Сахарный диабет. Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде
 Скачать 195.21 Kb.
|
|
Диагностический алгоритм: приложение 1.2 [6, 7] Схема – 1  Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Таблица 7. Дифференциальный диагноз СД у беременных.
Лечение (амбулатория) ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов. Таблица 8. Целевые значения углеводных показателей во время беременности [5,7,9].
Немедикаментозное лечение: Диетотерапия: При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза. При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) – 12-15 ккал/кг. Физическая активность: При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки. Обучение пациентов и самоконтроль Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию. Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника. Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения. Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (приложение 3). Медикаментозное лечение Для лечения ГСД у большинства беременных бывает достаточно диетотерапии и физической активности. При неэффективности этих мероприятий назначается инсулинотерапия. Показания к инсулинотерапии при ГСД [5, 7, 10, 11]: · невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 недель самоконтроля; · наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии). Пероральные ССП (за исключением метормина и глибенкламида) во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны! Метформин может рассматриваться как альтернативное лекарственное средство для снижения уровня гликемии у женщин с ГСД (УД – А) [17]. Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению. Лечение беременных с СД При возникновении беременности на фоне применения метформина, глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин [5, 11-14, 17, 19]. Ни один из доступных в настоящее время препаратов инсулина не проникает через плаценту. Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Таблица 9. Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных
Таблица 10. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа (УД-В) [5, 11-14, 17].
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) Лечение АГ: У беременных с СД и хронической АГ целевыми уровнями систолического АД являются 120-160 мм рт.ст. и диастолического АД – 80-105 мм рт.ст. Дальнейшее снижение уровня артериального давления может быть связано с нарушением роста плода (УД-А) [5, 15-16].Достижение таких значений АД позволяет в долгосрочной перспективе сохранить материнское здоровье и минимизировать риск нарушений развития плода. ИАПФ и БРА противопоказаны во время беременности, поскольку они могут вызывать фетальную почечную дисплазию, олигогидрамниоз и угнетение внутриутробного развития плода. Антигипертензивная терапия во время беременности · препарат выбора – метилдопа. · при недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться: - блокаторы кальциевых каналов; - клонидин; - *празозин; - *гидралазин; - магнезии сульфат (противосудорожное средство для профилактики или лечения эклампсии); - β1-селективные адреноблокаторы. Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность). Рутинное применение диуретиков во время беременности не рекомендуется, так как оно связано с уменьшением ОЦК матери, что приводит к снижению маточно-плацентарной перфузии. (УД-А) [5, 11-14]. Таблица 11. Антигипертензивные препараты, разрешенные к применению у беременных.
*применение после регистрации на территории РК Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ [5, 11-14]: · любые таблетированные сахароснижающие препараты (за исключением метформина и глибенкламида); · ингибиторы АПФ и БРА [15,16]; · ганглиоблокаторы; · антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.); · статины [18]. · во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. · оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы. · суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности. · фолиевая кислота 5 мг в сутки до 12-й недели включительно для профилактики дефектов развития нервной трубки, особенно у женщин с высоким риском (УД-А), [5,11-14]; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний (УД-В) [5, 11-14]. · антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||