ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
при горизонтальном. Если орто-донтическое лечение заканчивается в 13— 14 лет, то для определения устойчивости его результатов необходимо уточнить дальнейшее направление роста челюстей. После лечения открытого прикуса при вертикальном типе роста челюстей может наблюдаться его рецидив, при горизонтальном — с возрастом углубляется резцовое перекрытие. После устранения сагиттальных аномалий прикуса, особенно гнатической формы, требуется длительное наблюдение до прекращения активного роста челюстей (в возрасте от 19 лет до 21 года). В начале и в конце лечения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса необходимо анализировать боковые телерент- 764 генограммы головы, учитывать наследственные признаки аномалии, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстно- лицевой области, что позволяет избежать ошибок при диагностике, наметить план лечения и определить его прогноз. Несоблюдение биологических принципов ортодонтического перемещения зубов: применение больших сил с целью ускорения ортодонтического лечения, сокращение ретенционного периода, в связи с чем не происходит адаптации периодонтальных тканей после установ- ления зубов в правильном положении и наступает рецидив. Функциональные нарушения — одна из причин рецидивов зубочелюстных аномалий. Различают наружный функциональный круг, оказывающий воздействие на зубоальвеолярные дуги и челюсти (мышцы губ, щек и мимические), а также внутренний функциональный круг, включающий мышцы языка, дна полости рта, мягкого неба и задней стенки глотки (по Р. Френкелю) Для предотвращения рецидива аномалий положения зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса необходимо установить зубы в нейтральной зоне так, чтобы функция мышц наружного и внутреннего функциональных кругов была уравновешена. Если зубы смещены вестибулярно или орально от нейтральной зоны, то такое нарушение может явиться причиной рецидива аномалии Следует подчеркнуть, что на рецидив сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса оказывает влияние функция супра- и инфрахиоидальных мышц, а также мышц заднего участка шеи, влияющих на расположение головы в пространстве. Осанка, нарушенная в результате сколиоза, кифоза, лордоза, изменений в тазобедренных суставах или других суставах ног, укорочение одной нижней конечности обусловливают неправильное расположение тела в пространстве, что влияет на развитие челюстей. В связи с этим прогноз лечения и устойчивости результатов, достигнутых после исправления аномалий положения группы зубов и аномалий прикуса, неблагоприятный. Неустраненные функциональные нарушения являются причиной рецидива аномалий прикуса даже после длительного пользования ретенционными аппаратами. Особое внимание следует уделять борьбе с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, а также их прикусывания, ротовым дыханием, инфантильным глотанием, нарушением произношения звуков, неправильной позы. Невыполнение пациентом наставлений врача. В процессе ор- тодонтического лечения эджуайз-техникой успех во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим на всех этапах лечения необходимо создавать атмосферу 765 доверия и положительных эмоций. С целью уменьшения затрат рабочего времени врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседования сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия имеющейся патологии, а также создавать уверенность в возможности устранения многих нарушений. Целесообразно использовать клиническую документацию, слайды, а также демонстрировать больных, завершающих лечение. Следует сообщать больным о предстоящих манипуляциях и возможных ощущениях при пользовании ортодонтическими аппаратами Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы следует поговорить отдельно с каждым пациентом и ответить на возникающие вопросы. Ор-тодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента и его родителей есть время оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонти-ческим аппаратом. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения. При выборе методов и способов индивидуального психоте- рапевтического воздействия важно учитывать особенности личности, а также психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапевтического воздействия на пациента являются внимание к его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не перебивая, и лишь направлять его рассказ на освещение главных вопросов. При приеме мнительных пациентов количество бесед следует увеличить. Разговаривать надо лаконично, уверенным тоном, но деликатно; обычно это способствует установ- лению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, рассказать о способах ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекомендуется давать необоснованные обещания, поскольку они могут подорвать веру пациентов во врачебное искусство. В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходимости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показывать пациенту диагностические модели челюстей, полученные до начала лечения, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является 766 важным стимулом к продолжению активного лечения и укреплению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица. Залогом успеха являются начало и завершение лечения у одного и того же специалиста. Перед началом ортодонтического лечения с применением эджуайз- техники необходимо ознакомить пациента с правилами лечения, рекомендациями по уходу за полостью рта, режимом питания и посещения врача-ортодонта. Причины рецидивов отдельных нозологических форм зубоче- люстных аномалий. Диастема — рецидив чаще наблюдается при семейных особенностях развития зубных дуг. Если при диастеме широкая уздечка верхней губы прикреплена низко, ее волокна вплетаются в межальвеолярную перегородку, то перед ортодон- тическим лечением следует выполнить операцию по перемещению места ее прикрепления и иссечь волокна в области срединной межальвеолярной перегородки. Такое мероприятие обеспечивает устойчивость достигнутых результатов. В случаях частичной адентии одного или двух боковых резцов верхней челюсти после ортодонтического лечения диастемы, сопровождавшегося раскрытием для них места в зубной дуге, важно завершить лечение путем протезирования. Если не созданы контакты искусственных зубов протеза с латеральной поверхностью центральных резцов, то наступает рецидив аномалии. При индивидуальной микродентии, наличии множественных трем между зубами, макроглоссии перед ортодонтическим лечением целесообразно выполнить хирургическую операцию, направленную на уменьшение размера языка. Поворот зуба по оси. Наиболее часто наблюдается рецидив поворота зуба по оси, который обусловлен напряжением волокон связки, окружающей повернутый зуб. По данным Рей-тан, такое напряжение длится 230 дней после окончания активного ортодонтического лечения при пользовании ретенци-онным аппаратом. В связи с этим начинать поворот зуба по оси следует тогда, когда третья часть верхушки его корня не сформирована В этот период лечение облегчает адаптацию связок к новому положению зуба, однако сильный поворот зуба по оси может нарушить формирование верхушки его корня С целью предотвращения рецидива поворота зуба по оси, удлинения периода ретенции и адаптации тканей пародонта к его новому положению устранение комплексных нарушений следует начи- нать с создания места в зубной дуге для повернутого зуба и обеспечить его вращение с гиперкоррекцией. После поворота зуба пародонтальные и десневые волокна и связки остаются в 767 состоянии напряжения и способствуют его возвращению в первоначальное положение. В связи с этим требуется время для перестройки мягких и твердых тканей, их приспособления к новому положению зуба. Метаболизм альвеолярных и десневых волокон происходит медленнее по сравнению с другими волокнами, окружающими зуб, поэтому рекомендуется оперативное вмешательство — разрез поверхностных альвеолярных связок до 3 мм. Тесное расположение передних зубов. Основными причинами тесного расположения передних зубов на нижней челюсти после окончания ортодонтического лечения являются ее активный рост через 3—4 года после прекращения роста верхней челюсти и оральный наклон нижних передних зубов при перекрытии верхними зубами нижних, чему способствует прорезывание третьих постоянных моляров, особенно при мезиальном наклоне их продольных осей. Дистальный прикус. Основные причины рецидива дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти — неустраненные вредные привычки, нарушения функции мышц губ, щек и языка. Лучших результатов можно достигнуть, если лечение этой патологии проводят функционально-действующими ортодонтическими аппаратами в периоде активного роста нижней челюсти. Если образуется так называемый двойной прикус, то наблюдается рецидив аномалии. В связи с этим после применения функционально- действующих аппаратов ортодон-тическое лечение завершают с помощью эджуайз-техники. Для предотвращения рецидива дистального прикуса с рет-рузией резцов верхней челюсти следует стремиться к тому, чтобы межрезцовый угол был нормальной величины. Мезиальный прикус. Рецидив мезиального прикуса чаще наблюдается при наличии семейной аномалии гнатичес-кой разновидности. Активному росту нижней челюсти способствуют большой размер языка (индивидуальная макроглоссия), а также его переднее положение при укороченной или неправильно прикрепленной уздечке. В процессе ортодонтического лечения целесообразно выполнить хирургическую пластику укороченной уздечки языка, удалить увеличенные небно-гло-точные миндалины, уменьшить размер языка. Важно уточнить наличие зачатков третьих постоянных моляров на верхней и нижней челюстях, величину их коронок и особенности наклонов продольных осей по отношению ко вторым молярам. При адентии третьих моляров на верхней челюсти или малом размере их коронок по сравнению с одноименными зубами на нижней челюсти в процессе прорезывания этих зубов могут развиться обратное резцовое перекрытие, тесное расположение передних зубов на нижней челюсти и рецидив аномалии. Рост 768 нижней челюсти продолжается до 19—20 лет, поэтому после окончания ортодонтического лечения необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей. Глубокий прикус. Для глубокого прикуса характерны зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и укорочение в области боковых. Рецидив глубокого прикуса чаще наблюдается при горизонтальном направлении роста челюстей. Гиперфункция мышц, поднимающих нижнюю челюсть, вызывает изменение угла между продольными осями центральных резцов верхней и нижней челюстей. В результате орального наклона резцов нижней челюсти этот угол увеличивается, может возникать тесное расположение передних зубов. Нарушения становятся более выраженными при вредных привычках сосания нижней губы, пальцев или каких-либо предметов, а также при ротовом дыхании, инфантильном глотании и гиперфункции мышц подбородка. Если в процессе лечения глубокого прикуса, сочетавшегося с удалением отдельных зубов, не были устранены промежутки между зубами, особенно на нижней челюсти, то наблюдается рецидив аномалии. Для предупреждения рецидива глубокого прикуса рекомендуют устанавливать передние зубы с минимальным резцовым перекрытием. Наилучшие результаты отмечаются при устранении аномалий прикуса в периоде активного роста челюстей, что позволяет воздействовать в нужном направлении на рост челюстей и прорезывание вторых и третьих моляров Открытый прикус. Если после лечения открытого прикуса сохраняются вредные привычки (сосание пальцев, давление языком на зубы, ротовое дыхание, инфантильное глотание, неправильная артикуляция языка с окружающими органами и тканями и др.), это может явиться причиной рецидива аномалии. Раннее лечение более эффективно, так как позволяет после достижения контактов между зубными рядами нормализовать функцию мышц, окружающих их. При гнатических разновидностях открытого прикуса и вертикальном типе роста челюстей необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей. 21.3. Рекомендации относительно начала, проведения и завершения комплексного лечения зубночелюстно - лицевых аномалий Перед началом ортодонтического лечения следует санировать полость рта и носоглотки, провести по показаниям реминера-лизующую терапию, хирургическую и психологическую подготовку. Важно также ознакомить пациента и его родителей с правилами пользования ортодонтическими аппаратами. 25—1376 769 Для получения слепков с челюстей назначают день, когда больной должен явиться к врачу в утренние часы, В этот день на завтрак рекомендуется калорийная, но не обильная пища. Употребление жидкости желательно ограничить до половины стакана. Это улучшает самочувствие пациента при получении слепков с челюстей, способствует уменьшению выделения слюны, а также снижению рвотного рефлекса. Перед введением слепочной ложки со слепочным материалом в полость рта рекомендуют прополоскать рот соленой водой. Сначала получают слепок с нижней, а затем с верхней челюсти. При изготовлении несъемных аппаратов, фиксируемых с помощью ортодонтических коронок или колец, после выведения слепка из полости рта врач должен наложить металлические сепарационные лигатуры между соответствующими зубами сначала с дистальной, а затем с мезиальной стороны их коронок. С этой целью обычно применяют бронзово-алюминие-вую проволоку, которую предварительно прокаливают над пламенем горелки докрасна и остужают на воздухе, что повышает ее эластичные свойства и облегчает работу. Концы сепараци-онной лигатуры скручивают и укладывают в межбугровые фиссуры на жевательной поверхности зубов. Используют также специальные пружинные или эластичные сепараторы. Производя примерку коронок, важно не травмировать дес-невой край. Если коронка удлинена, то сначала ее укорачивают, а затем снова доводят до десневого края, не погружая под десну. После примерки коронок и получения слепков с челюстей вместе с ними сепарационные лигатуры накладывают повторно. Больному рекомендуют не употреблять вязкой пищи (конфеты «Ирис», «Золотой ключик», жевательная резинка). Если лигатуры расшатались на одной стороне зубных рядов, то следует разжевывать пищу на другой стороне и явиться на прием к врачу. Желательно отдавать предпочтение не коронкам, а кольцам. Перед их укреплением с помощью фосфат- или висфат-цемен-та проверяют, не препятствуют ли кольца, а также крючки, штанги, трубки, припаянные к кольцам, смыканию зубных рядов при различных видах их артикуляции. В случае помех они должны быть устранены до укрепления аппарата. Важно также проверить проходимость трубок и их направление, уточнить, не травмируют ли их концы слизистую оболочку щек, можно ли при показаниях зацепить резиновые кольца за их концы. Лишь после устранения технических погрешностей кольца подлежат укреплению на зубах. Их внутреннюю поверхность следует тщательно очистить от остатков полировочных паст 770 ватными тампонами, смоченными этиловым спиртом, а затем эфиром. Нужно аккуратно обмазать цементом всю внутреннюю поверхность колец. После их наложения на зубы, хорошо промытые этиловым спиртом и высушенные эфиром, допустимо применить инструмент для накусывания зубами и «досад-ки» колец, затем удалить его из полости рта. Не следует накладывать ватные валики на жевательную поверхность зубов, на которых укреплены кольца. Через 15—20 мин зубы очищают от остатков цемента, скалывая его в сторону десневого края, что предупреждает соскальзывание колец с зубов. Рекомендуют не употреблять пищи в течение 2 ч, а затем в течение суток не принимать жесткой пищи. В период лечения несъемными ортодонтическими аппаратами следует отказаться от вязкой пищи. Перед наложением назубных дуг те участки коронок зубов, к которым будут прилегать металлические части аппарата, ре- комендуется обрабатывать фторлаком. Его удобнее наносить сначала на коронки зубов нижней челюсти, что предупреждает накопление слюны. Зубы протирают ватным тампоном. Тщательно высушивать их не обязательно. Препарат наносят тонким слоем с помощью ватного шарика или кисточки. Избыток фторлака, попавший на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 1—2 мин пациент может закрыть рот. Ему рекомендуют принимать жидкую пищу в течение 1-х суток, мягкую полужидкую — в течение 2-х, слегка прополаскивать рот, но не чистить зубы, чтобы предупредить отторжение пленки фторлака. Для покрытия зубов у детей при массе тела менее 40 кг, используют не более 0,4 мл фторлака, при 40—60 кг — не более 0,6 мл, свыше 60 кг — не более 1 мл. Курс применения фторлака составляет 2—4 процедуры в год с перерывом между ними не более б мес. После изгибания назубных дуг и наложения на зубной ряд их фиксируют к зубам металлическими лигатурами. Для контроля за положением зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, особенно в участках прилегания к ним аппаратов, показаны регулярные (один раз в 20—30 дней) посещения врача. Через каждые 30 дней врач должен снимать назубные дуги, очищать |