Предисловие пациенты бывают разные
 Скачать 0.89 Mb.
|
— сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела. Следует учитывать, что гармоничная ВКБ вовсе не означает полного совпадения мнения врача и пациента, не предполагает отсутствия противоречия в их интересах. Такая модель является тем удачным случаем, когда пациент и врач совместными усилиями могут достигнуть максимума в коррекции всех имеющихся расстройств. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Некоторые пациенты расценивают любой недуг через призму вызова своему «Я». Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», — с гордостью говорят они). Данный тип ВКБ в настоящее время очень популярный. Анозогнозический (З). Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным 23 заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами». Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. Они могут отражать внутреннее неприятие статуса пациента, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. В реальности подобный подход приводит к прекрасным компенсаторным вариантам жизни. Сам термин «анозогнозии» указывает в большей степени на полное игнорирование опасного стимула. Поэтому нозологические единицы, подлежащие игнорированию, достаточно суровы: онкологические заболевания, инфаркт миокарда, инсульт, алкоголизм. Второй блок включает типы реагирования на болезнь с интрапсихической направленностью. Клинически это выражается в угнетенном эмоциональном состоянии и «уходе в болезнь». Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». Таких пациентов более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги. Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из типичных. Он базируется на появляющейся в связи с заболеванием и изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о его болезни. Коррекция: Если человек беспокоится и тревожится, его надо успокоить. Существует особый тип врачей, показанный таким пациентом. Это люди мягкие, большие и добрые. Они либо конституционально спокойные, либо это выученный и приобретенный опыт спокойствия в общении с пациентом. Т. о. первая группа методов сделать так, как если бы вы были матерью или отцом, а пациент – вашим ребенком. При этом хороши и близкая дистанция (интимная, менее 45 см), и тихий, ласковый, но уверенный голос, и физический контакт, безусловно, с согласия пациента, можно погладить руку, приобнять пациента. Совсем не обязательно при остром беспокойстве объяснять пациенту его симптомы и говорить, что нет ничего страшного. Конечно же, помимо успокаивающего тембра речи, можно использовать и некоторые вербальные психотерапевтические приемы, например, повтор последних слов в предложении пациента, обращенного к вам, или переформулировать своими словами то, что говорит пациент. Повторяя слова пациента, вы даете ему понять, что разделяете его беспокойство, понимаете его состояние и принимаете его самого, как личность. К тому же, желательно в течение некоторого времени не прерывать монолог пациента и дать ему выговориться и отреагировать тревожный аффект. Следует помнить, что помимо психологических, существуют и фармакологические методы коррекции тревоги с помощью анксиолитических транквилизаторов. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и 24 неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Пациент с ипоходрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду. В основе ипохондрии лежит навязчивый страх, поэтому при коррекции страха прежде всего обращают внимание на то, чтобы пациент не старался скрыть страх. Пациент имеет право проявлять страх, называть его и говорить о нем. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность. Неврастенический (правильнее — астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Психологическая коррекция может происходить в два этапа: обеспечение безопасного, не волнующего окружения и последующее укрепление внутренних ресурсов личности, стимуляция уверенности в своих силах. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям Подобный тип ВКБ встречается у людей с пониженной самооценкой, выказывающих пессимизм и беспомощность. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. В основе этого типа ВКБ лежит пассивность, или полное игнорирование своих возможностей что-то сделать в данной ситуации, игнорирование самой возможности изменения ситуации, а также возможностей других, например, врачей или родственников как-то повлиять на ситуацию в лучшую сторону. Иногда этот вариант поведения как нельзя лучше устраивает медицинский персонал. Коррекция апатического варианта ВКБ у пациентов без воли к жизни в глазах направлена на конфронтацию пассивного поведения. Нужно терпеливо ожидать ответа на поставленный вопрос, нужно трижды подумать, прежде что-то сделать для пациента без его просьбы, пусть даже и для его пользы: нужно подумать, а не может ли он сделать это сам. Иногда полезно обратиться к эмоциям такого пациента. Нелишне вызвать у него эмоции отрицательного спектра – более филогенетически древние, а потому более стойкие: эмоции раздражения и гнева. 25 К третьему блоку относятся типы реагирования на болезнь с интерпсихической направленностью. В этих случаях реакции пациентов характеризуются дезадаптивным поведением, нарушающим межличностное взаимодействие пациентов с другими людьми. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Многим врачам симпатична такая категория пациентов. При этом большинство медиков занимает опекающую позицию относительно этих пациентов. Между тем, болезнь актуализирует у такого рода личностей чувство собственной неполноценности и уязвимое самолюбие, которое при покровительственном подходе стимулируется и углубляется. Психотерапевтическим фактором при общении с такими пациентами может стать заинтересованное внимание к личности пациента, его словам и поступкам. Все неясные моменты лечения должны быть обсуждены и все недомолвки и намеки прояснены. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о пациенте. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» нередко используется ими для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются пациентами очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер. Наибольшие трудности вызывает коррекция истеричного поведения. При терапии истеричных личностей важно установить с ними эмоциональный контакт, дать им понять, что их чувства принимаются. Особенно ценна для пациента и врача способность последнего быть прозрачным для истерического пациента, то есть пропускать, не задерживая, через себя враждебные и ироничные эмоции пациента. Вместе с тем, врач должен уметь ставить рамки – то есть, профессионально информировать пациента о пределах своей компетентности. Паранойяльный (П). Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим. В отличие от сенситивных, эта группа пациентов считается традиционно самой неприятной в сфере медицинского сервиса. По жизни это фанатики, клеветники, патологически ревнивые супруги. Эти пациенты, в отличие, например от работоголиков или депрессивных, ищут вину в окружающих и если не находят, то стараются ее приписать. Используя один из механизмов защиты – проекцию, они приписывают окружающим поступки и мысли, которые неприемлемы им самим. Успешность коррекционной работы с такого рода пациентами определяется так называемым открытым стилем. Врач выступает как человек, не имеющий задних 26 мыслей, без навязчивости всегда готовый откликнуться, и без использования закрытых поз. Дисфорический (Д). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать. Амбивалентность отношения пациента к болезни Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение пациента к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача - искать положительную сторону болезни и показать ее пациенту. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет пациента. «Преимущества» болезни ясны в местах заключения. Но и в повседневной жизни болезнь может «снять» с пациента необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может служить компенсацией чувства неполноценности. Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болезни" для пациента: 1. болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная); 2. болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима; 3. болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу; 4. болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева. Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни). Переживание болезни во времени В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы: 1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью. 2. Фаза ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда пациент становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог. 27 3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, пациент уже приспособился к факту заболевания. 4. Фаза «капитуляции» - пациент примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым. 5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки). Возрастные особенности внутренней картины болезни Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом. При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни. У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в прошлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тогда болезнь воспринимается как временная преграда). Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны «психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможности для преодоления дефекта; ...именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила». Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающими хроническими тяжелыми заболеваниями. Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и на длительное время ухудшают общее самочувствие пациентов. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психологических феноменов: здесь и возмущение против старости, и существенная трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Однако и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохраняют свои позитивные качества и творческие возможности. Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболевания на психику. Иногда первым признаком соматического заболевания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком 28 ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии - беспокойство и галлюцинирование по ночам. Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления. Так же следует различать следующие типы реакций: |