Предисловие пациенты бывают разные
 Скачать 0.89 Mb.
|
Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияниесоматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни. На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания. Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств. Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия. Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни».Последняя характеризуется формированием у пациента определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании. В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико- личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т). Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева. Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни: 1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни 18 определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. 2. Болезнь создает трудную для пациента жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкнутого круга». Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнутого круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии. В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Аутопластическая картина болезни - создается самим пациентом на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений пациента о своем физическом состоянии). Внутренняя картина болезни - в понимании известного терапевта Лурия Р.А. не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб пациента; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности пациента, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания. Переживание болезни - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему. Отношение к болезни - вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия пациентом своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий. Таблица 1 Отражение болезни в психике человека Термин, автор, год Содержание термина Характеристика содержания переживания па- циента Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1926) Создается самим пациентом на основе его ощущений и переживаний, связан- ных с его физическим состоянием Уровни: 1) «сенситивный» - осно- ван на ощущениях; 2) «интеллектуальный» - размышления о своем фи- зическом состоянии. Реакция адаптации (Шевалев Е.А., 1936) Комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления созна- ния неполноценности, переживаний ограничения своих физических и пси- хических возможностей для преодоле- ния изменившегося самочувствия и Реакции компенсаторного типа определяются кон- цепцией болезни, которую создает пациент. 19 различных проявлений болезни. Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970) Реакция личности по отношению к бо- лезни. Наиболее важна реакция пациентов на существен- ные симптомы, обраща- ющие патогенетическую сущность болезни. Отношение к бо- лезни (Рохлин Л.Л., 1971) Сознание болезни - гнозис болезни, сдвиг в психике, отношение к заболе- ванию. Составляющие: восприя- тие своей болезни, ее оценка и переживания по ее поводу. Переживание бо- лезни (Ковалев В.В., 1972) Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощуще- ния, представления, связанные с болез- нью. Типы переживания бо- лезни: депрессивный, дистимический, ипохон- дрический, фобический, истероидный, эйфориче- ски-анозогнозический Внутренняя кар- тина болезни (Лурия А.Р., 1944; 1977) Все то, что испытывает и переживает пациент – его общее самочувствие, са- монаблюдение, его представление о своей болезни; это сочетание восприя- тия, ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических травм и пе- реживаний. Выделяет те же уровни переживания, что и Голь- дшейдер. Особое значение отводит интеллектуальной части. Внутренняя картина болезни. Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней): 1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.; 2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; 3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями пациента о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; 4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением пациента к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. На основании этих сторон у пациента создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом. Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» пациента часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии пациента может как преувеличиваться, так и приуменьшаться. 20 При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) пациенты правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии пациенты склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать. При диснозогнозии у пациентов наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для пациентов с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями. Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием пациентом своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях пациент не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых пациентов имеется иногда смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней. Степень осознанности своей болезни пациентом может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением пациентов о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979). Задача врача - коррекция модели болезни, коррекция "масштаба переживаний". Однако при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет. Типы реакции на болезнь Можно выделить три главных типа реакции пациента на свое за- болевание: стеническая, астеническая и рациональная. При активной жизненной позиции пациента к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как пациент может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у пациентов имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем пациенты со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации. Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом. Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982) Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, 21 демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при- знательны ему за помощь. Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально- волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь. Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом. Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, пациенты находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми пациентами. Негативная реакция. Пациенты находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку». Паническая реакция. Пациенты находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость. Разрушительная реакция. Пациенты ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста- ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными. В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно- профессиональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания. В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека. Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное 22 поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции. В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности пациента, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у пациентов тех или иных форм реагирования на заболевание. Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты. В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и НЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с помощью специальной психологической методики (опросник), предложенной авторами. Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова включает в себя 12 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для пациента группе. В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации. Во второй и третий блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации. Теперь мы подробно остановимся на характеристике каждого типа реакции отдельно и методах их коррекции. |