Предисловие пациенты бывают разные
 Скачать 0.89 Mb.
|
3 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Пациенты бывают разные... От чего зависит успех лечения? От опыта и квали- фикации врача, авторитета лечебного учреждения, новейших технологий, современной аппаратуры, эффективных лекарственных препаратов…. В этом списке пропущен важ- ный пункт – желание, стремление самого пациента к выздоровлению, ведь наш настрой во многом определяет самочувствие. Всемирная Организация Здравоохранения включает в термин «здоровье» не только физическое, но и психологическое благополучие. Задумываясь о своем здоро- вье, большинство учитывают только физическое состояние, зачастую забывая о «ду- шевном комфорте». Многие пациенты, обращающиеся к врачам разных медицинских специализаций, имеют определенные проблемы в эмоциональной или психологической сфере. Известно, что душевное состояние пациента, его настрой влияет на течение и исход заболевания, ведь от отношения к проблеме зависит то, как человек будет её ре- шать, выполнять рекомендации лечащего врача, активно участвовать в восстановлении здоровья. Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинского техникума, которые при изучении дисциплины «Психология» будут иметь возможность оценить психологическое состояние пациента и воздействовать на него. 5 ПСИХОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА Раздел о психологии пациента является, пожалуй, одним из самых разработанных как в медицинской психологии, так и в тех разделах психологии, которые касаются психологических аспектов протекания соматических болезней. Причем в первую очередь исследуются не психология психически пациентов, а психология соматических пациентов. Это вполне понятно, поскольку вытекает из нескольких положений. Во-первых, соматические заболевания по удельному весу заболеваемости человека занимают гораздо большее место, чем психические расстройства. Во-вторых, изучение соматических заболеваний всегда было больше нацелено на изучение собственно соматической патологии, на то, как возникает соматическая болезнь, как ее дифференцировать от других заболеваний и как лечить. Психиатрия в той или иной степени, изучая психические отклонения, касается психологии пациента. Однако психология психически пациента остается самым неизученным вопросом в медицине, за одним небольшим исключением – в этом контексте чуть больше изучены неврозы. Это заслуга психоанализа, который изучал психологию и психопатологию так называемых пограничных состояний (между нормой и грубой психической патологией). В широком смысле слова пограничный, а не в том смысле, который принят в американских классификациях, где пограничное состояние – это состояние между невротическими и психотическими состояниями. Поэтому психология психически пациентов еще ждет своих исследователей, которые бы делали акцент не на то, как ломается нормальный психический процесс, а на то, в каких вариантах психопатологии сохраняются психические функции и как они сочетаются с психопатологическими нарушениями. Центральной, осевой категорией изучения психологии пациента является понятие о внутренней (или аутопластической) картине болезни. Понятие о внутренней картине болезни было введено немецким терапевтом – А. Гольдшейдером, который выделял во внутренней картине болезни два уровня: сенсорный (чувствительный) и интеллектуальный, т.е. ощущения человека и их интеллектуальную интерпретацию. Развитию интереса к изучению внутренней картины болезни способствовало следующее: активная интервенция или экспансия в XX в. психологии в медицину. Медицина оказалась той сферой, в которой психологические исследования получили наибольшее распространение из всех других разделов прикладной или практической психологии. Видимо, противопоставление прикладной и академической психологии отражает, скорее всего, не реальное предположение взаимоотношений этих разделов психологии, а тот тип сложившихся отношений в отечественной психологии, который существовал до недавнего времени. В частности, до недавнего времени существовала талантливая теоретическая психология, построенная на блестящих работах Выготского, Рубинштейна, на интересных исследованиях Лурия, Леонтьева и других ученых. И этот теоретический фундамент далеко не всегда был ориентирован на какое-нибудь практическое применение; а практическая психология, например, исследования с помощью тестовых методов для определения каких-то психических функций, могла применяться в педагогике для того, чтобы определить профессиональную пригодность человека к тем или иным профессиям. Такое противопоставление теории и практики не обосновано. Теория бесполезна, если из нее не следует практический метод. Вкратце представим основные направления практической психологии. 1. Психоанализ оказывает огромное влияние не только на медицину, где создана целая практика лечения пациентов психоаналитическими методами, и поэтому слово «психоанализ» стало эквивалентом психологии вообще. Важно понять, что психоанализ – это конкретная теория и практика большого учения, которое было основано 3. Фрейдом, а затем развито многоответвляю- щимися различными школами его последователей, учеников и учеников учеников. 6 Психоанализ очень повлиял на культуру, радио, кино, художественную литературу, живопись,на различные антропологические исследования. 2. Исследования гештальтпсихологии немедленно нашли свое отражение в создании практики гештальттерапии. 3. Когнитивная психология ориентирована на целый рад практических применений, в том числе и в психологии: в процессе обучения и научения людей, в конструировании ЭВМ, в создании машинного мозга. Все эти три школы – пример того, как за теорией немедленно следует практика. Адлеровское учение как разновидность психоанализа создало большие возможности применения его в педагогике. Юнговская типология людей как интровертов и экстравертов приводит к созданию психодиагностического метода – транзактного анализа и следом за этим введение его в систему обучения и в терапию. Поэтому само понятие «практический психолог» представляется несколько искусствен- ным и справедливо лишь до тех пор, пока сохраняется разрыв между теоретическим учением и его применением в практике терапии. Применение психологии в медицине должно базироваться на серьезной теоретической основе. Учение о внутренней картине болезни доказывает это. Понятие «внутренняя картина болезни» меняется, усложняется структура этого понятия в зависимости от накопления теоретических знаний и трансформации теоретических позиций. Заслуга введения этого понятия в отечественную литературу принадлежит казанскому терапевту Александру Романовичу Лурия. Конструкция внутренней картины болезни, предложенная Лурия, более сложная, чем у А. Гольдшейдера. И понятие внутренней картины болезни при описании тех психических и психопатологических феноменов, которые возникают при наличии какого-то соматического, а иногда и психического заболевания, получило наибольшее распространение в русскоязычной литературе. Следующий вклад в расширение и развитие представления о внутренней картине болезни внесли ленинградские исследователи В.М. Смирнов и Т.Н. Резникова. Они ввели принципиально новое понятие, ставшее центром их конструкции, – понятие информационного поля болезни, которое напоминает понятие «когнитивная карта». Ими было выделено два варианта этого информационного поля болезни: церебральное информационное поле болезни и возникающая на его основе психологическая зона информационного поля болезни. Здесь создается понимание церебральных, т.е. мозговых, механизмов и возникающих на их основе психологических механизмов. Достоинством этой модели является то, что в ней выделялись несколько важных элементов: 1) модель болезни; 2) модель прогноза заболевания; 3) модель ожидаемых прогнозов лечения. Важным в понятии этих авторов внутренней картины болезни являлось то, что ставился вопрос о том, что эти модели носят адаптационный характер, служат механизмам адаптации. Описывались также особенности эмоционального отношения к болезни. Несмотря на свою концептуальную значимость, эта работа не получила своего дальнейшего развития и осталась на уровне модели. Термин «внутренняя картина болезни» позволяет преодолеть многообразие терминологии, связанное с фактом субъективного переживания болезни. В.В. Николаева выделила четыре уровня внутренней картины болезни, которые показывают, как в психическом отражении болезни существуют как бы иерархизированные различные уровни этого отражения: - чувственное восприятие, различные ощущения; - эмоциональный уровень – результат переработки этих ощущений; - интеллектуальный уровень; - мотивационный, который показывает, почему создается такая внутренняя картина болезни. 7 В литературе часто использовался термин «переживание болезни», где делается акцент на чувствах. Многообразие терминов, означающих то же, что и внутренняя картина болезни, как правило, – следствие отражения позиции исследователя, что для него является главным в этом образовании. Самое интегративное понятие – это понятие «внутренняя картина болезни». А термин «реакция адаптации», предложенный советским психиатром О.В. Кербиковым, делает акцент на способах, какими человек адаптируется к болезни. Этот термин в отечественной литературе большого распространения не получил и вскоре сменился термином «реакция на болезнь». Использовались также такие термины, как «позиция болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», получившие распространение в работах ленинградских психиатров А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, которые выделили тринадцать типов отношения к болезни. Достоинством последнего понятия являлось то, что для его раскрытия был изготовлен специальный опросник типов отношения к болезни. Феномен субъективного отражения в психике больного человека переживаний и организации поведения при соматической болезни, выступающий в различных вышепе- речисленных терминах, имеет различные названия, в каждом из которых выделены факторы одного и того же явления. Большую роль для формирования внутренней картины болезни играет уровень ощущений, которые испытывает человек. Чем более они информативны, например, чем сильнее боль, тем больше вероятность быстрого и активного создания внутренней картины болезни. Характер эмоциональных переживаний, уровень интеллектуальной переработки, мотивационные, потребностные влияния будут достаточно различными в зависимости от состояния человека. Если заболевший находится на пике своей удачи, если работа, которая многие годы была для него важна, идет очень успешно, если ему ясно, как ее можно продолжить, то при этом может возникнуть определенная внутренняя картина болезни с отрицанием ее и снижением прогноза опасности. А если болезнь возникает в период неудач или в период, когда человеку нужна передышка от жизненных трудностей, то может привести к другой внутренней картине болезни. Эти перечисленные факторы – интрапсихические факторы. К ним же относится и преимущественный тип реагирования на затруднительную ситуацию, на так называемую фрустрацию,т.е. ситуацию, воспринимаемую как трудноразрешимую. У каждого человека есть предпочитаемый репертуар ответов на фрустрацию – это две основные формы поведения: бегство и нападение. При взаимодействии с окружающим миром болезнь может использовать этот репертуар поведения в ситуации фрустрации. В одних случаях это будет нападение на окружающий мир с помощью болезни: «...вы должны создать мне льготы, вы виноваты в моей болезни и т.д.» В других случаях – это бегство от болезни, когда человек не хочет признавать ее, или бегство от окружающего мира, если трудности при взаимодействии с ним значительней, чем те страдания, которые человек испытывает от болезни, – это так называемое «бегство в болезнь». Факторы, влияющие на репертуар поведения человека в зависимости от его внутренней картины болезни, во многом определяются опытом предшествующего реагирования на другие виды фрустрации. Механизмы психической адаптации, в частности, психологические защиты, возникающие во внутренней картине болезни, будут исходить из репертуара защит, которые человек наиболее часто использовал в своей жизни, поскольку у каждого человека есть более или менее излюбленный набор применяемых им психологических защит. И в ситуации болезни человек использует этот, наиболее часто применяемый репертуар. Но, кроме факторов интрапсихического реагирования, в формировании внутренней картины болезни участвуют и факторы внешнего, окружающего мира. Возникло понятие так называемого «мифа о болезни». Под ним подразумевается некий культуральный миф болезни. Этот термин обозначает не искажение реальных знаний о болезни, а социальное образование, которое может совпадать, а может и не совпадать с научными знаниями. И в каждой культуре этот миф свой. Это очень хорошо видно на примерах этнокультуральной психиатрии. Если 8 заболевания с психическими расстройствами оценивать по обращаемости к врачам- психиатрам, то оказывается, что в разных культурах обнаруживается несколько различная оценка этой заболеваемости. Но не стоит психическую заболеваемость выводить из факта обращаемости за психиатрической помощью, потому что в отдельных культурах некоторые виды психических нарушений не рассматриваются как психические заболевания. Например, грубые истерические расстройства в условиях урбанизированной европейской культуры будут оцениваться окружающими как форма психического заболевания, и за этим, как правило, последует обращение за психиатрической помощью. Однако в архаических культурах это может оцениваться как особая одаренность человека, его способность по-особому реагировать на этот мир, и не станет проблемой и поводом обращения за помощью. Значит, существующее в этой культуре представление о болезни окажет большое влияние на внутреннюю картину болезни: человек не воспримет это как болезнь. Он расценит это как наличие у себя особой одаренности, особого таланта или принадлежности к особой группе людей, отнюдь не пациентов. Европейцу трудно представить, как при такой болезни, как эпилепсия, сопровождающейся припадками, кто-то может рассматривать ее как священную болезнь, как дань Богов, и человек в этом случае не будет рассматривать себя больным и стремиться к излечению от болезни. Так же в точности обстоит дело и с некоторыми соматическими заболеваниями. Только некоторые из них, например, ранения, в разных культурах оцениваются одинаково. Открытая рана во всех культурах, рассматривается как «полом». А такие заболевания, как поясничная боль или боль в спине, по механизмам своего возникновения могут рассматриваться по- разному: в одних случаях – как вариант простуды, «продува»; в других случаях – как следствие поднятия тяжестей, занятия неудобной позы или еще чего-то, за чем последует и соответствующее лечение. Резкое ухудшение состояния человека во время мозгового инсульта, произошедшего внезапно (с утра, без сознания, в душной комнате), может расцениваться окружающими как приступ удушья. Его выведут на свежий воздух. Автору приходилось сталкиваться со случаями, когда человека, которому во время застолья сделалось плохо (впоследствии это оказалось ишемическим инсультом), окружавшие его люди выводили погулять. Ему требовался в это время покой, у него парализовало руки и ноги, но в рамках той субкультуры окружения этого человека, утратившего сознание и речь, помощь заключалась в необходимости прогулки по свежему воздуху. Во многом, гибель этого пациента была обусловлена действиями окружающих, которые, в свою очередь, были обусловлены мифом о болезни в этой субкультуре. Таким образом, как мы видим, в мифологии социального сознания тоже существуют понятия о причинах возникновения болезней, что иногда совпадает, а иногда – нет с медицинской оценкой. Так, например, в возникновении острого инфаркта миокарда преимущественная роль в мифологии социального сознания отводится социальному стрессу, хотя психический фактор возникновения инфаркта носит лишь вспомогательный характер, являясь лишь одним из факторов риска, а не патогенеза. Соответственно этому, действия данного пациента и его социального окружения могут быть в дальнейшем направлены на предотвращение эмоциональных перегрузок и эмоциональных дистрессов, а не на лечение недостаточности коронарных сосудов. Этот человек может поднимать значительные тяжести, но избегать неприятных разговоров. Он может курить для успокоения и употреблять большое количество жирной пищи, потому что когда он напряжен, то обильная пища его успокаивает. Такое поведение возникает от социально- культурального представления механизмов возникновения и лечения болезни. Иногда врачам приходится сталкиваться с достаточно варварскими методами лечения, например, накладыванием банок на брюшную стенку во время перитонита (воспаления брюшины), по принципу, если банки оттягивают кровь и хорошо помогают при простудах, то почему бы и не воспользоваться ими при болях в животе. Это 9 приводит часто к катастрофическим, смертельным исходам. Все это, и действия самого пациента, и его окружения, и восприятия того, что с ним происходит, связано с внешней картиной болезни, то есть с мифом о болезни. В книге прекрасного русского клинициста Вотчела приводятся примеры того, как лечили одного из английских королей: это совершенно чудовищный, на взгляд современного медика, набор агрессивных методов со знаменательным концом: «...после чего Его Величество скончался...» И на сегодняшний день врачи часто не знают всех механизмов возникновения заболеваний или судят о них достаточно приблизительно, поэтому возможно, что врачу XXII в. современные методы лечения могут показаться варварскими и неадекватными. Но все же какой-то ориентировочный набор адекватных действий, приводящих к исцелению людей, в арсенале современной медицины есть, и он часто не совпадает с культуральными представлениями о причинах и лечении этих болезней. Кроме того, внутри культуры существует понятие о престижности и непрестижности заболевания. Ранее нами упоминалось, что в Древней Греции, в античном мире эпилепсия считалась священной болезнью, как и во многих культурах мира в VIII—XII вв. Соответственно, эта болезнь могла рассматриваться как престижная, ставящая своего обладателя выше других в обществе. Можно предположить, что существует своеобразная социальная иерархия болезней по их престижности. Вспоминается анекдот, в котором умирающий человек просит врача о последнем одолжении: не писать ему в выписке о смерти диагноз – острая дизентерия. Заменить его на «сифилис», потому что он хочет умереть как мужчина. Это анекдот о социальной престижности заболеваний; человек предпочитает диагноз, намекающий на его развратность. Врачам неоднократно приходилось испытывать серьезные сбои во взаимодействии с пациентом при установлении диагноза «истерический невроз». Пациенту, занимавшему определенное социальное положение, казалось, что ему подходит диагноз «неврастения» вместо «истерического невроза». Пациент же с низким социальным статусом мог получить диагноз «истерия». Или пациент, у которого возникли конфликтные отношения с врачом, имел гораздо больше шансов получить диагноз «истерия», чем пациент, который был любезен со своим лечащим врачом и поздравлял его с праздниками. Автору приходилось наблюдать случаи обиды пациентов, когда вместо диагноза «стенокардия» им был диагностирован невроз; человек предъявлял претензии врачу, потому что невроз в культуре нашего общества рассматривался как форма социального притворства, неполноценности, стремление избежать каких-то социальных трудностей, а диагноз стенокардия оценивался как некий своеобразный орден за плодотворную работу. Как мы уже упоминали ранее, одной из трудностей лечения алкоголизма является осуждаемость этого заболевания обществом. Запущенные случаи венерических заболеваний также подчас связаны с нетерпимым отношением общества к факту заражения венерическими заболеваниями, хотя возникновение этих заболеваний может быть обусловлено не только случайными связями и распущенностью в интимной жизни, а рядом каких-то трагических обстоятельств. Сколько тратится сил, чтобы убедить людей в том, что можно общаться с людьми, больными СПИДом, и ВИЧ-инфицированными – это не тот человек, которого надо обходить за километр. Вся медицинская пропаганда ориентирована на то, чтобы не ша- рахаться от людей с ВИЧ-инфекцией. Во время трансляции медицинской передачи по телевидению врач – специалист по СПИДу, целует пациента, зараженного СПИДом, и объясняет, что это не передается при поцелуе, при общении. Но многие люди, видящие это, содрогаются при одной мысли о поцелуе с ВИЧ-инфицированным человеком. И как ответная реакция на отчуждение общества, у больных СПИДом или сифилисом возникает чувство агрессии, а в последующем террор – люди начинают мстить обществу за то, что они больны, заражая как можно больше людей. А сколь трагична бывает судьба детей, которые были ВИЧ-инфицированы во время 10 переливания крови: их не принимают в детские коллективы, на них как бы висит ярлык «отойди от меня, не подходи ко мне, это очень опасно и страшно». Аналогично в некоторых культурах отторгали пациентов психическими заболеваниями: сажали на цепь, поскольку считалось, что безумие заразительно. Как мы видим, культуральный миф о болезни оказывает громадное влияние на внутреннюю картину болезни. Здесь есть еще один аспект – многие заболевания, особенно психосоматические, начинают рассматриваться вне рамок медицины, а как следствие околдования, наговора, сглаза. Сейчас нередко можно встретить объявление: «Лечу головную боль, боли в спине, снимаю сглаз и наговор». Медицина оказывается в двойственном положении – с одной стороны она еще держит свои позиции, потому что люди оперируют выражением «головная боль» и словом «лечу», но как лечат?! Путем колдовства. Да, есть заболевания, в которых медицина может быть беспомощна, но есть громадный опыт лечения, который помогает многим людям. Позиция считать медицину беспомощной или даже вредной, социальные мифы о болезнях могут привести к трагическим последствиям: к очень позднему обращению за медицинской помощью пациентов с запущенными формами онкологических заболеваний, к детской смертности и другим тяжким последствиям. Существует еще понятие, введенное петербургским медицинским психологом В.Е. Каганом, внутренняя картина здоровья. Это тот своеобразный индивидуальный эталон, по которому формируется внутренняя картина болезни. Если внутренняя картина здоровья человека «допускает», что у него может в разной степени,но достаточно сильно болеть голова, то при наличии еженедельной (раз в неделю) головной боли у него не сформируется внутренняя картина болезни, а боли будут рассматриваться как вариант нормы. Если ощущение изжоги после каждого приема пищи во внутренней картине здоровья рассматривается как нормальная реакция организма на прием пищи, тогда не сформируется внутренняя картина болезни на наличие такого симптома, как изжога. Но, если во внутренней картине здоровья человека не допускается возможность хотя бы раз испытать головную боль, то, испытав, человек немедленно создаст внутреннюю картину болезни, которая может быть иногда очень угрожающей, например, наличие опухоли мозга, и тогда этот человек придет к врачу со страхом, что у него опухоль мозга, только потому, что у него была головная боль. |