сборник задач. СБОРНИК СИТУАЦ ЗАДАЧ НЕВРОЛОГИЯ. Сборник ситуационных задач по неврологии учебнометодическое пособие СанктПетербург 2015 2 удк ббк
 Скачать 145.63 Kb.
|
|
1.Топический диагноз? 2.Клинический диагноз? 3. Обследование? 4.Лечение? 159. У больного 49 лет, 1,5 месяца назад появилось затруднение в подборе слов, нарушилось письмо, 2 недели назад заметил, что из правой руки стали выпадать предметы. В последние две недели стала так же беспокоить сильная, постоянная головная боль, усиливающаяся в утреннее время, сопровождающаяся тошнотой. В неврологическом статусе: оглушение, частичная моторная афазия, центральный парез правых конечностей. Задания: 47 1.Топический диагноз? 2.Клинический диагноз? 3.Консультация каких специалистов может потребоваться? 4.Нужна ли госпитализация 5.Обследование? 6Лечение? 160. Больного в течение 5 месяцев беспокоит постепенно нарастающая головная боль, усиливающаяся под утро, в последнее время присоединилась рвота, снижение зрения на оба глаза и пошатывание при ходьбе влево. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено. Тонус в левых конечностях снижен, координаторные пробы плохо выполняет левыми конечностями (интенционный тремор, мимопопадание). При обследовании офтальмологом выявлены застойные диски зрительного нерва с двух сторон. Задания: 1.Топический диагноз? 2.Наиболее вероятный клинический диагноз? 3.Обследование? 4. Нужна ли госпитализация? 5.Лечение? 161. Женщина 49 лет страдает упорной головной болью распирающего характера 4 месяца. Полгода назад начались и повторяются два раза в месяц приступы клонических судорог в левой стопе, с последующим преходящим парезом стопы. Объективно: слева повышение глубоких рефлексов, положительный симптом Бабинского. Глазное дно: расширение вен сетчатки. Задания: 1.Топический диагноз? 2.Как называется неврологический синдром, при котором возникают локальные судороги, без потери сознания? 3.Предположительный клинический диагноз? 4.Обследование? 5Лечение? 162. У мужчины 54 лет в течение месяца периодически появляются насильственные повороты головы влево, клонико-тонические судороги в левой руке без потери сознания, после которых в течение нескольких часов сохраняется слабость в левой руке. При осмотре: Со стороны черепных нервов: выявляется сглаженность левой носогубной складки глубокие рефлексы S>D, симптом Бабинского слева. Задания: 1.Топический диагноз? 2.Предположительный клинический диагноз? 3.Обследование? 4.Лечение? 163. Пациентка 39 лет жалуется на сильную головную боль, частую рвоту, шаткость при ходьбе. При осмотре: Со стороны черепных нервов патологии не выявлено. Силовых парезов в конечностях нет. Тонус в левых конечностях снижен, в позе Ромберга падает влево, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и коленно-пяточной проб слева. Задание: 1.Топический диагноз? 2.Предположительный клинический диагноз? 3.Обследование? 48 4. Лечение? 164. Флейтист 56 лет, работающий в симфоническом оркестре, обнаружил, что не узнает ранее известные ему мелодии произведений классической музыки, однако, может играть пользуясь нотами (партитурой). В связи с этим, обратился за консультацией к семейному врачу. При сборе анамнеза, врач выяснил, что, в течение последних двух месяцев мужчину беспокоит упорная головная боль, сопровождающаяся тошнотой. Головная боль не связана с колебаниями артериального давления, прием анальгетиков не влияет на интенсивность головной боли. Отмечает уменьшение головной боли после приема диуретиков. При элементарном неврологическом осмотре очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Задания: 1.Топический диагноз? 2.Предположительный клинический диагноз? 3.Обследование? 4.Нужна ли консультация каких либо специалистов? 5.Лечение? СПИНАЛЬНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ 165. Мужчина 48 лет ремонтировал крышу загородного дома, не удержался и упал. Самостоятельно двигаться не смог, жаловался на сильные боли в грудной клетке при малейшем движении и дыхании, не смог пошевелить ногами и сказал, что ног не чувствует. Жена вызвала скорую помощь. При осмотре выявлен нижний парапарез, двухсторонний симптом Бабинского, двухсторонняя гипестезия с уровня Т9. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Какие правила транспортировки в данной ситуации? 3) Какие обследования необходимо провести? 4) Тактика лечения. 166. 59-ти летний мужчина начал замечать, что испытывает неудобство при управлении автомобилем, стало трудно давить на педали правой стопой. Обратился к врачу. К этому времени появились боли «жгучего» характера по задней поверхности нижних конечностей. На выполненных рентгенограммах были выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Назначен курс лечения мильгаммой, вольтареном и физиотерапией. Однако состояние продолжало ухудшаться, присоединилась слабость в левой стопе, нарушение мочеиспускания. Направлен на консультацию к неврологу, который выявил нижний дистальный периферический парапарез, гипестезию болевой и температурной чувствительности в сегментах L5-S3 c двух сторон. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Какие обследования необходимо провести? 3) Тактика лечения. 167. Во время взлета у самолета взорвались шасси, пилот сумел затормозить, избежав серьезной аварии. Никто из пассажиров не пострадал, но одна стюардесса была госпитализирована с подозрением на спинальное повреждение. 25-ти летняя пациентка рассказала, что, несмотря на ремень безопасности, ее резко бросило вперед. Жалобы при поступлении: отсутствие движений и чувствительности в ногах. При неврологическом исследовании выявлена нижняя 49 параплегия с отсутствием всех глубоких рефлексов и анестезия ниже реберной дуги с 2х сторон. Через 12 часов пациентка начала двигать левой стопой и появилась болевая чувствительность на правой ноге. На левой ноге сохранилась аналгезия и термоанастезия, правая нога осталась полностью парализованной, появилась спастичность мышц, клонус правой стопы и симптомом Бабинского. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Правила транспортировки? 3) Как называется состояние, развившееся у пациентки сразу после травмы и в течение в первых 12 часов? 4) Как называется клинический синдром, выявленный у пациентки через 12 часов? 5) Какие обследования необходимо провести? 6) Тактика лечения. 168. 66ти летняя пациентка госпитализирована из-за постепенно, в течение 1,5 месяцев, нарушившейся походки; 3 недели назад начала пользоваться палочкой, а 2 дня назад перестала ходить. Нарушения тазовых функций нет. Неврологическое обследование выявило: сила в верхних конечностях достаточная, глубокие рефлексы и чувствительность на верхних конечностях сохранены. В нижних конечностях определяется слабость до 2х баллов с повышением мышечного тонуса, оживлением коленных и ахилловых рефлексов, 2х сторонним симптомом Бабинского. Отсутствует болевая и вибрационная чувствительность ниже линии сосков с 2х сторон, нарушено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Какие обследования необходимо провести? 3) Тактика лечения. 169. Мужчина 42х лет был сбит автомобилем. При попытке подняться почувствовал онемение и неловкость в нижних конечностях, о чем рассказал врачу скорой помощи. Сотрудники бригады скорой помощи помогли пациенту подняться на ноги и пересесть в машину скорой помощи. Был доставлен в больницу, где сразу выполнили КТ позвоночника и спинного мозга. На КТ повреждений не выявлено. Жалобы, которые беспокоили пациента, прошли в течение часа. Осмотр невролога не выявил очаговых неврологических симптомов. Задание: 1) Были ли допущены ошибки на догоспитальном этапе? 2) Поставьте предположительный клинический диагноз. 3) Какие правила транспортировки в данной ситуации? 4) КТ каких отделов позвоночника и спинного мозга необходимо было выполнить? 5) Предложите тактику лечения. 170. Во время дальнего плавания в открытом океане матрос упал в трюм с высоты 3х метров. Осмотр судового врача сразу же после травмы выявил нижнюю параплегию, атонию мышц ног, арефлексию коленных и Ахилловых рефлексов, проводниковую анестезию с уровня сосков, задержку мочеиспускания, резкие боли в грудном отделе позвоночника. Через 3 дня тонус мышц повысился, появились глубокие рефлексы и симптом Бабинского с 2-х сторон, остальные симптомы сохранялись. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Как называется состояние, развившееся у пациента сразу после травмы? 3) Как называется клинический синдром, выявленный у пациента через 3 дня? 4) Какие обследования необходимо провести? 5) Тактика лечения. 50 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ АНГИОТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1. Ответ: 1) Оптико-пирамидный синдром. 2) Левая внутренняя сонная артерия. 2. Ответ: 1) Брахио-цефальный синдром 2) Корковые ветви левой средней мозговой артерии. 3. Ответ: 1) Правая передняя мозговая артерия. 4. Ответ: 1) Альтернирующий синдром Мийяра-Гублера. Левая половина Варолиева моста. 2) Стволовая ветвь базилярной артерии. 5. Ответ: 1) Правое полушарие головного мозга. Субарахноидальное пространство. Бассейн правой внутренней сонной артерии. 6. Ответ: 1) Альтернирующий синдром Вебера. Левая половина четверохолмия (средний мозг). 2) Вертебрально-базилярный бассейн. 7. Ответ: 1) Корковые ветви левой средней мозговой артерии. 8. Ответ: 1) Поражение мозжечка слева 2) Левая вертебральная (мозжечковая) артерия. 9. Ответ: 1) Затылочные доли с двух сторон. 2) Бифуркация базилярной артерии. 10. Ответ: 1) Левая средняя мозговая артерия (основной ствол). 11. Ответ: 1) Альтернирующий синдром Вебера. Правая половина ствола на уровне четверохолмия. 2) Вертебрально-базилярный бассейн справа. Стволовая ветвь базилярной артерии 51 12. Ответ: 1) Поражение внутренней капсулы справа. 2) Правая средняя мозговая артерия. 13. Ответ: 1) Левая половина мозжечка. 2) Вертебрально-базилярный бассейн слева. Мозжечковая артерия. 14. Ответ: 1) Левая передняя мозговая артерия. 15. Ответ: 1) Левая затылочная доля 2) Левая задняя мозговая артерия. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 16. Ответ: 1) Синдром поражения правой внутренней капсулы. 2) Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (предположительно кардиоэмболический). 3) Персонал поликлиники должен вызвать скорую помощь и госпитализировать пациентку как можно быстрее, желательно в ближайший сосудистый центр. 4) КТ головного мозга (сразу при поступлении) и обследование церебральных сосудов (дуплексное сканирование, МРТ ангиография). ЭКГ, ЭХО кардиография, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (исследование свертывающей системы крови, глюкозы, липидный спектр) 5) В остром периоде: а) базисная недифференцированная терапия инсульта При подтверждении ишемического характера инсульта методы выбора: б) антикоагулянтная терапия (фраксипарин, далее переход на варфарин). в) тромболизис (при отсутствии противопоказаний) г) дезагрегантная терапия (аспирин, плавикс, дипиридамол) В случае выявления гемодинамически значимых стенозов: д) эндоваскулярная хирургия (стентирование, эндартерэктомия) Ранняя реабилитация. 6) Вторичная профилактика инсульта: А) антигипертензивная терапия Б) дезагрегантная терапия В) антикоагулянтная терапия Г) гиполипидемическая терапия Вторичная профилактика должна сочетаться с методами первичной профилактики: А) отказ от вредных привычек Б) соблюдение диеты для нормализации липидного спектра крови и уровня глюкозы, давления, поддержания нормальной массы тела 52 В) регулярные физические нагрузки Г) соблюдение режима труда и отдыха Профилактика инвалидизации: А)Своевременная госпитализация Б)Адекватное лечение В)Ранняя (начинается с первого дня болезни) и поздняя реабилитация: а) кинезитерапия (на всех этапах лечения): лечебная гимнастика, механотерапия, эрготерапия, использование высокотехнологичных компьютерных программ б) физиотерапия, массаж в) эрготерапия г) занятия с логопедом 7) Экспертиза трудоспособности потребуется. 17. Ответ: 1) Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз. 2) Госпитализация показана. 3) Методы выбора коррекции терапии: А) выбрать комбинированную терапию - добавить гипотензивные препараты других групп: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или диуретики. Б) заменить ингибитор АПФ на препарат из группы сартанов (лазап, атаканд, эдарби). 4) Санаторно-курортное лечение не показано 5) После выписки из больницы пациент трудоспособен 18. Ответ: 1) Поражение правого полушария головного мозга. 2) Геморрагический инсульт по типу паренхиматозного кровоизлияния. 3) КТ, МРТ ангиография, ЛП. 4) Тактика лечения: А) стабилизация АД (не ниже 180/90 мм.рт.ст.) Б) купирование отека мозга (маннитол 20%, глицерол 10%, возвышенное положение головы, оксигенация) В) предупреждение ангиоспазма (блокаторы Ca каналов – нимодипин) Г) хирургическое лечение (по показаниям). Д) базисная недифференцированная терапия инсульта 5) Профилактика инвалидизации: А)Своевременная госпитализация Б)Адекватное лечение В)Ранняя (начинается с первого дня болезни) и поздняя реабилитация: А) кинезитерапия (на всех этапах лечения): лечебная гимнастика, механотерапия, эрготерапия, использование высокотехнологичных компьютерных программ Б) физиотерапия, массаж В) эрготерапия Г) Занятия с логопедом 6) а) исходы:смертность достигает 60-70%, вероятна инвалидизация, возможно выздоровление с восстановлением функций. б) осложнения: отек и дислокация мозга, пневмония, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии 53 19. Ответ: 1) Ишемический инсульт (предположительно кардиоэмболический) в бассейне левой средней мозговой артерии. 2) Госпитализация обязательна. 3. КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование церебральных сосудов или МРТ ангиография, ЭКГ, ЭХО кардиография, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (исследование свертывающей системы крови, глюкозы, липидный спектр) 4) а) базисная недифференцированная терапия инсульта При подтверждении ишемического характера инсульта методы выбора: б) антикоагулянтная терапия (фраксипарин, далее переход на варфарин). в) тромболизис (при отсутствии противопоказаний) г) дезагрегантная терапия (аспирин, плавикс, дипиридамол) В случае выявления гемодинамически значимых стенозов: д) хирургическое лечение (стентирование, эндартерэктомия) 5) См. задачу №16 20. Ответ: 1) Субарахноидальное кровоизлияние (вероятно аневризматическое). 2) Срочная госпитализация, поддержание витальных функций во время транспортировки. 3) ЛП, КТ или МРТ, МРТ ангиография или контрастная ангиография, ТК УЗДГ. 4) Тактика лечения: А) хирургическое лечение (при выявлении аневризмы). Б) купирование отека мозга (маннитол 20%, глицерол 10%, возвышенное положение головы, оксигенация) В) предупреждение ангиоспазма (блокаторы Ca каналов – нимодипин) Г) базисная недифференцированная терапия инсульта |