ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
Рис. 20.52. Варианты межчелюстной тяги в боковых участках зубных дуг для устранения глубокого (а) и открытого (б) прикуса. Рис. 20.53. Варианты межчелюстной тяги в переднем участке зубных дуг для устранения открытого прикуса. лярному укорочению в области передних зубов, если в зубном ряду не создано достаточно места для каждого зуба. При их тесном расположении не показано ступенеобразное изгибание четырехгранной назубной дуги (рис. 20.54). Стремление к внедрению передних зубов способствует нарушению обменных процессов в тканях пародонта. В таком случае следует по ор-тодонтическим показаниям удалить на нижней челюсти первые 754 Рис. 20.54. Устранение супраокклюзии резцов нижней челюсти. 1 — с помощью четырехгранной дуги с пружинами; 2 — ошибочное при- менение ступенеобразной четырехгранной дуги при укороченном апикальном базисе нижней зубной дуги, тесном положении резцов; 3 — после удаления 4Г4 зубов — дистальнос перемещение ТГз зубов; 4, 5 — выравнивание кривой Шпве; 6, 7 — неправильный уровень расположения брекетов приводит к аномальному расположению режущих краев резцов; 8 — ошибочное приме- нение пластинки с накусочнои площадкой для их внедрения; 9 — пластинка показана после достижения единого уровня расположения резцов. премоляры, дистально переместить клыки, создать место в зубной дуге для резцов и лишь после этого с помощью круглой нитиноловой дуги и одночелюстной тяги достигнуть нормализации кривой Шпее. В процессе дистального перемещения клыков можно по показаниям использовать межчелюстную резиновую тягу. 755 Неправильное расположение брекетов на зубах в вертикальном направлении в процессе ортодонтического лечения приводит к нарушению уровня расположения режущих краев передних зубов. Ошибочным является стремление установить эти зубы в правильном положении путем одновременного применения пластинки для верхней челюсти с накусочной площадкой, что может привести к травматическому периодонтиту, а также рассасыванию костной ткани в области резцов в результате их перегрузки. Чтобы предотвратить неблагоприятные последствия, нужно ' снять неправильно расположенные брекеты и приклеить их в правильном положении. После выравнивания положения передних зубов нитиноловой дугой можно использовать пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти и межчелюстную тягу для выравнивания кривой Шпее. 20.5. Применение эджуайз - техники в сочетании со съемными ортодонти чески ми аппаратами При глубоком резцовом перекрытии и резко выраженной окклюзионной кривой Шпее возникают трудности в процессе лечения с помощью эджуайз-техники вертикальных аномалий прикуса, особенно в случаях ретрузии резцов верхней челюсти. При смыкании зубных рядов в центральной окклюзии при такой патологии режущие края резцов верхней челюсти соприкасаются с брекетами, укрепленными с помощью композитного материала на коронках передних зубов нижней челюсти. В результате перемежающейся функциональной нагрузки брекеты фиксируются на зубах недостаточно прочно. Врач вынужден протравливать эмаль при многократном приклеивании брекетов, что может иметь неблагоприятные последствия. Для того чтобы избежать осложнений, особенно при лечении дистального прикуса — аномалии Пд класса по Энглу и ускорить перемещение зубов, целесообразно в начале лечения отклонить коронки резцов верхней челюсти в вестибулярном направлении и лишь после этого фиксировать брекеты на зубах нижней челюсти. Лечение становится более успешным при одновременном применении эджуайз- техники, укрепленной на верхнем и нижнем зубных рядах, в сочетании с пользованием съемным пластиночным ортодонтическим аппаратом, например для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти и фиксирующими приспособлениями. Таким аппаратом пациент должен пользоваться постоянно, в том числе и при приеме пищи. Снимать аппарат целесообразно лишь для гигиенического ухода за полостью рта. 756 Рис. 20-55. Разновидности съемных ортодонтических аппаратов, применяемых по показаниям в сочетании с эджуайз-техникой. 1, 2, 3 — для дезартикуляции прикуса и усиления вертикальной нагрузки на отдельные зубы; 4—6 — для зубоальвеолярного укорочения в области резцов в сочетании с вертикальной межчелюстной тягой в области боковых зубов Сочетать применение несъемных и съемных аппаратов ре- комендуется для лечения перекрестного прикуса с целью дез- артикуляции зубов, подлежащих перемещению. С этой целью могут быть использованы съемные аппараты для верхней или нижней челюсти с окклюзионными накладками на боковые зубы и по показаниям — на передние. Важно, чтобы накладки не препятствовали расширению или сужению зубных дуг. При мезиальном прикусе с обратным резцовым перекрытием, привычным смещением нижней челюсти вперед, а также при перекрестном прикусе в боковых участках зубных дуг (экзо-или эндоокклюзия) в процессе лечения эджуайз-техникой для облегчения вестибулярного перемещения резцов верхней челюсти целесообразно применять пластинку для нижней челюсти с наклонной плоскостью. Ее следует делать невысокой и по 757 показаниям обеспечивать контакты ее верхней поверхности с дентальными буграми резцов верхней челюсти, что при глубоком обратном резцовом перекрытии способствует зубоальве-олярному укорочению в области передних зубов верхней челюсти и нормализации кривой Шпее. С целью лечения резко выраженных сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса в период активного роста челюстей несъемную ортодонтическую технику, в частности эджуайз- технику, можно использовать в сочетании с отдельными видами активаторов, а также с межчелюстной' и внеротовой тягой, что значительно ускоряет ортодонтическое лечение (рис. 20.55). Применение эджуайз-техники в сочетании с функционально- действующими аппаратами — активаторами различных конструкций — с учетом данных рентгенологического исследования кистей рук и определения костного возраста показано при лечении пациентов женского пола в пубертатном периоде. У пациентов женского пола в возрасте 10—13 лет с успехом применяют активаторы. У пациентов мужского пола сочетанное лечение дает наилучшие результаты в возрасте 12—16 лет Стимулирование роста нижней челюсти при дистальном прикусе у таких больных нередко обеспечивает достижение положительных результатов ортодонтического и комплексного лечения в сочетании с удалением отдельных зубов по ортодон-тическим показаниям. Глава 21 РЕТЕНЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ 21.1. Завершение лечения с помощью эджуайз - техники и съемных ортодонтических аппаратов После завершения ортодонтического лечения наблюдается незначительная подвижность зубов. В связи с этим при снятии брекета с каждого зуба необходимо фиксировать зубы пальцами Для снятия брекетов нельзя применять аппарат Коппа Лучше использовать специальные щипцы и опираться одной щечкой на режущие края или жевательную поверхность зубов, а другой — на пришеечный участок брекета Если нет специальных щипцов, то брекеты снимают с помощью крампонных щипцов или плоскогубцев. Их щечками охватывают брекет в поперечном направлении, а бранши щипцов располагают параллельно продольной оси зуба. Снятия брекета достигают легким вращательным движением. Ошибочным является расположение щипцов перпендикулярно длинной оси зуба. Резкие движения щипцами могут привести к отлому части эмали, перелому коронки зуба, особенно при наличии больших пломб или трещин на эмали. При использовании аппарата Коппа можно травмировать пульпу зуба. После снятия брекетов следует с помощью экскаватора тщательно очистить эмаль от композитного материала, снять остатки его посредством резинового диска. Для обеспечения ретенции результатов лечения применяют съемные или несъемные ретенционные ортодонтические аппараты Съемные аппараты должны быть изготовлены и припасованы в полости рта в течение суток, чтобы предупредить рецидив аномалии. Чаще используют съемную пластинку с вестибулярной дугой, на которой по показаниям устанавливают вестибулярный назубный пелот из пластмассы (рис 21.1). Такой ретенционный аппарат применяют после лечения открытого прикуса. Он должен быть хорошо укреплен с помощью кламмеров Аналогичный съемный аппарат, но с накусочной площадкой, расположенной в переднем участке верхнего зубного ряда, изготавливают для ретенции результатов лечения глубокого прикуса (рис. 21.2). 759 Рис. 21.1. Снятие колец с опорных моляров (1, 2) и применение ретенционных аппаратов (3—8): съемных с вестибулярной дугой (3,4), размещенной в назубном пелоте (4, 5), в том числе с кламмерами Адамса (3 — вид с оральной, 5 — с вестибулярной стороны), несъемных оральных дуговых ретейнеров (6—8), приклеенных к эмали зубов (6, 7, 9) и фиксированных на кольцах (8). 21.2. Причины рецидивов зубочелюстно - лицевых аномалий После завершения ортодонтического лечения необходимо пре- дотвратить рецидивы аномалий положения зубов, формы зуб- ных рядов и аномалий прикуса путем применения ретенцион- ных аппаратов. Рецидив — это возникновение нарушений после окончания активного ортодонтического или комплексного лечения, час- тичный или полный возврат зубов в первоначальное положение через определенный промежуток времени; ретенция — совокупность лечебных мероприятий, направленных на сохранение 760 Рис. 21.2. Разновидности съемных ретейнеров, обеспечивающих надежную фиксацию перемещенных зубов и частичную коррекцию их положения (1—5). достигнутых результатов. В ретенционный период ткани паро- донта и мягкие ткани, окружающие зубные ряды — губы и щеки с одной стороны, язык — с другой, адаптируются к новым физиологическим условиям. Причины рецидивов могут быть общими и местными. Семейные особенности развития зубочелюстной системы. Медико- генетическое консультирование позволяет определить семейные особенности развития зубочелюстной системы у пациента. Наследственное предрасположение к аномалиям числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), их величине (макро-и микродентия), аномалиям размеров челюстей (макро- и микрогнатия), аномалиям их положения в черепе (анте- и ретропозиция) следует учитывать при планировании профи- лактических и лечебных ортодонтических мероприятий. Однако, кроме перечисленных нарушений, наследственно обуслов- ленными нередко являются резко выраженные пороки развития черепа, лица, челюстей, других органов и тканей организма, которые уродуют лицо. В последние десятилетия вопросам изучения аномалий зубов, челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа с генетических позиций стали уделять особое внимание. 761 Следует учитывать доминантный и рецессивный типы на- следования. При доминантном типе наследования признака происходит его передача из поколения в поколение, при рецессивном типе наследования необходимо обследование сибсов — родственников пробанда (родных братьев и сестер, двоюродных братьев и сестер). Кроме того, обследованию подлежат дяди тети, племянники, двоюродные дяди и тети пробанда Важно собрать подробный генеалогический анамнез. Риск повторения болезни, определенный путем медицинской статистики, при каждой беременности равен 25%. Передачу признаков по на'-следству установить трудно, поскольку родители больных детей нередко бывают здоровыми, однако являются носителями патологического гена. Большинство нарушений, входящих в эту категорию, связано с биохимическими расстройствами (мета- болические расстройства). Известно, что врожденные пороки могут быть следствием брака, заключенного между близкими родственниками. На передачу по наследству аномалий величины, формы, структуры зубов, величины челюстей, врожденных несращений в челюстно- лицевой области указывали Л. В Ильина-Маркосян (1951, 1974), Н. М. Чупрынина и Л С. Москвина (1965), В. Ю. Курляндский (1970), Л.Е.Фролова (1976), Ф Я. Хорошилкина (1982), Ю. М. Малыгин (1984), Л. С. Пер-син (1988) Особое внимание обращают на микропризнаки аномалии, например увеличение или уменьшение размеров зубов по сравнению со средней нормой у пробанда, сибсов и других родственников с оценкой формы лица [Хорошилкина Ф Я., ЗубковаЛ. П., 1977; Хорошилкина Ф. Я., Агаджанян С. Х , 19S4] Однако следует учитывать, что аналогичные нарушения прикуса могут развиваться у родителей и детей без генетической основы. Их клинические проявления могут быть одинаковыми, а причины различными. В случаях семейной абсолютной и индивидуальной макро-дентии, резко выраженных аномалий прикуса, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием одной из челюстей, стремление исправить прикус эджуайз-техникой без удаления отдельных зубов является ошибочным. Анатомические н физиологические предпосылки развития ре- цидивов аномалии прикуса. Дефекты костной ткани К ним можно отнести дефекты костной ткани при врожденной патологии — несращении альвеолярного отростка, неба, а также нарушения формирования и минерализации костей челюстей, что может быть следствием перенесенного рахита, эндокринных заболеваний, детских инфекционных болезней, ослабляющих организм ребенка. Запоздалая минерализация вызывает 762 необходимость длительного пользования ретенционным аппа- ратом. Преждевременное его снятие является ошибкой и приводит к рецидиву аномалии. Ретенционным аппаратом следует пользоваться до завершения активного роста челюстей, что определяют путем рентгенологического исследования кисти руки. Ранняя оссификация скелета затрудняет расширение верхней челюсти за счет стимулирования роста костной ткани в области срединного небного шва, обусловливает возможность расширения только ее зубного ряда. Число зубов (адентия, сверхкомплектные зубы, ранняя потеря зубов), их величина (макро- и микродентия), нарушение формы (шиловидная, бочковидная, слившиеся зубы — комплектные и сверхкомплектные), несоответствие размеров зубов на верхней и нижней челюстях, вызывающее тремы, тесное расположение зубов, нарушение их смыкания, в том числе глубокое резцовое перекрытие — все эти отклонения, если их не учитывать, могут, привести к ошибкам в планировании ортодонтического лечения и рецидивам аномалий прикуса. Нарушение формы коронки зуба — наличие эмалевых капель, резко выраженных эмалевых валиков на оральной поверхности зубов, чаще резцов верхней челюсти, отсутствие выраженных бугров и фиссур, а также повышенная стертость зубов затрудняют правильное смыкание зубных рядов и способствуют рецидиву аномалии. Неправильная установка зубов— отсутствие межзубных проксимальных контактов на одной челюсти, наличие промежутков после удаления отдельных зубов, нарушение межокклюзионных контактов являются причинами рецидивов зубочелюстных аномалий. Достижение плотных бугрово- фиссурных межокклюзионных контактов является гарантией ус- тойчивости результатов ортодонтического лечения. В конце лечения необходимо обеспечить нейтральное соотношение клыков верхней и нижней челюстей — по I классу Энгла, соотношение моляров при этом может быть по I, II или III классу, что зависит от вида устраненной патологии. Завершать лечение следует после достижения физиологического прикуса. Если при перемещении нижней челюсти из положения покоя в положение центральной окклюзии происходит ее смещение вперед, назад или в сторону, то результаты лечения будут неустойчивыми. Причиной смещения нижней челюсти могут быть преждевременные контакты зубов, а также нарушение контактов между зубными рядами на балансирующей стороне при боковом смещении нижней челюсти или появление контактов в дистальных участках зубных дуг при выдвижении нижней челюсти до передней окклюзии. 763 Н еф изкол огическии наклон зуба по отношению к основанию челюсти (нарушения торка и ангуляции) приводит к рецидиву аномалии в связи с неправильной передачей жевательного давления на ткани, окружающие зуб. Наиболее частная ошибка заключается в дистальном наклоне осей клыков при их перемещении на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, а также в мезиальном наклоне осей вторых премоляров и первых по- стоянных моляров и их повороте по оси. Размеры зубоальвеолярных дуг. Расширение, зубных дуг наиболее эффективно при оральном наклоне осей боковых зубов. После исправления их положения наблюдаются устойчивые результаты лечения. В случаях значительного сужения апикального базиса и отклонения коронок боковых зубов в вестибулярном направлении, после окончания активного роста челюстей не представляется возможным значительно расширить зубные ряды. По мнению А. Лундстрома, при сужении апикального базиса зубных дуг, их расширение в области клыков, особенно на нижней челюсти, приводит к рецидиву аномалии С. Н Tweed особое значение придает углу наклона продольной оси центральных резцов нижней челюсти к плоскости ее основания. Этот угол (верхний наружный) должен быть в пределах 90°. Расширить базис верхней челюсти можно в возрасте до 17 лет, т. е. до периода завершения формирования срединного небного шва Расширить верхний зубной ряд легче, чем нижний Последний не рекомендуется увеличивать более чем на 4—5 мм, так как чрезмерное отклонение зубов в вестибулярном направлении приводит к их неустойчивому положению и рецидиву аномалии. Направление роста челюстей. Следует выявлять нейтральное, вертикальное и горизонтальное направление роста челюстей. Основное направление роста челюстей: вперед и вниз — при нейтральном его типе; вперед и резко вниз — при вертикальном; вперед и вверх — |