ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
24* 739 относительно малой силы зуб наклоняется в сторону наименьшего сопротивления. Анкирования опорных зубов можно достигнуть за счет: 1) включения в опору большего количества зубов, имеющих достаточную площадь корней, например вторых постоянных моляров; 2) изгибов на концах дуг между вторыми премолярами и первыми молярами под углом 30° к окклюзионной плоскости, препятствующих смещению опорных зубов. 20.4. Устранение аномалий прикуса Различают аномалии прикуса в сагиттальном направлении — дисто- и мезиоокклюзия, в трансверсальном — эндо- и экзо-окклюзия, в вертикальном — супра- и инфрапозиция групп зубов. Дистоокклюзия — нарушение смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении в результате дисталь-ного расположения нижних моляров по отношению к верхним. Дистальное соотношение моляров может быть обусловлено мезиальным смещением боковых зубов верхней челюсти. Для устранения неправильного положения клыков при этой патологии используют эджуайз-технику. Применение только на-зубной дуги для верхней челюсти не всегда бывает успешным. После удаления первых премоляров на верхней челюсти с помощью одночелюстной резиновой тяги перемещают дисталь-но клыки. При этом могут произойти мезиальное смещение опорных моляров, уменьшение места в зубной дуге, необходимого для правильного установления клыков, а также ухудшение смыкания боковых зубов. Если одновременно исправляют тесное расположение резцов или проводят мезиальное их перемещение — стягивание, то нередко наблюдают вестибулярное отклонение опорных моляров, а в случаях несвоевременного прихода больного к врачу — образование перекрестного прикуса. Избежать осложнений можно при использовании эджуайз-техники на обеих челюстях, межчелюстной резиновой тяги для дистального перемещения клыков верхней челюсти или анки-рования опорньк моляров с помощью бюгеля. Кроме того, можно укрепить кольца на первых постоянных молярах нижней челюсти с крючками с их вестибулярной поверхности для наложения межчелюстной резиновой тяги, а также укрепить опорную лингвальную дугу (рис. 20.44). Использование лицевой дуги с внеротовой тягой обеспечивает устойчивое положение 6 |6. При дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти, наличием сагиттальной щели между ними и глубоким 740 Рис 20 44 Этапы лечения дистального прикуса после удаления 4_L4 зубов. 1 — дистальное перемещение 3 |3 зубов одночелюстной тягой ошибочно, 2 — показана межчелюстная тяга от крючков на брекетах 3 | 3 зубов до крючков на трубках 6 | 6 зубов, 3 — опорная лингвальная дуга с крючками на трубках 6|6 зубов, 4 — нефизиологическое бугровое соотношение зубов, 5 — лечение завершают после достижения бугрово- фиссурных контактов резцовым перекрытием (класс 11^ по Энглу) после удаления первых премоляров на верхней челюсти можно применить нитиноловые дуги и зафиксировать их на зубах верхней и нижней челюстей. Первый этап лечения — дистальное перемещение клыков верхней челюсти на место удаленных первых премоляров с помощью одно- и межчелюстной круглосуточной тяги. Затем следует исправить положение зубов на нижней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Основная цель лечения — достигнуть нейтрального соотношения клыков верхней и нижней челюстей. Второй этап лечения — анкирование клыков, вторых премоляров и первых постоянных моляров с помощью восьмиобразной металлической лигатурной повязки. Ее укрепляют за крючок на опорном моляре, затем перекрещивают концы проволоки, охватывают лигатурой брекеты вторых премоляров, снова перекрещивают концы и охватывают брекеты клыков, после чего скручивают проволоку. Ее отрезают и оставляют концы длиной 3 мм, которые подгибают к дуге. В процессе лечения 741 Рис. 20.45. Разновидности головных шапочек и шейных повязок, ис- пользуемых в сочетании с лицевой дугой. следует постоянно пользоваться одно- и межчелюстной резиновой тягой. Третий этап лечения — сагиттальное перемещение зубов и закрытие сагиттальной щели между резцами. На брекеты передних зубов верхней челюсти накладывают цепочку аластика, что позволяет наклонить резцы орально, переместить их дис-тально и установить вплотную к клыкам. Больной должен продолжать пользоваться одно- и межчелюстной резиновой тягой. При углублении резцового перекрытия желательно заменить нитиноловую дугу реверсивной или четырехгранной с изогнутыми на ней пружинами для зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов и удлинения в области опорных моляров или применить реверсивные дуги на обе челюсти. При дистальном прикусе, макродентии и недостаточном месте для отдельных зубов желательно в процессе лечения использовать лицевую дугу и внеротовую тягу к шейной повязке или специальной шапочке (рис. 20.45). В результате применения внеротовой тяги можно предотвратить мезиальный сдвиг опорных первых постоянных моляров, их вестибулооральное смещение, а также поворот по оси. Кроме того, можно переместить опорные зубы в дистальном направлении. При показаниях к двустороннему дистальному перемещению первых постоянных моляров необходимо обеспечить прилегание стопоров к труб- 742 Рис 20 46. Дистальное перемещение опорных моляров. 1 — с помощью пружин, изогнутых на назубной дуге, заканчивающихся стопорами, для предотвращения поворота по оси б |б зубов, 2 — концы дуги изгибают орально под углом 45°, ось вращения 6 I б зубов находится в области их коронок, 3 — с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги ось вращения 6 |6 зубов перенесена на область их корней; 4 — с помощью назубной и лицевой дуг ось вращения перенесена на границу средней и нижней частей зуба кам на опорных молярах и отвести дугу от передних зубов. В случае использования одночелюстной дуги для дистального перемещения первых постоянных моляров сила прилагается в области их коронок, что может вызвать изменение расположения опорных зубов — их поворот по оси и вестибулооральное смещение. Для предотвращения этой ошибки концы назубной дуги следует изогнуть орально под углом 45°. Дистальное перемещение первых постоянных моляров с помощью одночелюстной дуги может быть успешным при показаниях к перемещению зубов в пределах 3 мм. Если требуется переместить опорные моляры на большее расстояние, то необходимо применить лицевую дугу с внеротовой тягой и приложить силу ближе к границе средней и верхней трети их корней. В таком случае превалирует дистальное перемещение 743 Рис. 20.47. Разновидности зубных бамперов в области нижнего зубного ряда. а, б — вид сверху: 1 — бампер; 2 — нижняя губа; 3 — щека; в — вид сбоку. корней этих зубов. Одновременное использование назубной и лицевой дуг с внеротовой тягой обеспечивает более корпусное дистальное перемещение моляров, а также исправление их положения (рис. 20.46). Предварительное расширение верхнего зубного ряда при его сужении облегчает ортодонтическое ле- чение дистального прикуса. В период активного роста нижней челюсти при тесном расположении ее передних зубов и в отсутствие показаний к удалению отдельных зубов на нижней челюсти с целью орто- донтического лечения применяют губной бампер (рис. 20.47). Лучше использовать бампер заводского производства и тща- тельно подобрать его форму и размер. Концы бампера фикси- руют в трубках колец, укрепленньк на нижних первых посто- янных молярах. Пациенту рекомендуют 2 раза в день (утром и вечером) снимать бампер, чистить зубы и бампер, после чего снова надевать его. Цель применения бампера — устранить давление мышц нижней губы и щек на зубной ряд, облегчить смыкание губ и нормализацию положения языка с целью удлинения зубного ряда и саморегуляции положения зубов. Средняя длительность лечения около 8 мес. Бампер должен отстоять от зубов и альвеолярного отростка не более чем на 5 мм. 744 Таблица 20.2. Толщина основания брекетов для зубов верхней и нижней челюстей в различных системах эджуайз - техники По мере роста его корригируют, чтобы сохранить должное отстояние бампера. После достижения смыкания губ, норма- лизации положения языка, удлинения нижнего зубного ряда для завершения лечения дистального прикуса укрепляют эджу-айз- технику и на нижнем зубном ряду (брекеты различных систем; табл. 20.2). Мезиоокклюзия — нарушение смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении в результате мезиаль-ного расположения нижних моляров по отношению к верхним. При гнатической разновидности мезиального прикуса, на- личии сагиттальной щели между резцами и тесного располо- жения передних зубов нижней челюсти желательно удалить пер- вые премоляры на нижней челюсти и начать лечение, используя лицевую маску и внеротовое вытяжение зубов верхней челюсти. 745 Рис. 20.48. Продолжение. б — разновидности масок лица и внеротовой тяги. Наиболее частые ошибки, допускаемые при лечении мези-ального прикуса, состоят в наложении четырехгранной дуги на верхний зубной ряд с удлиняющими его открытыми пружинами, а также пружинами растяжения между Щ и 4^4, укреплении назубной дуги в брекетах на 21 112 с помощью цепочки аластика; наложении круглой дуги на нижний зубной ряд, применении межчелюстной резиновой тяги от крючков на трубках 6|6 до крючков, изогнутых на дуге в области ЗТЗ, а также внеротовой тяги от 21 | 12 к лицевой маске. В результате такого лечения происходят поворот по оси 21,112 и их медиальное смещение вследствие недостаточной фиксации с помо-щью аластика и действия раздвигающих зубы пружин; 3 13 наклоняются дистально, между резцами появляются тремы, ухудшается смыкание -^ . Ошибочным является укрепление на нижнем зубном ряде вместо круглой дуги четырехгранной без специальных пружин для исправления положения резцов, клыков и моляров. При этом внеротовая тяга не обеспечивает мезиального перемещения 21 112. Лечение мезиального прикуса гнатической разновидности заключается в использовании нитиноловых или круглых эластичных дуг, жестко укрепленных в брекетах резцов верхней челюсти восьмиобразной лигатурной повязкой, применении навитых пружин, раздвигающих 4—2| и |2—4 зубы, а также одночелюстной тяги для дистального перемещения ЗТЗ и межчелюстной тяги от крючков на 6|6 до крючков на брекетах 3 1 3. После раскрытия места в зубной дуге для 3_Ц и удлинения переднего сегмента верхней зубной дуги посредством внеротовой тяги к лицевой маске достигают контактов между резцами обеих челюстей. Затем стягивают зубы нижней челюсти алас- 747 тиком от 61 до Г5^ и используют межчелюстную тягу для обеспечения физиологического прикуса (рис. 20.48). В процессе лечения важно стремиться к мезиальному перемещению резцов верхней челюсти и при показаниях — к увеличению промежутка в зубной дуге для неправильно расположенных верхних клыков. С этой целью раздвигающие зубы навитые пружины устанавливают между брекетами боковых резцов и первых премоляров на дуге верхнего зубного ряда. При таком варианте лечения необходимо пользоваться одночелюстной тягой для дистального перемещения клыков нижней челюсти и межчелюстной резиновой тягой от крючков на опорных молярах верхней челюсти до крючков на брекетах клыков нижней челюсти. Для равномерного мезиального перемещения резцов верхней челюсти и предотвращения тесного расположения передних зубов их следует прочно зафиксировать металлическими лигатурами, а также наложить лигатуры на премоляры верхней челюсти. Если пациент пользуется межчелюстной тягой нерегулярно, т. е. не круглосуточно, не выполняет наставлений врача, то смыкание моляров может ухудшиться. После устранения сагиттальной щели между резцами и при наличии глубокого или умеренного обратного резцового перекрытия желательно временно применить пластинку для нижней челюсти с наклонной плоскостью для резцов верхней челюсти, что значительно облегчит вестибулярное перемещение резцов. Необходимо продолжать пользоваться одно- и межчелюстной резиновой тягой. Затем нитиноловые дуги заменяют четырехгранными для уточнения торка и ангуляции зубов, что помогает успешно завершить ортодонтическое лечение. Экзо- и эвдоокклюзия. Прогноз лечения перекрестного прикуса и возможность развития рецидива аномалии зависят от его но- зологической формы (зубоальвеолярная, гнатическая, гнатокра- ниальная), сочетающейся со смещением передних и боковых зубов, нарушением функций височно-нижнечелюстных суставов, боковым смещением нижней челюсти (рис. 20.49). Сроки ортодонти-ческого лечения значительно сокращаются при использовании эджуайз- бондинг-техники в сочетании с укреплением колец на перемещаемые боковые зубы, применением межчелюстной резиновой тяги и съемной расширяющей пластинки для верхней челюсти с накусочной площадкой для разобщения боковых зубов или пластинки для нижней челюсти с окклюзионными накладками — плоскостями на боковые зубы, соприкасающимися с буграми боковых зубов верхней челюсти, для беспрепятственного их перемещения в трансверсальном направлении (рис. 20.50). 748 Рис 20.49 Контуры, скопированные с телерентгенограмм головы, полученных в прямой проекции 1 — расположение средней линии между центральными резцами совпадает, 2 — не совпадает в результате смещения зубов нижней челюсти вправо, 3 — не совпадает в результате смещения нижней челюсти влево, 4 — при покое положение нижней челюсти нормализуется Перекрестный прикус может развиться в области опорных моляров в процессе ортодонтического лечения при: 1) ошибках, допускаемых при подборе формы назубной нитиноловой дуги (чрезмерно широкой или узкой); 2) применении в начале лечения дуг большого диаметра; 3) неправильном направлении концов круглых и прямоугольных дуг, на которых изогнуты пружины для перемещения отдельных зубов, а также концов ютилити-дуги. Концы последней должны быть изогнуты под углом 30° в сторону десневого края и под углом в 45° орально, что обеспечивает устойчивость опорных первых постоянных моляров. 749 Рис 20.50 Разновидности перекрестного прикуса. 1 — двусторонняя эндоокклюэия, 2 — двусторонняя экзоокклюэия, 3 — асимметричная экзоокклюэия, 4—6, 8 — ортодонтическое лечение облегчается при сочетай ном применении эджуайз-техники и по показаниям разобщающих перемещаемые зубы одночелюстных съемных пластинок с винтом; 7 — для устранения смещения нижней челюсти вправо, 9, 10 — правильное и 11, 12 — неправильное наложение межчелюстной тяги Для стабилизации их положения целесообразно включать в опору и вторые постоянные моляры, укрепив на них кольца с вес-тибулярно расположенными замками-трубками. Одновременное вставление и проведение концов назубной дуги в трубки на первых и вторых постоянных молярах обеспечивает более равномерную передачу давления на четыре опорных зуба вместо двух. Если произошло нежелательное сужение или расширение в области отдельных боковых зубов или их групп, то необходимо снять дугу, проанализировать допущенные ошибки и исправить их. Расширение зубных дуг при лечении перекрестного прикуса может быть осуществлено и без применения расширяющей пластинки в сочетании с эджуайз-техникой, но при недостаточном качестве четырехгранных дуг более надежные результаты можно получить при сочетанном применении названных аппаратов. Следует учитывать, что в процессе устранения перекрестного прикуса происходит его повышение. Если в результате перемещения зубов появляются преждевременные контакты отдельных зубов при смыкании зубных рядов в центральной и других видах окклюзии, то необходимо проверить правильность расположения брекетов на зубах. В том случае, когда допущена ошибка, следует снять брекеты и переклеить их. Наличие преждевременных контактов отдельных зубов — одна из причин перегрузки их пародонта, смещения нижней челюсти в транс-версальном и сагиттальном направлениях и рецидива аномалии прикуса. Наилучших результатов достигают при лечении зубоальве-олярных форм перекрестного прикуса, а также форм с привычным смещением нижней челюсти в сторону в результате неправильных межокклюзионных контактов и вредных привычек, если не наблюдается значительных нарушений функции височ но- нижнечелюстных суставов. После устранения аномального положения боковых зубов, сужения или расширения зубных дуг следует обеспечить совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Используют межчелюстную тягу. Важно правильно выбрать участки фиксации резиновых колец на крючках вестибулярных дуг, брекетах отдельных зубов или крючках на трубках, припаянных или приваренных к кольцам на опорные моляры (рис. 20.51). Используют двустороннюю или одностороннюю косую тягу. После лечения гнатических и гнатокраниальных разновидностей перекрестного прикуса, а также разновидностей, обусловленных морфологическими нарушениями формирования суставных впадин и суставных головок височно-нижнечелюс- 751 Рис. 20.51. Варианты двусторонней (а) и односторонней (б) межчелюстной тяги для коррекции положения резцов и нижней челюсти. тных суставов, лечение по показаниям завершают реконструктивными оперативными вмешательствами. Супра- и инфраокклюзия. Обусловливающие глубокий и открытый прикус супра- и инфраокклюзия относятся к вертикальным аномалиям и сочетаются с аномалиями положения отдельных зубов, их групп, аномалиями формы зубных дуг, сагиттальными и трансверсальными аномалиями прикуса. Глубокий прикус, остающийся после исправления аномального положения отдельных зубов и их групп, можно устранить с помощью реверсивных дуг. При их применении могут наблюдаться вестибулярное отклонение боковых зубов, чаще опорных моляров, и развитие перекрестного прикуса. В связи с этим в начале лечения следует избирать дуги меньшего диаметра. Для уменьшения перегрузки пародонта резцов важно анкировать их, а именно наложить на центральные и боковые резцы каждой челюсти восьмиобразные повязки, на брекетах клыков и премоляров укрепить жесткие повязки из лигатурной проволоки. Целесообразно одновременно с эджуайз- техникой временно использовать пластинки для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти. Дистальную границу пластинки лучше расположить на уровне дистальной поверх- ности вторых моляров. При этом важно постоянно пользоваться межчелюстной резиновой тягой при нейтральном прикусе от клыков верхней челюсти до опорных моляров нижней и от опорных моляров верхней челюсти до клыков нижней, при дистальном прикусе — от клыков верхней челюсти до опорных моляров нижней, при мезиальном — от моляров верхней челюсти до клыков нижней (рис. 20.52). Для наложения вертикальной межчелюстной тяги можно изогнуть крючки из лигатурной проволоки, укрепляемой в виде повязок на брекетах клыков, вторых премоляров, и натянуть между ними резиновые кольца. Если после лечения клыки и премоляры не смыкаются в окклюзии, т. е. имеется открытый прикус, то его можно устранить с помощью реверсивных дуг и межчелюстной тяги. На период сна необходимо дополнительно применить меж- челюстную тягу в области резцов и клыков для предотвращения зубоальвеолярного укорочения и развития открытого прикуса, поскольку при зубоальвеолярном удлинении с помощью реверсивных дуг в области клыков и премоляров может уменьшаться резцовое перекрытие (рис. 20.53). В случае недоразвития апикального базиса зубной дуги нижней челюсти в переднем участке, тесного расположения передних зубов и сильно выраженной кривой Шпее (при зубоальвеолярном удлинении в области резцов и укорочении в области боковых зубов) ошибочным является стремление к зубоальвео- 753 |