целью укорочения верхней зубной дуги нередко удаляют отдельные зубы на верхней челюсти, чаще первые пре моляры. После этого перемещают клыки верхней челюсти в дистальном направлении. В практической работе наблюдаются ошибки, которые заключаются в том, что при длительном перемещении клыков передние зубы недостаточно анкируют Происходит перемещение резцов верхней челюсти в латеральном и оральном направлениях, между ними появляются тремы, что приводит к нежелательному оральному наклону коронок резцов и вестибулярному смещению их корней. При этом затруднен контроль за перемещением передних зубов После до- стижения нейтрального смыкания клыков (I класс по Энглу) нередко совершают другую ошибку — сокращают тремы между зубами, стремятся устранить сагиттальную щель между зубными рядами путем сокращения верхней зубной дуги с помощью аластика при одновременном пользовании нитиноловой дугой, укрепленной на зубах верхней челюсти. Это приводит к усилению орального наклона коронок резцов и вестибулярного наклона их корней, зубоальвеолярному удлинению в области передних зубов, углублению резцового перекрытия. Укорочение зубной дуги верхней челюсти с целью предотвращения названных ошибок надо проводить в иной последовательности. В начале лечения перед перемещением клыков необходимо анкировать передние зубы, т. е. взять их в блок и зафиксировать жесткими лигатурными повязками. После достижения нейтрального соотношения клыков (I класс по Энглу) нитиноловую дугу необходимо заменить четырехгранной с дополнительными изгибами для наложения межчелюстной тяги с целью сокращения сагиттальной щели между резцами. Такое лечение следует проводить медленно для достижения корпусного перемещения передних зубов, а не их наклона, что является ошибкой На этом этапе лечения важно анкировать клыки и позади расположенные зубы. Аналогичный принцип необходимо соблюдать при перемещении зубов и на нижней челюсти. Если по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы только на верхней челюсти, а передние зубы нижней челюсти находятся в положении протрузии, то на нижнем зубном ряду следует фиксировать жесткую четырехгранную дугу для 734 предупреждения вестибулярного отклонения передних зубов нижней челюсти При скученном положении передних зубов нижней челюсти, причиной которого могут быть вредные привычки, гиперфункция мышц подбородка и круговой мышцы рта, в случаях достаточного развития базиса нижней челюсти целесообразно использовать бампер Его располагают в преддверии полости рта с опорой на первых постоянных молярах нижней челюсти. Бампер применяют с целью: 1) предотвращения мезиального перемещения первых постоянных моляров нижней челюсти, перестройки функции мышц, окружающих нижнюю челюсть и нижний зубной ряд с вестибулярной стороны; 2) устранения парафункции мышц; 3) создание условий для нормального развития альвеолярного отростка нижней челюсти и облегчения перемещения зубов, особенно при скученном расположении резцов. Исправление положения моляров. В результате ошибок, допускаемых при исправлении аномалий положения отдельных зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса, наблюдается смещение опорных моляров, что приводит к осложнениям и затрудняет ортодонтическое лечение в дальнейшем. Нарушения положения опорных, а также впереди расположенных зубов наблюдаются при неправильном припасовывании колец или припаивании к ним трубок: может развиться открытый или глубокий прикус, а также перегрузка пародонта опорных зубов. Ошибки, допускаемые при изготовлении колец с трубками на опорные моляры, должны быть устранены до укрепления колец с помощью цемента на зубах. При выборе расстояния для отведения концов дуги от трубок на опорных молярах следует учитывать возможность обеспе- Рис 20.40. Расположение концов назубной дуги в трубках опорных моляров с целью поворота зубов по оси (1), их вестибулярного (2) и орального (3) наклона 735 Рис. 20.41. Изменение положения [7 зуба, произошедшее после потери 16 зуба. 1 — устранение медиального наклона и зубоальвеолярного удлинения, 2 — мезиальное перемещение ("Тзуба чения множественной жесткой фиксации зубов с целью рав- номерного распределения давления дуги на них. Если остальные зубы, расположенные в начале лечения вне зубного ряда, не могут быть жестко зафиксированы, то концы дуги следует располагать на расстоянии от 3 до 3,5 мм от трубок и не более, что обеспечит устойчивость опорных зубов (рис. 20.40). В случаях ранней потери первых постоянных моляров, ме- зиального наклона коронок вторых моляров, а также их пово- ротов по оси нужно сначала нормализовать их положение. С этой целью используют нитиноловую дугу. Если возможно, то ее концы или концы пружинящей круглой или четырехгранной дуги вводят в трубки, фиксированные на вторых постоянных молярах. На круглых или четырехгранных дугах изгибают пру- жины для нормализации положения вторых моляров (рис. 20.41). На оральной поверхности колец моляров припаивают или приваривают крючки для облегчения их поворота по оси. После установления опорных моляров в правильном положении про- должают ортодонтическое лечение. Ошибки возникают при недостаточном учете силы действия концов назубных дуг, неправильной фиксации отдельных зубов (применение колец аластика, цепочек аластика в тех случаях, когда требуется жесткая фиксация с помощью металлических лигатур дуги в брекетах). Смещение опорных зубов происходит при использовании без соответствующих показаний слишком узких или слишком широких дуг. Наибольшие изменения в расположении опорных моляров наблюдаются при неправильном наложении одно- и межчелю- 736 Рис. 20.42. Расположение назубной дуги (1), перелом дуги между |_5 и |_6 зубами (2). Применение межчелюстной тяги вызывает поворот моляра по оси и зубоальвеолярное удлинение (2, 3). стной резиновой тяги, зацеплении резинового кольца за ди- стальный конец дуги, что способствует вращению опорных зубов в оральном направлении. Аналогичная ошибка наблюдается при неправильном, а именно дистальном расположении крючка на трубке опорного моляра. Предотвратить поворот зуба по оси можно путем применения разновидностей небных дуг, небных дуг с накладкой из пластмассы в переднем участке свода неба и альвеолярного отростка, а также путем изгибов концов назубных дуг в горизонтальном и вертикальном направлениях. Применение специальных изгибов на концах вестибулярных и небных дуг позволяет изменить положение опорных моляров в трансверсальном и вертикальном направлениях, а также раз- вернуть зуб по оси. Применение лицевых дуг, особенно в сочетании с одно- и межчелюстной тягами, обеспечивает устойчивое положение опорных моляров. В случаях перелома дуги, чаще происходящего между вторым премоляром и первым постоянным моляром, при пользовании одно- и межчелюстной тягой и несвоевременном обращении к врачу-ортодонту может произойти резкое изменение положения опорного моляра — поворот его по оси и оральное смещение (рис. 20.42). В результате такого осложнения не представляется возможным ввести конец дуги в трубку опорного моляра. Предварительно надо исправить его положение. С этой целью на оральной поверхности кольца опорного моляра необходимо укрепить крючок, наложить на зубной ряд нитиноловую дугу и не стремиться ввести ее конец в трубку повер- 24—1376 737 Рис 20.43 Формы небной дуги Гожгариана для перемещения 6|6 зубов 1 — в вестибулярном, 2 — в оральном направлении, 3 — поворота по оси кнаружи, 4 — внутрь, 5 — поворота по оси 6J зуба и дистального смещения ^бзуба, 6 — орального наклона 6 |6 зубов, 7 — орального наклона 6J3y6a, 8 — вестибулярного наклона 6J3y6a нутого по оси моляра, так как это невозможно. После жесткого укрепления всех зубов металлическими лигатурами следует наложить резиновое кольцо на крючок с оральной стороны зуба, провести его между первым постоянным моляром и вторым премоляром и укрепить на брекете второго премоляра. По показаниям можно аналогично натянуть цепочку аластика, укрепить ее в брекетах премоляров и зафиксировать на крючке брекета, укрепленного на клыке. После улучшения положения • 738 опорного моляра нитиноловую дугу снимают и вводят ее конец в круглую трубку на опорном моляре, если не удается расположить ее в прямоугольной трубке. После жесткой фиксации дуги металлическими лигатурами ко всем зубам используют описанную выше резиновую тягу. Нормализация положения такого опорного моляра, смещенного в результате допущенных ошибок, происходит на верхней челюсти в течение 1—1,5 мес, на нижней — 1,5—2 мес. После установления зуба в правильном положении дугу снимают, затем укрепляют ее концы в четырехгранных трубках и завершают ортодонтическое лечение применением четырехгранной дуги. Изменить положение первых постоянных моляров можно, используя небную дугу Гожгариана: переместить зубы в вести- булооральном направлении, повернуть по вертикальной оси, а также в вертикальном направлении, придав концам дуги соответствующее направление. С помощью дуги удается воздействовать на оба зуба или обеспечить перемещение одного из них в необходимом направлении (рис. 20.43). Применяя эджуайз-технику системы Риккетса, при изгибании прямоугольных дуг важно особое внимание обращать на направление их концов. Для обеспечения устойчивости опорных моляров следует отгибать концы дуг в вертикальном направлении в сторону пришеечного участка коронки на 45° и в оральном — на 30°. Необходимо рассчитывать силу действия несъемного орто- донтического аппарата и по закону Ньютона силу противодействия, а следовательно, возможность обеспечения устойчивого положения опорных зубов. При применении большой силы действия аппарата и сильном давлении на зуб он либо не перемещается, либо перемещается крайне медленно. Устойчивость опорных зубов зависит от: 1) площади корней опорных и перемещаемых зубов: чем она больше, тем большая сила требуется для перемещения зубов, и наоборот; 2) направления перемещения зубов: в мезиальном направлении зубы перемещаются легче, требуется меньшая сила, в дистальном направлении — труднее, необходимо приложить большую силу, так как это направление противоположно росту и физиологическому смещению зубов; 3) наличия препятствия на пути перемещаемого зуба — рядом расположенного соприкасающегося зуба. Для осуществления корпусного перемещения зуба требуются большая сила и отсутствие препятствия на пути перемещаемого зуба. В частности, при дистальном перемещении клыка на место удаленного первого премоляра под воздействием приложенной |