Эссе.С какими факторами связан послеоперационный делирий. ЭССЕ. С какими факторами связан послеоперационный делирий
 Скачать 20.76 Kb.
|
|
Эссе на тему: «С какими факторами связан послеоперационный делирий?» С какими факторами связан послеоперационный делирий? Послеоперационный делирий - одно из часто встречаемых послеоперационных осложнений нервной системы, возникающее у пациентов любого возраста , но наиболее часто встречается у пожилых пациентов. Данное осложнение является проблемой достаточно давно и активно обсуждаемой анастезиологическими сообществами. Послеоперационные психозы уже были известны в период начального этапа развития хирургии. Так, еще в XVI веке Амбруаз Паре писал, что «спокойное настроение духа больного перед операцией необходимо для предупреждения развития бреда и других дурных последствий операции». Термин «делирий» был введен древнеримским врачом Цельсом в I веке н.э. Официальное название послеоперационного психоза, используемое в МКБ-10- послеоперационный делирий. Другие синонимы: острая церебральная недостаточность , острая спутанность сознания после хирургического вмешательства. Частота встречаемости делирия в ОРИТ составляет 30-50% , а у пациентов на длительной ИВЛ до 80% , что говорит о высоком риске развития данного осложнения после операций , необходимости его ранней профилактики и диагностики. Послеоперационный делирий- это острое нарушение когнитивной функции , развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде и клинически проявляющееся нарушениями памяти речи, мышления, трудностью концентрации внимания и другими неспецифическими проявлениями. В большинстве случаев этиология данного осложнения является многофакторной, и отдельную причину выявить весьма сложно. Патогенетической основой послеоперационного психоза становится нейрональная дисфункция, развивающаяся как результат гипоксического, дисметаболического и токсического поражения нервной ткани. Структурные изменения обычно отсутствуют. Определяется дисбаланс нейромедиаторов и снижение скорости межнейрональной передачи. Патологические процессы диффузны, распространяются в коре головного мозга и подкорковых структурах. Согласно нейрофизиологическим исследованиям, в развитии делирия наиболее значим холинергический дефицит и общая патологическая реакция организма на стресс – хирургическое вмешательство. Динамика психоза характеризуется острым началом, циркадный ритм симптоматики с ухудшением ночью и преходящим характером . Формы послеоперационного психоза различаются по клинической картине (преобладающим психомоторным симптомам). Выделяют три типа делирия: гиперактивный - характерна выраженная психомоторная активность, беспокойство, возбудимость; гипоактивный - проявляется отрешенностью, вялостью, апатией, снижением двигательной активности; смешанный- уровень активности изменяется на протяжении одного эпизода делирия. Развитие послеоперационного делирия связывают с различными факторами , которые можно классифицировать на две группы :факторы увеличивающие риск развития осложнения и являющиеся непосредственными причинами или триггерами. К факторам увеличивающим риск развития относятся: пожилой и старческий возраст, имеющаяся деменция, депрессия, нарушения зрения или слуха, гипоальбуминемия, почечная недостаточность,длительное принятие наркотических анальгетиков, бензодиазепинов, препаратов с антихолинергическим эффектом, злоупотребление алкоголем, курение. К непосредственным причинам относятся: наркоз- острый психоз развивается на 2-3 сутки после применения общей анестезии и чаще диагностируется после операций на сердце, органах ЖКТ, головном мозге; осложнения в процессе операции- делирий возникает после интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии, помрачение сознания становится результатом нарушений мозгового кровообращения; послеоперационные соматические осложнения-психотическое расстройство формируется при выраженном болевом синдроме, нарушениях питания, катетеризации мочевого пузыря. Реже причиной является анемия, водно-электролитные нарушения. Частные аспекты факторов риска послеоперационного делирия разнообразны. Среди пожилых пациентов одним из наиболее важных факторов риска возникновения делирия является деменция. Исследования показали, что делирий и слабоумие связаны с уменьшением мозгового кровотока или метаболизма, холинергическим дефицитом, и воспалением, и эти сходные этиологии могут объяснить тесную взаимосвязь между этими патофизиологическими факторами. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что токсичность лекарств, воспаление и острые стрессовые реакции могут в значительной степени способствовать нарушению нейротрансмиссии медиаторов центральной нервной системы и, в конечном счете, развитию делирия. Системное воспаление может быть результатом системной инфекции, травмы или хирургической операции. Холинергическая система играет ключевую роль в состоянии когнитивной сферы и поэтому неудивительно, что имеются обширные доказательства, подтверждающие роль холинергического дефицита в генезе делирия. Антихолинергические препараты могут вызывать делирий и часто вносят свой существенный вклад в развитие делирия, наблюдаемого у госпитализированных и прооперированных пациентов. Повышение уровня ацетилхолина вследствие использования ингибиторов холинэстеразы, такие как физостигмин способно вызвать делирий. Антихолинергическая активность сыворотки крови, которая отражает антихолинергические влияния как эндогенных, так и экзогенных препаратов и их метаболитов, была показана в некоторых исследованиях, посвященных динамики делирия. Имеется предположение о значимости высокого уровня кортизола, связанного с острым стрессом, для возникновения и / или поддержания делирия. Стероиды могут вызвать ухудшение когнитивной функции (стероидный психоз), хотя не у всех пациентов, получающих высокие дозы стероидов может развиться состояние делирия. У пожилых пациентов регулирование обратной связи кортизола может быть нарушено, что приводит к более высоким уровням исходного кортизола и тем самым предрасполагает эту популяцию к делирию. В ряде исследований были выявлены повышенные уровни кортизола у пациентов, у которых развился послеоперационный делирий. Роль кортизола в развитии делирия, однако, заслуживает дальнейшего изучения Делирий, связанный с прямым повреждением нейронов, может быть вызван различными метаболическими или ишемическими поражениями головного мозга. Гипоксия, гипогликемия и различные нарушения обмена веществ могут вызывать энергетическую депривацию, что приводит к нарушению синтеза и высвобождению нейротрансмиттеров, а также к нарушению распространения нервных импульсов по нервным сетям, вовлеченным в процессы, обеспечивающих функционирование когнитивной сферы. прогноз. Первично предположение о послеоперационном психозе делает хирург, врачи отделения реанимации и интенсивной терапии. Диагностикой занимается психиатр. В 80% случаев для постановки диагноза используются клинические методы. Дополнительное применение психодиагностических проб бывает необходимо при гипоактивной форме делирия с незначительной выраженностью симптоматики. чение послеоперационного психоза. Психиатр выясняет причины развития психоза, и, если они продолжают воздействовать на состояние пациента, предпринимает меры по их устранению: обсуждает с хирургом возможность замены лекарственных препаратов, отмены процедур, ограничивающих движение (катетеризации), назначения более сильнодействующих обезболивающих средств, возвращения к привычному режиму. Терапия проводится в следующих направлениях: Стимуляция психической активности. Важно создать условия для проявления познавательного интереса и социальной активности больного. Для этого организуются встречи с родственниками, просмотр телевизионных передач, фильмов, чтение книг. В беседах обсуждается местонахождение пациента, состояние здоровья, самочувствие, позабытые личные данные. Поддержание физической активности. Для восстановления циркадных циклов поддерживается постоянное освещение днем, ограничивается проведение лечебных процедур ночью. По возможности назначаются прогулки, занятия ЛФК с инструктором по 10-15 минут. Медикаментозное купирование симптомов. Фармакологическое лечение осуществляется препаратами нескольких групп. Лекарственные средства подбираются врачом индивидуально. Применяются ингибиторы холинэстеразы, антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины. Таким образом, проблема послеоперационного психоза и факторов способствующих его развитию в настоящее время является достаточно актуальной, так как при позднем выявлении и несвоевременном лечении психоз замедляет процесс послеоперационного восстановления пациентов. Реабилитация затягивается, возникают вторичные осложнения, связанные с длительной иммобилизацией, нахождением в стационаре. Отсутствие положительной динамики при лечении делирия приводит к полной социальной дезадаптации пациентов, потребности в постоянном уходе. Только при правильном и своевременном лечении прогноз послеоперационного психоза благоприятный. Профилактика заключается в учете и минимизации факторов риска перед проведением хирургической процедуры – необходимо отказаться от употребления алкоголя, курения сигарет, заранее проконсультироваться с врачом о возможности замены или отмены принимаемых лекарств (наркотических анальгетиков, холиноблокаторов и др.), пройти курс лечения хронических заболеваний. После операции важно не допустить развитие осложнений, в том числе инфекционных, обеспечить адекватное обезболивание, организовать активный досуг пациента – прогулки, чтение, свидания с родными. Список литературы: Ибрагимов Н.Ю. Послеоперационный делирий и когнитивные нарушения у пожилых пациентов: факторы риска и профилактика [автореф. дис. … канд. мед. наук]. СПб.: МАПО; 2009. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ; 2012. Соколова М.М., Киров М.Ю., Шелыгин К.В. Послеоперационный делирий: современные аспекты диагностики, профилактики и терапии. Кубанский научный медицинский вестник. 2018; 25(6): 184-191. DOI: 10.25207 / 1608-6228-2018-25-6-184-191 https://бмэ.орг/index.php/ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ_ПЕРИОД http://tovlvy.ru/?p=511 https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/psychiatric/postoperative-psychosis |