Предисловие пациенты бывают разные
 Скачать 0.89 Mb.
|
Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач вам не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации, иногда бывают довольно незаметными, а иногда даже трудноуловимыми. Например, пациент, у которого были обнаружены небольшие атротические изменения в пояснично- крестцовом отделе позвоночника, при обследовании преувеличивает болевую реакцию. Мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, объективной или же преимущественно внутренней, субъективной. Пример внешней мотивации: пациент хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный отпуск и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на острые хронические ишиалгические признаки, имеющиеся у него в течение многих лет вследствие выбухания межпозвоночного хрящевого диска, утверждая, что в последнее время боли стали непереносимыми. Пример внутренней мотивации: пациент живет одиноко, страдает мигренью, от врача он ожидал большего участия, хотел бы часто показываться врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого. Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объективных и субъективных данных, жалоб и наблюдением за поведением пациента в ситуациях, когда тот думает, что его поведение не расценивается с медицинской точки зрения. Противоречия часто выявляются лишь при повторном обследовании. Симуляция — это притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о болезни и ее признаках. Она встречается реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают или очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или же, наоборот, очень опытные и безответственные. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, сулящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя долго утаивать от окружающих и пересмотр дела положит конец симуляции. Не следует торопиться с заключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. В медицинском заключении слово «симуляция» целесообразно заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» или «попытка сознательного притворного изображения болезни». Если же мы сделаем обоснованное заключение о симуляции пациента, то необходимо без промедления направить симулянта на правильный путь и дать ему возможность самостоятельного отступления, например, видимостью не- продолжительного лечения, в процессе которого подчеркивается важность его сотрудничества и желание избавиться от болезни. Этот способ для симулянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции. Лишь в тех случаях, когда такой непрямой метод не дает успехов, можно откровенно побеседовать с симулянтом, вначале без свидетелей, и настойчиво объяснить ему все общественные невыгоды, которые принесло бы ему врачебное заключение о симуляции, и положительные стороны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из этих ме- тодов оказывается успешным. 29 Диссимуляция — это скрывание болезни и ее признаков. Встречается значительно чаще, очень характерна в психиатрической клинике при психозах. В других специальностях она встречается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для пациента, например, при туберкулезе — длительное пребывание в санатории, при сифилисе — извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии — возможность операции. В большей степени удается избавить пациента от страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удается предупредить диссимуляцию. Следует также остановиться на так называемых адапционных реакциях личности на болезнь. Практический опыт доказывает, что всякого рода приспособление человека к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды протекает в виде реакций двух видов. Одна из них — реакция возбуждения, другая — реакция ступора, обездвиженности, В угрожающей жизни ситуации одни люди устремляются в бегство, другие — застывают, утрачивают способность к передвижению. С точки зрения интересов вида, обе реакции целесообразны. Предположим, тот, кто убежал, погибнет, зато остается жить тот, кто впал в состояние ступора. Подобного рода механизм обнаруживается и в структуре любой болезни. Каждому известно, что люди болеют неодинаково. Одни, заболев, становятся суетливыми, мечутся, охотно делятся своими жалобами, ищут сочувствия, испытывают потребность в общении. У других, реакция на болезнь может быть прямо противоположной — они становятся подавленными, удрученными, скрытными. В сущности, это и есть два полюса адаптационных состояний, с помощью которых вид устраняет риск гибели, обеспечивает себе гарантию на выживание. Рассмотрим реакцию человека, склонного к первому типу адаптации (экстравертивный тип) на такое заболевание как грипп. Чаще всего он ведет себя, как и положено при указанном типе адаптационной реакции. Но если, этот же человек заболеет сифилисом, наблюдается реакция, несоответствующая экстравертивной личности, — скрытность и депремированиость. Таким образом, налицо произвольная коррекция спонтанной реакции, обусловленная принятым в данном обществе отношением к конкретной нозологической форме. Этот пример ситуационного контроля свидетельствует о том, что фатальной зависимости человека от непроизвольной адаптации нет, о физической зависимости человека от болезни можно говорить лишь с известными ограничениями, не превращая ее в абсолют. Психологические особенности пациентов с различными заболеваниями Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли болезни. Можно говорить о влияние самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. При этом типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека. Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней: 1. Вероятность летального исхода. 2. Вероятность инвалидизации и хронификации. 3. Болевая характеристика болезни. 4. Необходимость радикального или паллиативного лечения. 30 5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения. 6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме. 7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы. 8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов. Отношение к болезни интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, её осознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненное функционирование и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т.д. ИССЛЕДОВАНИ Я В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Конкретный сбор информации о ВКБ начинается с выслушивания жалоб пациента в беседе с ним. Прежде всего, выясняется, что заставило пациента обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья, невозможность трудиться и т.п. Во время беседы медицинский работник получает информацию о модели ведущих симптомов. При выявлении ВКБ нужно изучать уровни осознания ее элементов и источники их формирования: личный опыт переживания; суждения других пациентов с аналогичным заболеванием; использование научной и научно-популярной литературы; впечатления и мнения окружающих людей немедицинских специальностей и т.п. С целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею личностных отношений у пациентов хроническими соматическими заболеваниями был разработан Личностный Опросник (ЛОБИ) В изучении ВКБ необходимо определять тип эмоционального отношения человека к своему телу и проявлениям болезни. При этом, важно дифференцировать стабильный фоновый тип эмоциональных отношений и эмоциональное отношение к конкретному заболеванию в целом и его отдельным симптомам. Это важно для выявления аггравантов, симулянтов и других лиц, неадекватно реагирующих на болезнь. Для изучения самооценки социальной значимости болезни используется опросник А. И. Сердюка В модели прогноза необходимо обратить внимание на исследование психологического отсчета времени, которое возникло у пациента в связи с болезнью в целом или при появлении ее отдельных симптомов. Это важный момент в проецировании болезни в будущее. В этой же модели надо знать и представление пациента об ожидаемом результате лечения, времени его появления и путях достижения желаемого результата. Это дает возможность определить наличие у пациента веры в целях лечения, узнать источники его надежды на выздоровление. Большинство практически здоровых людей сохраняют ВКБ после перенесенного заболевания в своей памяти в обобщенном, свернутом виде. Это имеет адаптивное значение и позволяет в то же время строить адекватные отношения с больными людьми. Уровень интеллекта играет важную роль в построении структуры ВКБ. Знание о ВКБ дает возможность анализировать отношения его болезни и позволяет определить его возможности в самостоятельной борьбе с болезнью, которую он может вести, используя ВКЗ как ресурс своего личностного индивидуального существования. Для изучения оценки пациентам своего самочувствия, активности и настроения рекомендуется использовать тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения 31 уровня тревожности, как свойства психики и состояния пациентов – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для оценки выраженности депрессивных состояний различного генеза - самооценочную шкалу депрессии; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интроверсии – личностный опросник Айзенка. Поскольку в результате длительного соматического заболевания, как правило, отмечается астенизация личности, которая находит выражение в изменении психических процессов, и в частности – активного внимания, рекомендуется использовать для качественной и количественной оценки работоспособности (упражняемости и утомляемости) пациентов методику счёта по Крепелину в модификации Шульте. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ Опросник А. И. Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни Влияние любого хронического соматического заболевания на социальный статус пациента, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний издавна не вызывает сомнений у клиницистов. Естественно, что хроническое соматическое страдание приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности пациента человека, необходимости формирования нового жизненного стереотипа. При этом не так уж и важно насколько существенную роль в возникновении и течении данного заболевания можно отвести психогенным факторам, и можно ли его с уверенностью отнести к психосоматическим заболеваниям, или нет. Самооценка пациентамиыми влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на пациента в процессе его реабилитации, ибо изменение отношения пациента к своему страданию, наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания - одна из главных задач психотерапии в соматической клинике. Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что разные пациенты зачастую вкладывают в это понятие совершенно разное содержание. На основании опроса двух тысяч пациентов различными хроническими соматическими заболеваниями (А. И. Сердюк, 1994) был разработан формализованный опросник, позволяющий выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса пациентов. Опросник включает 10 вопросов-утверждений и 5 вариантов ответов на них: 1) Из-за болезни я не могу работать с прежней работоспособностью, стал(а) слабым(ой), немочным(ой), сам(а) себе неприятен(а)… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 2) Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 32 3) Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 4) Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют, и даже придираются… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 5) Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 6) Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 7) После того, как заболел(а), замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некрасивым(ой), неприятным(ой) для окружающих… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 8) Моя болезнь сделала меня несчастным(ой), заставляет чувствовать себя не таким(ой), как все… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 9) Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да 33 10) Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не даёт возможности больше зарабатывать… Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй да Безусловно да Один из двух последних вариантов ответов расценивается, как свидетельствующий о высокой, либо очень высокой значимости для данного пациента влияния болезни на ту, или иную условно выделенную сферу его социального статуса (соответствующую номеру вопроса): 1) Ограничение ощущения силы и энергии; 2) Ухудшение отношения к пациенту в семье; 3) Ограничение удовольствий; 4) Ухудшение отношения к пациенту на работе; 5) Ограничение свободного времени; 6) Ограничение карьеры; 7) Снижение физической привлекательности; 8) Формирование чувства ущербности; 9) Ограничение общения; 10) Материальный ущерб. Расположение их в виде векторов на диаграмме позволяет более наглядно судить о степени социальной значимости заболевания для данного пациента в целом, а также о тех направлениях, которые следует рассматривать, как «мишени» или «точки приложения» психотерапевтического воздействия в процессе его медико-социальной реабилитации. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) Опросник состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого (1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26), 10 – активность (3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28), 10 – настроение (5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30). Строки сгруппированы попарно: 1, 2 – самочувствие (С), 3, 4 – активность (А), 5, 6 – настроение (Н), и т. д. Испытуемому даётся следующая инструкция: Перед Вами два ряда слов, представляющие те или иные особенности психического состояния. Каждый признак имеет два противоположных полюса. Вам необходимо критически оценить своё состояние в настоящий момент. Для этого сначала выберите полюс, к которому Вы относите своё состояние. Чем ближе к полюсу Вы зачеркнете цифру, тем больше данное качество у Вас выражено в настоящий момент. «3» – зачёркивайте в том случае, если оно выражено сильно; «2» – если выражено умеренно; «1» – если выражено в наименьшей степени; «0» – неопределённое положение, когда Вы не можете решить - к какому полюсу отнести своё состояние. Над ответами долго не раздумывайте. Отвечать нужно быстро. Имейте в виду, что в каждом ряду должна быть зачёркнута только одна цифра! 34 Самочувствие хорошее 3 2 1 0 1 2 3 Самочувствие плохое Чувствую себя сильным 3 2 1 0 1 2 3 Чувствую себя слабым Пассивный 3 2 1 0 1 2 3 Активный Малоподвижный 3 2 1 0 1 2 3 Подвижный Весёлый 3 2 1 0 1 2 3 Грустный Хорошее настроение 3 2 1 0 1 2 3 Плохое настроение Работоспособный 3 2 1 0 1 2 3 Разбитый Полный сил 3 2 1 0 1 2 3 Обессиленный Медлительный 3 2 1 0 1 2 3 Быстрый Бездеятельный 3 2 1 0 1 2 3 Деятельный Счастливый 3 2 1 0 1 2 3 Несчастный Жизнерадостный 3 2 1 0 1 2 3 Мрачный Напряжённый 3 2 1 0 1 2 3 Расслабленный Здоровый 3 2 1 0 1 2 3 Больной Безучастный 3 2 1 0 1 2 3 Увлечённый Равнодушный 3 2 1 0 1 2 3 Взволнованный Восторженный 3 2 1 0 1 2 3 Унылый Радостный 3 2 1 0 1 2 3 Печальный Отдохнувший 3 2 1 0 1 2 3 Усталый Свежий 3 2 1 0 1 2 3 Изнурённый Сонливый 3 2 1 0 1 2 3 Возбуждённый Желание отдохнуть 3 2 1 0 1 2 3 Желание работать Спокойный 3 2 1 0 1 2 3 Озабоченный Оптимистичный 3 2 1 0 1 2 3 Пессимистичный Выносливый 3 2 1 0 1 2 3 Утомляемый Бодрый 3 2 1 0 1 2 3 Вялый Соображать трудно 3 2 1 0 1 2 3 Соображать легко Рассеянный 3 2 1 0 1 2 3 Внимательный Полный надежд 3 2 1 0 1 2 3 Разочарованный Довольный 3 2 1 0 1 2 3 Недовольный Исчисления показателей самочувствия, активности и настроения осуществляется следующим образом: Вначале необходимо перевести зачёркнутые цифры в соответствующие им оценочные баллы. Для показателей самочувствия и настроения они шифруются по шаблону № 1: цифры опросника – 3 2 1 0 1 2 3 соответствующие им баллы – 7 6 5 4 3 2 1 Для показателя активности – по шаблону № 2: цифры опросника – 3 2 1 0 1 2 3 соответствующие им баллы – 1 2 3 4 5 6 7 После перевода зачёркнутых цифр в оценочные баллы по каждому показателю подсчитывается сумма баллов и делится на число полученных ответов (зачёркнутых цифр), что и представляет собою собственно показатель самочувствия, активности или настроения. Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности - ниже 5,0 балла, настроения – ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы). |