сборник задач. СБОРНИК СИТУАЦ ЗАДАЧ НЕВРОЛОГИЯ. Сборник ситуационных задач по неврологии учебнометодическое пособие СанктПетербург 2015 2 удк ббк
 Скачать 145.63 Kb.
|
|
3) Нужна ли госпитализация? 4) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 5) Предложите тактику лечения. 6) Возможные исходы заболевания? 7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 8) Показано ли санаторно-курортное лечение? 116. Женщина 27 лет после медицинского аборта, стала отмечать повышенную утомляемость, появилось двоение в глазах, появляющееся при чтении. В течение дня выраженность жалоб нарастает, после отдыха – уменьшается. Обратилась к участковому врачу, ей был дан совет больше отдыхать и попить «успокаивающее» лекарство новопассит. Однако симптомы не прошли, и женщина заметила, что у нее появилась «тяжесть» век. Обратилась к знакомому неврологу. При неврологическом осмотре: 2х сторонний неравномерный частичный птоз, ослабление конвергенции. Врач дал задание прочитать страницу текста, после чего появилось двоение и очень легкое расходящееся косоглазие. Других очаговых неврологических симптомов не выявлено. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Нужна ли госпитализация? 36 3) Какие пробы необходимо провести для подтверждения диагноза? 4) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 5) Предложите тактику лечения. 6) Возможные исходы заболевания? 7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 8) Показано ли санаторно-курортное лечение? 117. Женщина 35ти лет стала жаловаться на нарушение мочеиспускания – когда возникает позыв, не может долго терпеть и если рядом нет туалета, возникает самопроизвольное мочеиспускание. Женщина обследовалась у уролога и гинеколога, причин для данных жалоб выявлено не было. Ее направили к неврологу, который выявил признаки нижнего спастического парапареза и назначил дообследование. Офтальмолог выявил частичную атрофию дисков зрительных нервов. На МРТ с контрастированием головного и спинного мозга: множественные паравентрикулярные очаги демиелинизации разной давности; очаг демиелинизации на уровне T 7. Задание: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Нужна ли госпитализация? 4) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 5) Предложите тактику лечения. 6) Возможные исходы заболевания? 7) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности? 8) Показано ли санаторно-курортное лечение? 118. У 30ти летняя женщина обратилась к врачу из-за появившегося двоения в глазах. Врач выявил расходящееся косоглазие, правосторонний птоз. Назначил дообследование: проба с введением прозерина клиническую картину не изменила; ЭНМГ без отклонений от нормы. МРТ ангиография: патологии не выявлено. МРТ головного мозга: множественные очаги демиелинизации паравентрикулярно и в области ствола головного мозга. Анализ крови на сахар-4,2 ммоль/л. Задание: 1) Поставьте топический диагноз. 2) О каких диагнозах подумал врач, назначив перечисленное обследование? 3) Поставьте клинический диагноз по результатам обследования. 119. Больная 37 лет, находится под наблюдением по поводу рассеянного склероза, получает копаксон. Внезапно у нее развивается головокружение, атаксия при ходьбе (не может пройти без посторонней помощи), усиливается слабость и спастика в нижних конечностях. Задание: 1) Предложите тактику лечения. 120. Пациент 31 года в течение 8 лет лечится с диагнозом гепато-церебральная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова). В течение последних двух лет неоднократно нарушал режим приема лекарств в связи с чем возникло существенное ухудшение состояния и доза препарата была повышена до 1500 мг d-пеницилламина в день. На этом фоне через несколько месяцев, привычные для пациента симптомы (тремор рук и нарушения речи) существенно улучшились. Но он начал замечать повышенную мышечную утомляемость, стало трудно подниматься по ступенькам из-за слабости в ногах, приседать, с трудом может достать что-то с верхней полки шкафа. Задание: 1) Предположите причину вновь появившихся симптомов. 37 2) Предложите тактику дальнейшего ведения пациента. 121. У мужчины 69 лет постоянно находящемся в доме для престарелых, из-за болезни Альцгеймера, врачи заметили постепенное развитие слабости во всех конечностях, нарастающую мышечную атрофию, ухудшилась и стала малопонятной речь. Приглашенный на консультацию врач невролог выявил: гипотрофию языка, фибриллярные подергивания в языке, спастический тетрапарез с 2х сторонними патологическими симптомами Бабинского, выраженной гипотрофией мышц, фасцикулярными подергиваниями, симптомы орального автоматизма. Задание: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Какие дополнительные методы обследования необходимы? 4) Предложите тактику лечения. 5) Возможные исходы заболевания? 122. Пациентка 48 лет страдает генерализованной миастенией (III класс), заболела ОРВИ, которая осложнилась отитом. Врач назначил курс аминогликозидных антибиотиков. На этом фоне у пациентки внезапно усилились все проявления болезни, наросла слабость и появилась выраженная одышка. Задание: 1) Объясните с чем связано ухудшение состояния. 2) Поставьте клинический диагноз. 3) Предложите тактику лечения. 4) Возможные исходы заболевания? НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ, ИНТОКСИКАЦИЙ И ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ 123. Мужчина 56 лет проходит курс лечения по поводу легочного туберкулеза, получает рифампицин и изониазид. Пожаловался лечащему врачу на онемение пальцев рук и ног, чувство «мурашек» в них. Врач пригласил на консультацию невролога, который выявил гипестезию в дистальных отделах конечностей. Других изменений в неврологическом статусе нет. Задание: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Поставьте клинический диагноз. 3) Назначьте дополнительные обследования. 4) Предложите план терапевтических мероприятий. 124. Через 3 недели после удаления опухоли ЖКТ, пациент начал курс химиотерапии препаратами цисплатины. После третьего курса начал жаловаться на чувство покалывания в руках и ногах, усиливающееся на холоде. Врач объяснил пациенту с чем связаны его жалобы. Задание: 1) Поставьте клинический диагноз. 2) Нужны ли дополнительные обследования. 3) Какой совет можно дать пациенту? 38 125. Родители 4х летнего ребенка заметили, что у него снизился слух. Три месяца назад мальчик перенес правосторонний средний гнойный отит, лечился аминогликозидными антибиотиками в виде внутримышечных инъекций и ушных капель. Ребенка привели на осмотр к ЛОР врачу, который не выявил видимой патологии со стороны среднего уха, но подтвердил, что слух справа резко снижен. Задание: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Нужны ли дополнительные обследования. 4) Назначьте лечение. 126. 35 летний мужчина, нигде не работающий, обратился в приемное отделение больницы. Жалуется на нарушение походки: наступает на наружный край стоп, не может удержать равновесие и часто падает. Рассказал, что длительно злоупотреблял алкоголем и эфедроном, который изготовлял дома и вводил внутривенно. При неврологическом осмотре выявлено: гипомимия, брадикинезия, дистония стоп, постуральные нарушения. Так как больной подошел по тематике, которой занимаются на неврологическом отделении, его госпитализировали и сделали МРТ. На МРТ выявлены области «свечения» в подкорковых ядрах. Задание: 1) Поставьте синдромальный диагноз. 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Назначьте лечение. 127. Мужчина 24х лет доставлен из ночного клуба в приемное отделение больницы после генерализованного судорожного припадка. При осмотре: множественные следы /свежие и старые/ от в/в инъекций на руках и ногах, кома 1 ст., ЧСС – 120 в 1 мин., АД=160/100 мм Hg, t=380С. Двухсторонний мидриаз. Левосторонняя гемиплегия, глубокие рефлексы S>d, симптом Бабинского с 2х сторон, ригидность мышц шеи, 2х сторонний симптом Кернига. При люмбальной пункции: давление ликвора 300 мм водного столба, равномерно окрашен кровью во всех порциях. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Нужны ли дополнительные обследования? 3) Назначьте лечение. 128. Пациент 51 года в течение 20-ти лет работает электросварщиком. Последние полгода стал хуже справляться с работой из-за выраженной медлительности. При неврологическом осмотре выявлено: маскообразное лицо, речь тихая монотонная, двухсторонняя мышечная ригидность. МРТ головного мозга патологии не выявила. Задание: 1) Топический диагноз. 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Нужны ли дополнительные обследования? 4) Назначьте лечение. 129. Мужчина 49 лет (грузчик в магазине) обратился в поликлинику с жалобами на шаткую походку. Два дня назад на работе потерял сознание, со слов, работающих с ним грузчиков, были судороги. В тот день к врачу не обращался, остался спать в подсобном помещении на работе. Врач обратил внимание на внешний вид пациента- выглядит старше своих лет, лицо одутловатое, отсутствует большое количество зубов, стойкий запах перегара изо рта, одежда неопрятная. В неврологическом статусе выявлена неустойчивость в позе Ромберга, грубая 39 атаксия при выполнении колено-пяточной пробы с двух сторон, других неврологических симптомов нет. На КТ – атрофия мозжечка. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Нужны ли дополнительные обследования? 3) Назначьте лечение. 130. Мужчина 58 лет работает с локальной вибрацией (отбойный молоток), в течение 10 лет. Хронических заболеваний внутренних органов не имеет. Обратился к врачу с жалобами на замедленность движений, изменения походки (уменьшилась длина шага, иногда трудно сразу остановиться), мелкое дрожание в пальцах правой кисти при волнении. Врач выявил легкие признаки олиго-брадикинезии, статический тремор в пальцах правой кисти. Задание: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Нужны ли дополнительные обследования? 4) Назначьте лечение. 131. Больной 48 лет, страдающий хроническим панкреатитом, обследовался в поликлинике в связи с возникшим сильным болевым синдромом в голенях и стопах. Так как было выявлено повышение уровня глюкозы, его госпитализировали на эндокринологическое отделение. Жена пациента рассказала, что последние несколько лет он ежедневно выпивает по 200 – 400 мл водки. Врачи на отделении, после физикального и лабораторного обследования, выявили у пациента полиорганную патологию: цирроз печени, миокардиодистрофию, хронический панкреатит, вторичный сахарный диабет. Врач невролог выявил отсутствие Ахилловых рефлексов и гиперпатию на стопах. Задание: 1) Топический диагноз? 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Нужны ли дополнительные обследования? 4) Назначьте лечение. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ 132. Мужчина 44 лет получил удар по голове тяжелым предметом, кратковременно утратил сознание. Придя в сознание, жалуется на сильную головную боль и тошноту, была однократная рвота, обстоятельства травмы не помнит. Был доставлен в стационар машиной скорой помощи. При осмотре: заторможен, сонлив, на вопросы отвечает только после повторения, команды выполняет правильно, но замедленно, сухожильные рефлексы справа повышены, отмечается симптом Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии установлено смещение срединных структур мозга слева направо на 7 мм. При рентгенографии черепа выявлена трещина левой теменной кости. Задание: 1) Тип нарушения сознания? 2) Топический диагноз? 3) Дообследование? 4) Клинический диагноз? 5) Лечение? 40 133. Мужчина 59 лет, доставлен машиной скорой помощи с улицы, где внезапно упал, утратил сознание, возникли тонико-клонические судороги. При осмотре: лицо гиперемировано, на вопросы не отвечает, команды не выполняет, глаза открывает только на громкий звук или болевые раздражители, защитные реакции координированы, ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон. Задание: 1) Определите тип нарушения сознания? 2) Какую помощь можно оказать на месте? 3) Действия врача скорой помощи? 4) Какое обследование необходимо провести? 5) Поставьте предварительный клинический диагноз? 6) Тактика лечения в стационаре? 134. Пенсионерка 70 лет, находилась в поликлинике, ожидала приема эндокринолога. Окружающие заметили, что женщина стала заторможена, на вопросы отвечала односложно, затем перестала реагировать на происходящее, завалилась на бок из положения сидя. Из анамнеза известно: длительное время страдает сахарным диабетом 2 типа, коррегируемым диетой. Последние дни жаловалась на общую слабость, тошноту, жажду, снижение аппетита. При осмотре: без сознания, кожа сухая, дыхание учащенное, шумное, глаза не открывает, на болевые раздражители возникли тонические сокращения мышц, которые сменились атонией, глубокие рефлексы угнетены, двусторонние патологические рефлексы, менингеальных знаков нет. Уровень глюкозы крови 41 ммоль/л. Задание: 1) Определите тип нарушения сознания? 2) Какую помощь можно оказать на месте? 3) Действия врача скорой помощи? 4) Какое обследование необходимо провести? 5) Поставьте предварительный клинический диагноз? 6) Тактика лечения в стационаре? 135. Студентка 18 лет, находясь в переполненном вагоне метро в компании других студентов, пожаловалась на чувство дурноты, легкую тошноту, потемнение в глазах, внезапно потеряла сознание, не упала, т.к. была подхвачена друзьями, стоящими рядом. Известно, что несколько дней готовилась к экзамену, мало спала, нерегулярно питалась. Подобные эпизоды случались и ранее. Задание: 1) Помощь на месте? 2) Клинический диагноз? 3) Дифференциальный диагноз? 4) Дообследование? 5) Рекомендации? 136. Мужчина 43 лет, доставлен в стационар в бессознательном состоянии из дома. Со слов родственников: длительное время злоупотребляет алкоголем. Последнее время стал эмоционально неустойчив (вспышки эйфории, чувства тревоги сменяются апатией, вялостью), периодически бывал дезориентирован, временно не узнавал родственников, сегодня возник судорожный припадок. Была вызвана скорая помощь, по прибытии которой пациент был возбужден, вырывался, пытался бежать, был агрессивно настроен на осмотр. Обращал на себя внимание тремор рук, атаксия. После чего стал заторможен, сонлив. При обследовании: неопрятен, кожа желтушная, множественные петехиальные кровоизлияния. На вопросы не отвечает, на боль реагирует некоординированными реакциями, сухожильные рефлексы 41 низкие, выраженные рефлексы орального автоматизма, симптом Бабинского с обеих сторон, менингеальных знаков нет. Задание: 1) Тип нарушения сознания? 2) Помощь на месте? 3) Действия врача скорой помощи? 4) Дообследование? 5) Клинический диагноз? 6) Лечение в стационаре? ЭПИЛЕПСИЯ 137. Студент 18 лет, внезапно упал, наблюдались тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. При осмотре: сознание утрачено, изо рта выделяется слюна с небольшим количеством крови. Судороги прекратились через 2 минуты, после чего больной уснул. Со слов матери: наркотические вещества, алкоголь не употребляет, травм головы, нейроинфекций ранее не переносил. В детском возрасте наблюдались кратковременные эпизоды выключения сознания (несколько секунд) и застывания в определенной позе. Сестра больного страдает эпилепсией с детства. Задание: |