Сборник задач по акушерству и гинекологии Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Пособие для студентов 4 и 5 курсов лечебного факультета
 Скачать 262.5 Kb.
|
|
Задача 47 Больная 29 лет. Первичное бесплодие (в браке 4 года). Задержка менструации на 4 недели. Жалоб нет. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании смещение шейки матки безболезненное, тело матки несколько увеличено, мягковатое, справа- утолщенные, мягковатые придатки, своды свободные, безболезненные, выделения светлые. Диагноз предположительный? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? План обследования? Задача 48 Больная 38 лет, в анамнезе 2 родов и 3 аборта. Контрацепция ВМС 5 лет. Менструальная функция не нарушена. Через 10 дней после окончания очередной менструации появились боли внизу живота и обильные выделения гнойного характера из половых путей, в связи, с чем обратилась к врачу. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Температура 37,7°С, L - 9,4x109. При осмотре: живот мягкий, безболезненный, перитониальных симптомов нет. В зеркалах - шейка матки цилиндрическая, из цервикального канала визуализируются контрольные нити ВМС и умеренные слизисто-гнойные выделения. При двуручном исследовании - шейка матки без особенностей, матка несколько больше нормальных размеров, мягко-эластической консистенции, подвижная, умеренно болезненная. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Своды глубокие. Диагноз? Тактика ведения? Задача 49 Больной 48 лет, предстоит оперативное лечение по поводу множественной миомы матки, размерами соответствующей 18 недель беременности. Жалуется на слабость. Последние 6 месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, пульс 84 уд/мин. АД 110/60 мм. рт. ст. НЬ - 76 г/л. Диагноз? Какие исследования следует произвести? Тактика? Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной? Объем операции? Задача 50 Больная 32 лет, обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа. Боли беспокоят в течение 3-х месяцев. Из анамнеза: менструации с 15 лет, по 4-5 дней, болезненные. Последние 6 месяцев отмечает нерегулярные менструации. Половая жизнь с 18 лет, одни роды, 2 искусственных медицинских аборта. Неоднократно лечилась стационарно по поводу воспалительного процесса придатков матки. При двуручном исследовании: тело матки и левые придатки без особенностей. В области правых придатков определяется образование округлой формы до 6 см в диаметре, малоболезненное при пальпации, подвижное. Данные УЗИ исследования: в проекции правого яичника - образование однокамерное, с тонкой капсулой, с гомогенным содержимым. Диагноз? План ведения? Объем операции? Задача 51 Больная 34 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота ноющего характера. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 4-5 дней, в последние 2 года - болезненные, умеренные, регулярные. В течение года беспокоят ноющие боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации. При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки без особенностей. Слева и кзади от матки определяется образование до 5 см в диаметре, тугоэластической консистенции, неподвижное, спаянное с окружающими тканями, болезненное при пальпации. При осмотре в динамике отмечается некоторое увеличение размеров образования накануне менструации. Данные УЗИ исследования: в области левого яичника образование с нечеткими контурами, утолщенной оболочкой, однокамерное, до 5-6 см в диаметре. Диагноз? План ведения? Задача 52 Больная 28 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота больше слева, ноющего характера. Из анамнеза: 2 месяца назад - медицинский аборт в сроке 9-10 недель, осложнился эндометритом. В течение месяца беспокоят боли внизу живота ноющего характера. При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки не изменены. В области левых придатков определяется образование округлой формы, мягкоэластичной консистенции до 5-6 см в диаметре, болезненное при пальпации. Данные УЗИ исследования: в области левого яичника - однокамерное образование, с плотной капсулой со взвесью, до 5 см в диаметре. Диагноз? План ведения? Задача 5 Больная 35 лет. Жалобы на боли внизу живота, больше справа, тянущего характера. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через 1,5 года, обильные и болезненные. Из перенесенных заболеваний отмечает хроническое воспаление придатков матки. Боли беспокоят в течение 3-х лет, последние 6 мес. - усилились. При двуручном исследовании: матка и левые придатки без особенностей. В области правых придатков определяется округлое образование, мягкоэластической консистенции, до 8-9 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ: матка и левый яичник без особенностей, правый яичник определяется в виде отдельного анатомического образования, рядом с ним - определяется тонкостенное образование с жидким гомогенным содержимым, округлое, до 8 см в диаметре. Диагноз? План ведения? Задача 54 Больная 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровяные выделения из половых путей за 3-5 дней до менструации и боли в нижних отделах живота во время менструации. Эти симптомы появились у нее в течение последнего года. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей - 3. Первая - закончилась нормальными родами, другие беременности - абортами по желанию. Из гинекологических заболеваний отмечает «эрозию» шейки матки после родов, лечение - диатермокоагуляция. Гинекологический статус - при осмотре при помощи зеркал на шейке матки следы коагуляции и несколько «глазков» сине-багрового цвета. При двуручном исследовании - шейка матки обычной плотности, матка шаровидной формы, безболезненная, чуть больше нормы. Придатки не пальпируются. Диагноз? План ведения? С какого метода следует начать обследование шейки матки? Чем объяснить изменение формы и величины тела матки? Задача 55 Больная 32 лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота схваткообразного характера. Боли сопровождались полуобморочным состоянием, головокружением, рвотой. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок, не прекращается в течение 2-х недель. Из объективных данных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, учащение пульса до 100 уд/мин., снижение АД до 90/60 мм. рт. ст. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, при перкуссии - притупление звука в нижних отделах. При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки цианотичные, из цервикального канала - скудные кровяные выделения. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: движения за шейку матки резко болезненны, матка увеличена до 5 недель беременности, мягковатая. Правые придатки увеличены, болезненны при пальпации. Левые придатки без особенностей. Задний свод выбухает. Диагноз? Методы дополнительной диагностики? Тактика ведения. Задача 56 Больная 32 лет, доставлена в больницу в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в животе, рвоту, задержку газов. Боли режущего характера, начались ночью, была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза - менструации регулярные, безболезненные. Последняя нормальная менструация - 2 недели назад. Из объективных данных обращает на себя внимание учащение пульса до 110 уд/мин., повышение t° до 37,5°С, сухой язык, вздутие живота, резкая болезненность при пальпации. Через переднюю брюшную стенку пальпируется опухоль с нечеткими контурами в левой половине живота. Осмотр при помощи зеркал - патологии шейки матки и стенок влагалища не выявлено. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании обнаружено: шейка матки плотная, цилиндрической формы, зев закрыт, матка несколько увеличена, ограниченно подвижная, резко болезненная при пальпации. Через левый боковой свод определяется нижний полюс опухоли тугоэластической консистенции, резко болезненной при движении. Своды свободны. Диагноз? Тактика ведения? Задача 57 В гинекологическое отделение доставлена больная 60 лет с жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. В моче и кале присутствует кровь. Состояние средней тяжести пульс - 90 /мин, слабого наполнения, АД - 90/60 мм. рт. ст., t - 37,2° С. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное. Гинекологическое исследование: при осмотре при помощи зеркал влагалище укорочено, в куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев». При двуручном абдоминальном влагалищно-ректальном исследовании: влагалище сужено, стенки инфильтрированы, на месте шейки - кратер с плотными краями. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящей до стенок таза с двух сторон, неподвижный, чувствительный. Диагноз? Методы исследования. Чем объяснить наличие болей в левом бедре? Какие профилактические меры применяются в женской консультации для выявления заболевания на ранних стадиях? Какое лечение необходимо провести данной больной? Задача 58 Больная 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Менструации с 10 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последний год - менструации по 7-10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было 2 беременности: обе закончились искусственными абортами, без осложнений. 6 лет назад была обнаружена миома матки величиной до 6-7 недель беременности. В последний год стала отмечать ухудшение самочувствия, слабость после окончания менструации. Полгода назад миома соответствовала 9-недельному сроку беременности. Данные объективного обследования: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейка матки чистые, при двуручном исследовании: матка - до 12-недельного срока беременности, бугристая, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения кровяные, умеренные. Диагноз? Дифференциальный диагноз. Тактика ведения. Задача 59 Больная 37 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей. В течение последних 2-х лет у больной менструации стали по 7-8 дней, болезненные. После менструации появляются слабость, головокружение. Объективное обследование: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. PS - 90 уд/мин, АД - 115/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые, выделения кровянистые, незначительные. При двуручном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, движения за шейку чувствительные. Матка - до 10-11 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Придатки без особенностей. Своды глубокие. В анализе крови: гемоглобин 82 г/л лейкоциты 7,8x109 л, СОЭ - 5 мм/час. Диагноз? Тактика ведения. Задача 60 Больная 38 лет, в анамнезе - роды, аборты (без осложнений). Поступила в больницу с жалобами на задержку менструации на 6 недель, ноющие боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей в течение 2-х дней. Состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин., ритмичный, АД 110/60 мм. рт. ст., живот мягкий, несколько болезненный в нижних отделах. При гинекологическом осмотре стенки влагалища и шейка матки синюшная, из шеечного канала - незначительные кровяные выделения, тело матки соответствует 5 неделям беременности, мягковатое, наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки без особенностей. Своды свободные. Температура 36,7°С, лейкоциты 7,0 х 109 /л, гемоглобин 100 г/л. Предполагаемый диагноз? План обследования для уточнения диагноза. Дифференциальная диагностика. Лечение данной больной. Задача 61 Пациентка 16 лет жалуется на возникновение ежемесячных тянущих болей в низу живота в течение 6 месяцев, сопровождающихся нагрубанием молочных желез, иррадиацией на прямую кишку, затрудненным мочеиспусканием. Наличие менструаций и половую жизнь отрицает. Состояние удовлетворительное. При двуручном ректо-абдоминальном исследовании в малом тазу определяется опухолевидное образование мягкой консистенции, чувствительное при исследовании. При обследовании мочевой системы была выявлена аплазия почки. Диагноз? План ведения? Задача 62 Больная 36 лет обратилась в клинику с жалобами на невынашивание беременности. Из анамнеза: менструальная функция без особенностей, половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей - 3, закончились самопроизвольными выкидышами до 12 недель беременности. При выскабливаниях выявлялась деформация полости матки в области дна, по-видимому, за счет перегородки. Инфекционный и гормональный генез невынашивания отвергнут. Диагноз? План ведения? Задача 63 Больная 19 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение после искусственного прерывания беременности с подозрением на хорионкарциному. При осмотре в малом тазу обнаружено опухолевидное образование мягкой консистенции, смещаемое вместе с маткой. Стенки влагалища и шейки матки цианотичны. В деформированной шейке определяются два наружных зева. При зондировании через один из них - длина матки 8 см, через другой - 12 см. Субъективные признаки беременности после произведенного аборта не исчезли. Диагноз? План ведения? Задача 64 Больная 32 лет, жалобы на обильные выделения с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При осмотре влагалища - гомогенные выделения, с неприятным «рыбным» запахом. В мазках, окрашенных по Грамму: лейкоциты 10-15 в поле зрения, обильная кокковая флора, наличие «ключевых клеток» Диагноз? Лечение? Задача 65 Больная 25 лет обратилась с жалобами на недомогание, головную боль, субфебрильную температуру. Отмечает зуд, жжение, появление высыпаний в области влагалища и промежности. Осмотр наружных половых органов и влагалища: гиперемия и отечность больших половых губ и влагалища, наличие высыпаний в виде отдельных везикулярных элементов величиной 2-3 мм на эритематозном основании. Диагноз? План ведения. Задача 66 Пациентка, 28 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни. Из анамнеза: менструации с 15 лет, не регулярные скудные. В детстве - вираж туберкулиновых проб. Семейный анамнез отягощен по туберкулезу, мать болела туберкулезом легких. В браке 5 лет, по поводу бесплодия не обследовалась. На гистеросальпингографии непроходимость маточных труб в ампулярном отделе. При проведении пробы Коха - положительная реакция. Диагноз? План ведения? ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ: Задача 1 Диагноз: Внематочная беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта. Необходимо - определение ХГЧ, УЗИ. Должно быть: ХГЧ+, при УЗИ плодное яйцо в матке отсутствует. Лечение: Лапароскопия, пункция заднего свода влагалища. Задача 2 Диагноз: Цистаденома яичника (многокамерная => муцинозная). Тактика определяется интраоперационно: cito гистология. Если гладкое образование, без разрастаний, следовательно, доброкачественное, показана аднексэктомия. Если пограничное или злокачественное, рекомендована надвлагалищная ампутация матки с придатками. NOTA BENE: Может быть метастаз Крюкенберга в яичник из ЖКТ => CHECK ЖКТ! Определить онкомаркеры! Задача 3 Диагноз: Апоплексия яичника (нарушения гемодинамики, притупление перкуторного звука, вследствие крови в брюшной полости). Показано оперативное лечение: лапароскопия, инфузионная терапия. Задача 4 Диагноз: Рак яичника или метастаз Крукенберга. Обследовать ЖКТ. Показано - оперативное лечение (если метастазы, то операция не поможет, только химиотерапия и периодически лапароцентез). Если доброкачественная опухоль – оперативное лечение. Задача 5 Диагноз: Рак шейки матки, II стадия. Показана колькоскопия, онкоцитологическое исследование (РАР тест), биопсия измененного участка шейки матки: добро- или злокачественная, если злокачественная, то низко- или высокодифференцирована. Операция Вертгейма (расширенная радикальная гистерэктомия). Задача 6 Дифференциальный диагноз между трубной беременностью и абортом в ходу. УЗИ, выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием, кульдоцентез. Аппендицит исключен. Задача 7 Диагноз: нарушение менструального цикла – вторичный гипоменструальный синдром центрального генеза (вторичный поликистоз). Необходимо рентгенологическое исследование турецкого седла, УЗИ органов малого таза. Определение гормонального профиля - анализ крови на ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерон, ДЭАС. Выявление инсулинорезистентности – глюкозотолерантный тест. Задача 8 Диагноз: Вторичное бесплодие. Трубно-перитониальный фактор. Показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Не делать гистеросальпингографию (возможно обострение). Задача 9 Диагноз: аборт в ходу. Показано - РДВ (раздельное диагностическое выскабливание). Задача 10 Диагноз: Множественная субмукозная миома матки, метроррагия. Лечение – гистероскопия, РДВ (раздельное диагностическое выскабливание). Для сохранения репродуктивной функции – эмболизация маточных артерий (для нарушения питания миомы). Задача 11 Диагноз: Миома матки, рост в менопаузе, может быть озлокачествление (саркома). Лечение: оперативное, объем операции определить интраоперационно: cito гистология. NOTA BENE онкомаркеры. |