Предисловие пациенты бывают разные
 Скачать 0.89 Mb.
|
Каковы наиболее общие факторы, определяющие психологические особенности пациента? Пациент обычно лишен возможности без ограничений делать все, что он мог делать раньше, часто вынужден изменить планы на будущее, отказаться от достижения давно намеченных и очень притягательных целей. Это вызывает состояние фрустрации, проявляющееся иногда в ощущениях гнетущего напряжения, тревожности, отчаяния, гнева и т. д. Яркий пример – необратимая потеря зрения. Специфические проблемы возникают у пациентов в связи с утратой ими эстетической привлекательности при дерматите, псориазе и т. д. Болевые ощущения накладывают отпечаток на эмоциональное состояние. Одна из распространенных форм реагирования ЦНС на внешние и внутренние вредности – астения, которой заканчивается почти каждое соматическое заболевание и каждый случай токсикоза. Важно подчеркнуть, что все указанные факторы действуют на психику, преломляясь через индивидуальные особенности человека, хотя возможны и прямые соматогенные влияния (например, путем интоксикационных воздействийна ЦНС при заболевании). Что полезно знать медицинскому работнику о пациенте и учитывать при общении с ним? 11 1. Осведомленность в вопросах медицины (особенно его знания о своем заболевании). Обычно, чем эта осведомленность больше, тем сложнее медицинскому работнику общаться с пациентом, знания которого часто оказываются неполными и ошибочными. Информированность о болезни проявляется по-разному: в просьбе или требовании применить какие-то диагностические методы или средства лечения, в «самодиагностике», быстром и уверенном перечислении всех «своих» субъективных симптомов, характерных для какого-то заболевания, и т. д. 2. Внутренняя картина болезни. До сих пор одним из лучших остается определение этого понятия, данное более 50 лет назад Р. А. Лурией: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает пациент, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его самочувствие, само- наблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, – все то, что связано для пациента с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир пациента, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, эффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». 3. Отношение к врачу. С отношением к врачу обычно связаны отношение к предстоящей операции, результат психотерапевтических воздействий, соблюдение режима, эмоциональное состояние пациента и даже действие лекарственных препаратов. Формируется оно в основном под влиянием установок пациента, его ожиданий и потребностей, с одной стороны, и получаемых разными путями знаний о деловых и личностных качествах врача – с другой. Некоторые пациенты, прежде всего, ждут от врача сочувствия, сопереживания, доброты, а другие выше ставят в описании идеального врача его ум, высокий уровень профессиональных знаний и умений. Первое более характерно для женщин, а второе – для мужчин. Велико значение первого впечатления, произведенного врачом на пациента. 4. Ведущие мотивы, ценностные ориентации, направленность личности. Именно от них во многом зависит отношение к своей болезни, возможности реабилитации. Те, кто считает здоровье самой важной ценностью, после серьезной болезни реже возвращаются на работу, чем полагающие, что здоровье важно, но есть и другие, не менее важные ценности. 5. Черты характера. Укажем лишь некоторые личностные качества пациента, влияющие на его отношение к болезни и на процесс общения. Одни люди принимают ответственность за то, что с ними происходит, главным образом на себя, другие же объясняют случившееся с ними в основном обстоятельствами (судьбой, случаем и т. д.). Первые обычно больше знают о своей болезни, активнее борются с ней. Например, при диабете они строже соблюдают диету, а если здоровы, то чаще прибегают к процедурам, предохраняющим от заболеваний. Внушаемость пациента определяет возможность без развернутого логического обоснования изменить его мысли, чувства, желания, взгляды. Она зависит как от свойств личности, так и от ситуации. Чаще внушаемыми бывают люди, характеризующиеся следующими качествами: неуверенность в себе, низкая самооценка, покорность, стеснительность, доверчивость, тревожность, высокая эмоциональность, слабое логическое мышление, низкий уровень развития волевых качеств, медленный темп психической деятельности. Среди ситуативных условий повышенной внушаемости особо следует отметить плохую осведомленность в обсуждаемом вопросе, дефицит времени на принятие решения, психофизическое состояние человека (эмоциональное возбуждение, утомление, стресс, расслабление и т. д.). Все это показывает, что «в руках врача» внушение часто может быть очень действенным методом влияния на пациента. Есть люди, у которых повышена склонность к переживанию ге- нерализированного, диффузного или беспредметного страха (тревоги). Психология определяет это как личностную тревожность. Она проявляется в ощущении беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешними факторами. Обычно 12 тревожность повышена при нервно-психических и тяжелых соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы. Как правило, нелегко складываются взаимоотношения врача с пациентами, которым присуще другое личностное качество – догматизм. Для «догматика» важнее то, кто передал информацию, чем то, является ли она объективной, достоверной и логичной. Поэтому в беседе с ним целесообразно сослаться на мнение авторитетных специалистов. 6. Свойства темперамента. Темперамент - это индивидуально-своеобразные свойства психики, определяющиединамику психической деятельности человека, которые одинаково проявляются в разнообразной деятельности (независимо от ее содержания, целей, мотивов),остаются постоянными в зрелом возрасте и в своей вза- имной связи характеризуюттиптемперамента. К свойствам темперамента относятся сензитивность, реактивность, активность, соотношение реактивности и активности, темп реакций, пластичность эмоциональная возбудимость, экстраверсия или интроверсия. Укажем лишь некоторые важные для врача проявления свойств тем- перамента пациентов. Установить контакт обычно легче с экстравертами (экстраверсия – преимущественная направленность личности во внешний мир; интроверсия – преимущественная направленность «на себя», на явления своего субъективного мира). Ригидные (негибкие) и интровертированные пациенты нередко настолько «погружены в болезнь», «захвачены» болезненными ощущениями, что постоянно думают о своей болезни и ее последствиях. Высокую или низкую сензитивность (чувствительность) нужно учитывать при анализе субъективных симптомов, жалоб пациента. Меланхолики часто их переоценивают, а флегматики – недооценивают. Высокая реактивность и эмоциональная возбудимость увеличивают вероятность конфликтов пациентов с медицинским персоналом и другими пациентами. Ригидность (негибкость) обычно осложняет адаптацию пациента к пребыванию в стационаре, что может также вести к возникновению конфликтов. Кроме того, трудно корректировать отношение «ригидных» пациентов к своей 'болезни. У холерика нередко «язык обгоняет речь», а сообщаемая ему информация воспринимается поверхностно. Полезно «наводить» его на размышления, задавать некоторые вопросы повторно, иначе их сформулировав. Сангвиник часто недооценивает тяжесть своего заболевания. В разговоре он легко увлекается интересной темой, но без труда может переключить внимание. Флегматикам и меланхоликам нужно время на понимание и запоминание сообщаемой информации, не следует торопить их с ответами. Меланхолики к тому же обычно ранимы, впечатлительны. Они часто не высказывают свою точку зрения, даже считая ее абсолютно верной. 7. Особенности эмоциональной сферы: доминирующие эмоции, эмоциональная возбудимость, быстрота возникновения и исчезновения эмоций и чувств. 8. Особенности познавательных процессов, внимания, речи. К познавательным процессам обычно относят ощущения, восприятие, память, воображение, мышление. Несомненно, они влияют на внутреннюю картину болезни пациента и проявляются в общении. Нельзя игнорировать при беседе с ним ни плохую память, ни очень развитое воображение, ни «тугоподвижное» мышление. Так же важны свойства внимания и особенности речи, в частности, способность быстро и правильно сформулировать мысль и сообщить какую-то информацию. Есть целый ряд так называемых познавательных стилей, которые проявляются во всей познавательной сфере человека, как бы пронизывают ее на разных уровнях – от ощущений до мышления. К ним, например, можно отнести «аналитичность – синтетич- ность». «Аналитик» обычно очень подробно рассказывает о своей болезни, иногда 13 раздражая «синтетика» застреванием на мелочах, поскольку для него вообще нет мелочей (в частности и в том, что касается его здоровья). Такую же подробную информацию он стремится получить от врача. «Синтетика» удовлетворяет сообщение, содержащее выводы и рекомендации в более общем виде, а многие детали своей внутренней картины болезни он может считать несущественными и не раскрывать врачу. Итак, очень кратко мы рассмотрели вопрос о том, что полезно знать врачу о пациенте. Вполне закономерен следующий вопрос: как ему получить эту информацию? Часто необходимые сведения о пациенте врач может узнать, исходя из анализа поведения и речевых сообщений во время общения с ним (прямая информация). Не всегда пациент охотно и откровенно рассказывает о своих мыслях, чувствах, желаниях, тем более о личностных качествах (особенно негативных, социально неодобряемых). Нужно уметь ставить вопросы так, чтобы пациент не догадался об их действительной направленности. О мышлении можно судить по логичности изложения мыслей, глубине анализа фактов, обосновании выводов и т. д. В беседе часто выявляются особенности внимания и памяти. Пациент иногда говорит, что в последнее время ему приходится все записывать, чтобы не забыть. «Неубеждаемость», упорное отстаивание совершенно необоснованных мыслей требуют выяснить, не имеют ли жалобы характер бреда. Особенно внимателен должен быть врач к реакции пациента на сообщение важных для него сведений (например, на предложение сделать операцию). Именно в неожиданных, стрессовых ситуациях наиболее ярко проявляются свойства темперамента. Не следует переоценивать возможность определения эмоционального состояния пациента по мимике. Нелегко бывает отличить выражение «подлинной» эмоции от попытки изобразить ее. Известно, что при неискренней, «натянутой» улыбке нижние веки не приподнимаются, «улыбается» лишь нижняя часть лица. Показано, что знание особенностей функционирования мышц лица и их роли в выражении эмоций улучшает распознавание состояний. Вот краткое описание проявления печали и горя: голова опущена, у сидящего опирается на руку; брови сближены, на лбу – продольно- поперечная складка; веки опущены; нижнее веко может быть поднято, взгляд пассивен; уголки рта опущены, центр нижней губы приподнят; руки малоподвижны; корпус расслаблен, ищет опоры, линия спины сломана; сутулость; ноги расслаблены: гипотония мускулатуры, иногда тонус повышен до скованности. Мимика может выражать не только сиюминутное эмоциональное состояние. Если человек много думает, часто смеется или много страдает, то из-за многократного повторения соответствующей мимики формируетсятипичное для него выражение (экспрессия), которое свидетельствует о наиболее частом состоянии человека. Первую(ориентировочную и не очень надежную) информацию о пациенте дает его тип телосложения. Напомним, как выглядят, например, астеник и пикник. Астеник. Хрупкое телосложение, сравнительно высокий рост, плоская грудная клетка, вытянутое лицо, узкие плечи, длинные и худые нижние конечности. Пикник. Богатая жировая ткань, малый или средний рост, расплывающееся туловище, круглая голова на короткой шее. Дадим краткую характеристику особенностей поведения и психики для каждого типа. Астеник. Большая (чем у пикников) эмоциональная устойчивость к стрессу. Обычно средняя (по силе) нервная система. Чаще представителей других типов имеет затруднения в общении. Концентрированное, субъективное мышление. Интровертирован. Бедная мимика. Высокая чувствительность к боли. Потребность в уединении в тяжелые минуты. Лучше, чтобы он сам регулировал межличностную дистанцию и доверительность общения с врачом. 14 Пикник. Более низкая, чем у астеников, эмоциональная устойчивость к стрессу, более слабая нервная система. Общительность, приветливость в общении. Выразительная мимика. Потребность в людях в тяжелую минуту. Эту информацию о пациентах с разным типом телосложения обязательно надо в дальнейшем проверить, к тому же «абсолютно чистых» типов меньше, чем смешанных. Сведения о пациенте, полученные в процессе непосредственного общения с ним, должны дополняться другими данными. Прежде всего, это сообщения родственников, среднего медицинского персонала, иногда – соседей по палате. Самые близкие для пациента люди, однако, часто не замечают постепенно происходящих под влиянием болезни изменений его личности. Даже при психической патологии члены его семьи могут долго не замечать отклонения от «нормального» поведения. Несколько других способов познания пациента можно назвать «выводными»: здесь врач на основе «косвенной» информации делает предположение о психологических особенностях. К такой информации относятся, например, сведения о поле, возрасте, образовании, профессии, о социальном окружении и условиях жизни пациента, о продолжительности его болезни и ранее перенесенных заболеваниях. Так, зная, что хронический пациент долго и безуспешно лечился, можно с определенной долей уверенности предсказать его отношение к врачам, повышенную вероятность «ухода в болезнь», наличие астенического синдрома и т. д. Внутренняя картина болезни зависит от возраста пациента. В частности, показано, что в молодости (18–30 лет) болезнь часто недооценивается. Заострены переживания не по поводу факта самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Эти пациенты обычно острее переживают болевые ощущения, тяжелее переносят пребывание в стационаре. В зрелом возрасте наиболее значимым является влияние болезни на возможность профессиональной деятельности и на интимную жизнь. Некоторые психологические особенности пациентов можно прогнозировать по диагнозу их заболевания на основе двух типов причинно-следственных связей: 1) болезнь обусловливает специфические для нее изменения личности; 2) к определенным заболеваниям предрасположены люди со сходными личностными особенностями. Люди, предрасположенные к заболеванию инфарктом сердечной мышцы, отличаются обычно развитым честолюбием и повышенным самоуважением, но одновременно – пессимизмом (к чему все усилия?). Для пациентов с предъязвенными состояниями двенадцатиперстной кишки характерны ригидность, тревожность, не- уверенность в себе, пессимистический прогноз и оценка любого препятствия как непреодолимого. При сахарном диабете основные нарушения психики выражаются в сильной раздражительности и быстрой утомляемости, что затрудняет общение с пациентами. Их повышенная эмоциональность часто ведет к конфликтам и необдуманным поступкам; иногда заметно ухудшение памяти. Наконец, «выводная» информация о психологических особенностях пациента может быть получена на основе учета взаимосвязей между личностными качествами. Например, часто встречаются вместе такие качества: самоуверен, хвастлив, доволен собой, волевой, энергичный, неуступчивый, агрессивный, мстительный, нечув- ствительный к общественному неодобрению. Этот комплекс черт обусловлен определенным отношением к себе и к другим людям и обозначается как «властность» (другой полюс – «склонность к подчинению»). Напомним и о закономерных взаимосвязях между свойствами темперамента, которые можно прогнозировать, установив его тип. Хорошо известна также классификация типов акцентуированной личности, когда отдельные черты характера чрезмерно усилены. Знать и использовать эту типологию полезно каждому врачу. Тип личности пациента определяет наиболее целесообразные взаимоотношения врача и пациента с точки зрения отношений руководства или сотрудничества. 15 Руководство более эффективно для пациентов с относительно социально незрелой личностью, нуждающихся в советах, при слабой мотивации к лечению и пассивной установке (чаще это бывает на 1-м этапе лечения ). Пациенты с противоположными особенностями обычно требуют взаимоотношений сотрудничества. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния пациента: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выражение: «В здоровом теле - здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем пациенты. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней картине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека. Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со- циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде. Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезнями), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение). Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствующие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой. Переживание чувства здоровья связано не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состояния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном. При оценке психологии здоровья важно различать понятия "состояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности - 16 нестабильности самооценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб- ственной самооценки от оценок других людей. Рядом отечественных авторов представлены показатели психического здоровья, причем по этому параметру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей: 1 -я группа - совершенно здоровые, жалоб нет; 2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено- невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов; 3-я группа - лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции); 4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов. Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация». Понятие «адаптация» включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же- ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него геосоциальных условиях. Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как на равного себе («другой такой же живой, как и Я»). Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий - как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества - это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения. Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать становление отношения человека к самому себе. Человек сам создает в психической жизни свои качества, он осознает свою собственную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других - один из важнейших параметров психического здоровья. Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от социальной ситуации его развития, идеалов нормативного человека данного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внутренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия). Существенной особенностью рефлексивных переживаний является то, что они возникают помимо воли и индивидуальных усилий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как 17 подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно - в религиозности, в чувствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра- дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как трансцендентального целостного представления о жизни. |