ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
Рис. 20.22. Реверсивные дуги отечественного производства. В начале лечения дуги укрепляют в брекетах на премолярах (а), после улучшения окклюзионной кривой — в брекетах на клыках (6), при завершении лечения — также в брекетах на резцах. пациента к давлению и тяге на зубы их заменяют дугами большего сечения (0,45 мм). Для дистального перемещения клыка на место удаленного первого премоляра избирают более толстую нитиноловую дугу — диаметром 0,45 мм, но лучше стальную прямоугольную. Использование в начале лечения дуги большего диаметра при резко выраженном тесном и неправильном расположении зубов может вызвать болевые ощущения и нежелательное вестибулярное отклонение боковых зубов. Наилучшими для начала лечения являются эластичные проволочные заготовки из скрученных тонких проволок (по 3, 5, 7 и более). Через 2—3 мес их заменяют дугами большего диаметра. В связи с возможными ошибками при наложении назубных дуг необходимо контролировать перемещение зубов вначале через 3—5 дней после наложения дуги (1-й прием), затем через 7— 10 дней (2-й прием) и через 15—20 дней (3-й прием). Если перемещение зубов происходит в желаемом направлении и больной не предъявляет жалоб, то последующие приемы осуществляют 1 раз в месяц. Реверсивные дуги диаметром 0,45 мм (0.018") фирмы выпускают для верхней и нижней челюстей длиной от 90 до 110 мм. Они предназначены для лечения вертикальных аномалий прикуса. Неправильное их наложение усугубляет аномалию. Например, при показаниях к лечению глубокого прикуса, а именно к зубоальвеолярному укорочению в области передних зубов и зубоальвеолярному удлинению в области боковых ошибки заключаются в расположении переднего участка дуги в направлении режущих краев резцов. После фиксации дуги в брекетах происходят зубоальвеоляр-ное вытяжение в области передних зубов и укорочение в области боковых. При этом резцовое перекрытие углубляется (рис. 20.22). 705 При лечении открытого прикуса в области передних зубов ошибка заключается в расположении переднего участка реверсивной дуги в области переходной складки слизистой оболочки альвеолярного отростка. После укрепления дуги в брекетах происходят еще большее зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов и удлинение в области боковых. Открытый прикус становится более выраженным. В биопрогрессивной технике Риккетса используют ютилити-дуги и частичные дуги для лечения зубочелюстных аномалий в периодах сменного и постоянного прикуса. R. M. Ricketts рекомендовал четырехгранные дуги сечением 0,40х0,40 мм (0.0l6"x0.0l6") и 0,40х0,55 мм (0.01б"х0.022"). При применении этой техники дуги изготавливают из относительно мягкой ортодонтической проволоки, называемой «элгилой-голубой» и развивающей небольшие силы. Для опорных моляров применяют двойные прямоугольные трубки, фиксирующие концы назубных дуг. Концы ютилити-дуги размещают в прямоугольных трубках, расположенных ближе к десневому краю, а концы частичных дуг — в трубках, расположенных ближе к жевательной поверхности. Если концы дуг располагают наоборот, это является ошибкой. Ютилити-дуга (обходная) опирается на резцы и первые постоянные моляры. Ее изгибают как для верхнего, так и для нижнего зубных рядов с учетом их должной длины. С этой целью измеряют мезиодистальные размеры коронок 12 зубов кажцой челюсти (^<4121 12145^' ^""РУ 10 ' 1 ' ширину коронок четырех резцов каждой челюсти для определения размера среднего участка дуги и ширину коронок клыков и премоляров для определения размеров боковых участков (рис. 20.23). Сначала изготавливают дугу для нижнего зубного ряда и при показаниях к дистальному перемещению клыков на место удаленных первых премоляров начинают перемещение клыков. Это правило следует выполнять при лечении аномалий нейтрального прикуса после удаления по ортодонтическим показаниям первых премоляров на верхней и нижней челюстях. Если начинают лечение с дистального перемещения клыков верхней челюсти, то клыки нижней челюсти препятствуют ему, что является ошибкой и приводит к наклону нижних клыков в дистальном направлении. После измерения зубных дуг и расчетов приступают к изгибанию дуги от правого бокового участка к левому. С помощью линейки измеряют расстояние от мезиального конца трубок на опорном моляре до латеральной поверхности бокового резца. Конец дуги, входящий в трубку, должен быть равен в среднем 10 мм. Впереди моляра дугу изгибают на нижней 706 Рис. 20.23. Обходная — ютилити-дуга системы Риккетса. а, б — форма дуги и ее отдельных участков: 1 — молярная секция; 2 — задний вертикальный участок; 3 — щечная секция; 4 — передний вертикальный участок; 5 — передняя секции; 6 — язычный торг; 7 — щечный торг; в, r — распо- ложение концов дуги в трубках для моляров. челюсти вниз под прямым углом и через 4—5 мм вторым изгибом направляют ее параллельно окклюзионной плоскости. На уровне мезиальной поверхности коронки клыка дугу изгибают в вер- тикальном, а через 4—5 мм — снова в горизонтальном направлении. После этого симметрично изгибают левую часть дуги (рис. 20.24). Боковые участки ютилити-дуги располагают ниже шеек клыков и премоляров. Средний участок дуги должен иметь идеальную форму с правильным полукруглым изгибом необходимого диаметра. После завершения изгибания дуги и создания округлости в ее переднем участке концы дуги загибают внутрь под углом 20—30° для предотвращения поворота опорных моляров. Кроме того, концы дуги перегибают в вертикальном направлении на 30°. В дальнейшем дугу фиксируют в брекетах на резцах, обеспечивая установление последних в правильном положении. Важно закрепить первые постоянные моляры, чтобы они не сместились дистально под воздействием 23- 707 Рис. 20.24. Сочетание ютилити-дуги для ретрузии верхних резцов (1), зубоальвеолярного укорочения в их области (2) с частичной дугой в области 6 5 4 3 | зубов. Использование на завершающем этапе лечения полных назубных дуг (3). противодействующих сил, что особенно важно при показаниях к дистальному перемещению клыков и оральному — резцов. Для того чтобы достигнуть зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубного ряда нижней челюсти, необходимо отогнуть концы дуги вниз на 45°. При этом после размещения концов ютилити- дуги в трубках ее передний участок должен располагаться на уровне переходной складки слизистой оболочки. После укрепления среднего участка дуги в брекетах необходимо проследить, чтобы не происходило опрокидывания моляров в дистальном направлении. Важно, чтобы благо- 708 Рис. 20.25. Разновидности пружин, применяемых в технике Риккетса. а — виды пружин: 1 — перекрещенная, 2 — вертикальная открытая; 3 — горизонтальная открытая, 4 — вертикальная закрытая перекрещенная, 5 — двойная дельта, 6 — специальная закрытая, 7 — двойная вертикальная закрытая, 8 — четыре раза перекрещенная; б — расположение пружин на зубах. даря вращению корней первые моляры сместились в направлении прочного костного слоя, т. е. в сторону языка. С этой целью концы дуги изгибают в сторону языка под углом 20°, что обеспечивает достижение правильного смыкания моляров нижней челюсти с молярами верхней. Чтобы предотвратить нежелательное язычное перемещение коронок моляров, концы вестибулярной дуги отводят от трубок на 0,5 см, т. е. стремятся расширить зубную дугу. На частичных и полных дугах можно изогнуть различные пружины для перемещения отдельных зубов, а также изменения формы и размеров зубных дуг (рис. 20.25). Для предотвращения отклонения коронок резцов нижней челюсти в вестибулярном направлении необходимо изогнуть путем вращения передний участок дуги для выдвижения корней зубов. При этом достигают зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубной дуги и наклонного перемещения резцов. Модифицированные ютилити-дуги предназначены для расширения зубных дуг, мезиального перемещения групп зубов, исправления положения отдельных зубов в различных направлениях. Наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг крыльев брекета. Одна из ошибок — захватывание концов лигатуры инструментом на близком расстоянии (2—3 мм) от брекета. Концы лигатурной повязки следует захватывать инст- 709 Рис. 20.26. Разновидности заготовок лигатурных повязок (1) и вари- анты их наложения на брексты для укрепления назубной дуги (2— 4). рументом, отступя от брекета 7—9 мм. С этой целью удобно пользоваться иглодержателем с прямыми концами. Во время закручивания необходимо натягивать лигатуру. При близком расположении инструмента к брекету витки закручиваемой проволоки неравномерные, и лигатура может треснуть. Не следует закручивать лигатуру на разных зубах в противоположных направлениях. Для преемственности в работе врачей-ортодонтов на всех зубах лучше закручивать ее по направлению движения часовой стрелки (рис. 20.26). 710 Рис 20.27. Этапы изгибания крючка в виде кольца для наложения резиновой тяги. При наложении длинной восьмиобразной лигатурной по- вязки следует хорошо натягивать ее. Такие повязки применяют для стабилизации зубов при завершении активного ортодон- тического лечения или для анкирования нескольких зубов после дистального перемещения клыков на место удаленных первых премоляров. Можно применить восьмиобразную лигатурную повязку для закрепления положения всех зубов одной челюсти или нескольких зубов, например 4 резцов, клыков, премоляров и постоянных моляров. При плохой фиксации непрерывной восьмиобразной повязки не обеспечивается стабильность достигнутых результатов лечения. При показаниях к применению одночелюстной или межче- люстной резиновой тяги можно сделать крючок на лигатурной повязке, укрепляющей назубную дугу в брекете. С этой целью используют преформиро ванную лигатурную проволоку (рис. 20.27). Ее средний участок захватывают плоскогубцами и, удерживая пальцами левой руки, делают 3—4 поворота, которые обеспечивают выполнение кольца, используемого для фиксации аластика или других колец. Кроме перечисленных, могут наблюдаться: 1) ошибки при лечении аномалий положения отдельных зубов и их групп, аномалий формы и размеров зубных дуг, аномалий прикуса в сагиттальном, вертикальном и транс -версальном направлениях; 2) ошибки, допускаемые при снятии эджуайз-техники пос- ле завершения ортодонтического лечения и наложении ретенционных аппаратов; 3) ошибки, допускаемые при ретенции достигнутых резуль- татов лечения. 711 20.3. Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг Аномалии положения отдельных зубов и их групп наблюда- ются при нейтральном прикусе и сагиттальных аномалиях (нейт- ро-, дисто- и мезиооккдюзия). Они бывают при трансверсаль- ных аномалиях прикуса (экзо- и эндоокклюзия), а также при вертикальных в результате супра- и инфрапозиции групп зубов (супра- и инфраокклюзия). Принято различать следующие аномалии положения зубов: 1) мезио- или дистопозицию (для резцов медио- или лате- ропозиция, последнюю для центральных резцов называют диастемой); 2) экзо- или эндопозицию (для резцов про- и ретропози-ция), 3) супра- или инфрапозицию по отношению к окклюзионной плоскости; 4) тортопозицию; 5) транспозицию. В процессе ортодонтического лечения эджуайз-техникой различных нозологических форм зубочелюстных аномалий одной из наиболее часто встречающихся ошибок является нарушение последовательности проведения лечебных мероприятий Лечение делится на пять этапов: 1) нивелирование расположения зубов; 2) установка продольных осей зубов в правильное верти- кальное положение; 3) устранение промежутков между зубами путем их корпус- ного перемещения — стягивания; 4) юстировка положения зубов; 5) ретенция достигнутых результатов ортодонтического ле- чения. После первого этапа переходят ко второму, затем к третьему и т. д., что является дидактическим принципом лечения. Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе лечения нередко обусловлены отсутствием необходимого качества, размера и формы назубных дуг, выполненных из круглой проволоки соответствующего диаметра, а также прямоугольной проволоки соответствующего сечения. Качество некоторых отечественных прямоугольных дуг относительно низкое. На них имеются ше- роховатости, искривления, что препятствует перемещению зубов. Технические трудности являются одной из причин, затрудняющих последовательность выполнения лечебных мероприятий. Для успешного ортодонтического лечения при аномалиях положения отдельных зубов и их групп сначала необходимо создать достаточное место в зубной дуге для неправильно 712 Рис 20 28 Устранение диастсмы. 1 — неправильное равномерное сближение 1 | 1 зубов не обеспечит место Для L-2 зуба в зубной дуге, 2— 7 — правильное расположенных зубов путем расширения, удлинения зубной Дуги или удаления отдельных зубов. Стремление установить зуб за счет его подтягивания к дуге при недостатке места для него ошибочно. Это приводит к удлинению срока лечения и нарушениям пародонта. 713 0-0 Рис. 20.29 Нормализация ангуляции зубов с помощью назубной дуги, пружин и лигатурных повязок. Мезио- или дистопозиция зубов. В результате мезиопозиции отдельных зубов или их групп наблюдаются тесное расположе- ние передних зубов, вытеснение отдельных зубов или их групп из зубного ряда, ретенция зубов, чаще одного или двух клыков, вторых премоляров. Наиболее частые ошибки — расширение зубных дуг при индивидуальной и абсолютной микродонтии и стремление установить зубы в правильное положение, что приводит к экзопозиции боковых зубов, перекрестному прикусу за счет отклонения коронок, сужению апикального базиса зубной дуги и рецидиву аномалии. 714 Диастема. Одной из ошибок устранения диастемы является стремление сблизить центральные резцы в тех случаях, когда один из них занимает правильное положение, а другой отклонен или смещен латерально. В результате такого лечения нарушается совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, а также резцами и срединной линией лица, не обеспечивается достаточное место в зубной дуге для остальных неправильно расположенных зубов (рис. 20.28). При мезиодистальном перемещении отдельных зубов с использованием резиновой тяги или пружин ошибочны сильное натяжение и закручивание металлических лигатур вокруг крыльев брекета перемещаемых зубов. В связи с развитием большой силы трения перемещение зубов затрудняется или не происходит (в частности, при устранении диастемы, дисталь-ном перемещении клыков на место удаленных первых премоляров). При показаниях к мезиальному перемещению боковых рез- цов и клыков после устранения диастемы удобно пользоваться Рис 20 30. Дистальное перемещение клыка: брекст расположен в центре коронки клыка (I), незначительно смещен дистально (2) для предотвращения поворота зуба. Дистальное расположение крючка на трубке 16 зуба способствует наклону маляра (3), мезиальное — предотвращает наклон (4). 715 Рис 20 31 Ошибки, допускаемые при дистальном перемещении клыков (а, 1— 3) Наложение цепочки эластика на брекеты для резцов и применение навитых пружин приводит к тесному их расположению. Правильное лечение заключается в жесткой фиксации резцов металлическими лигатурными повязками, применении навитых пружин и одночелюстной резиновой тяги (б, 4—6) брекетами на эти зубы с крючками, расположенными ближе к мезиальной стороне брекета, что препятствует их повороту по оси На сближенные центральные резцы следует наложить восьмиобразную лигатурную повязку. При мезиодистальном перемещении зубов необходимо обра- 716 щать внимание на наклоны их продольных осей и достигать пра- вильной ангуляции. С этой целью важно следить за правильным расположением брекетов на перемещаемых зубах при использовании флекс- и нитиноловых, а также четырехгранных дуг. Для нормализации наклона осей зубов применяют пружины Кислинга, а также изгибы на дугах и различные пружины, корригирующие их положение (рис. 20 29). Дистальное перемещение клыков на место удаленных первых премоляров. При индивидуальной и абсолютной макродентии место в зубной дуге для неправильно расположенных клыков может быть создано за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров, реже — вторых премоляров или первых постоянных моляров при нейтральном прикусе — на обеих челюстях, при дистальном — на верхней, при мезиальном — на нижней. С целью предупреждения поворота по оси клыков при их дистальном перемещении брекеты следует приклеивать ближе к дистальной поверхности коронок клыков (рис 20 30) После удаления первых премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти с целью ортодонтического лечения ошибочным является стремление переместить дистально сначала клык нижней челюсти, а не верхней; при этом межзубные контакты препятствуют перемещению зуба. Необходимо сначала начать перемещение клыка верхней челюсти, а через 2 нед — нижней или делать это одновременно. Верхнечелюстная кость более пористая, а нижнечелюстная — более компактная В связи с этим перемещение клыков на верхней челюсти происходит быстрее, чем на нижней Следует обеспечить нормальные контакты коронок клыков и вторых премоляров верхней и нижней челюстей Если после дистального перемещения клыков образуются промежутки в зубной дуге между клыками и боковыми резцами, то их используют для исправления положения резцов, для которых места в зубной дуге недостаточно (рис 20.31) Для того чтобы не произошло мезиального смещения боковых зубов во время исправления положения резцов, что является ошибкой, следует анкировать клык, второй премоляр и первый постоянный моляр путем наложения лигатурной повязки между крючками на брекетах для клыков и на трубках для моляров Необходимо избегать сильного натяжения лигатурной повязки, так как оно может привести к нежелательному повороту по оси опорных моляров, нарушению трофики пародонта и его неблагоприятным последствиям В начале дистального перемещения клыков следует прочно укрепить назубную дугу лигатурными повязками в брекетах на всех зубах, кроме клыков Затем надо прикрепить дугу к бре-кетам на клыках металлической лигатурой, охватив только ди- 717 стальные крылья брекетов, без значительного натяжения лигатуры Это необходимое условие для уменьшения силы трения дуги и успешного перемещения клыков с помощью резиновой тяги или пружин. Сначала надо применить резиновое кольцо или слабую навитую пружину между крючками на брекете клыка и трубке опорного моляра верхней челюсти Если пружина короткая, т е сильнодействующая, то можно уменьшить ее силу путем удлинения пружины с помощью лигатурной проволоки. На период сна рекомендуется использовать одновременно межчелюстную тягу от клыка одной челюсти к крючку на опорном моляре противоположной челюсти той же стороны. |