Sci psychology Ирвин Ялом Дар психотерапии
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
— что-либо утаивать от него. Но всякий раз, когда я обращаюсь с этим вопросом к терапевтам, я встречаюсь со значительным неудобством, которое частично происходит из неточности термина «самораскрытие». Самораскрытие терапевта — не единая сущность, но целая группа поведений, некоторые из которых неизменно облегчают терапию, а некоторые — весьма проблематичны и могут привести к обратным результатам. Некоторая ясность может прийти с выделением трех областей раскрытия терапевта 1) механизм терапии 2) чувства здесь-и-сейчас; 3) личная жизнь терапевта. Давайте рассмотрим каждую из них поочередно. Глава 27. Механизм терапии — будьте прозрачны Великий инквизитор в Братьях Карамазовых» Достоевского провозгласил, что люди всегда жаждали чуда, тайны и авторитета. На протяжении всей истории целители знали это и скрывали свою практику под завесой секретности. Обучение и практика шаманов всегда были окутаны тайной, в то время как врачи Запада в течение столетий использовали приспособления, предназначенные для того, чтобы вселять страхи увеличивать эффект плацебо белые халаты, стены, усыпанные дипломами престижных колледжей, и рецепты, выписанные на латыни. На страницах этой книги я предлагаю диаметрально противоположную точку зрения на процесс излечения. Создание откровенных отношений с пациентами, по самой своей природе, требует того, чтобы мы отказались от силы, обретаемой от триумвирата чуда, тайны и авторитета. Психотерапия настолько внутренне сильна, что достигает очень многого благодаря полному раскрытию процесса и разумному обоснованию лечения. Психотерапевтические исследования убедительно доказывают, что терапевт должен заботливо готовить новых пациентов, рассказывая им о психотерапии — о ее основных предположениях, обосновании и о том, что следует сделать каждому клиенту для увеличения собственного прогресса. Пациенты уже несут на себе бремя изначальной тревоги, которая и приводит их к терапии, и потому не имеет никакого смысла погружать их в процесс, который может вызвать побочную тревогу тем, что они оказываются в неопределенной социальной ситуации без каких-либо руководящих указаний для правильного поведения или участия. Поэтому очень мудро систематически подготовить пациентов для процесса психотерапии. Подготовка новых пациентов оказывается в особенности плодотворна при групповой терапии, потому как ситуация взаимодействия в группе выглядит внутренне чуждой и пугающей. Новые члены, особенно без опыта участия в группе, часто тревожатся из-за особенностей небольшой группы группового давления, степени близости, общей интенсивности. Обеспечение структуры, ослабляющей тревогу, и объяснение процедурного руководства — непременные условия при групповой терапии. Подготовка к индивидуальной терапии также существенна. Хотя у многих наверняка был опыт тесных взаимоотношений, вряд ли это были взаимоотношения, требующие от пациента полностью доверяться другому, открывать все, ничего не утаивая, исследовать все нюансы своих чувств, не получая при этом осуждающей оценки. В первых беседах я объясняю важнейшие базовые правила, включая конфиденциальность, необходимость полного раскрытия, важность снов, необходимость терпения. Из-за того, что фокус здесь- и-сейчас» может показаться пациентам необычным, я поясняю его основную идею. Если же новый пациент описал трудности во взаимоотношениях (а это касается почти всех пациентов, я, например, могу сказать Очевидно, что одна из сфер, к которой нам следует обратиться, — это ваши отношения с другими. Для меня сложно понять точную природу ваших проблем в отношениях, потому что я, само собой, знаком с другими людьми в вашей жизни только через ваше восприятие. Иногда ваши описания могут быть непреднамеренно пристрастны, и мне кажется, я смогу стать более полезным для вас, анализируя только те отношения, о которых я обладаю наиболее точной информацией — отношения между вами и мной. Именно поэтому я часто буду просить вас изучить то, что происходит между нами. В двух словах — я предлагаю абсолютное раскрытие механизма терапии. Глава 28. Раскрывая чувства здесь-и-сейчас, будьте осмотрительны Для того чтобы создать искренние отношения с пациентом, очень существенно раскрывать ваши чувства к пациенту в непосредственный момент. Но раскрытие здесь-и-сейчас нив коем случае не должно быть беспорядочным прозрачность не должна быть самоцелью. Делая все ваши заявления, вы должны мысленно задавать себе такой вопрос действует ли это раскрытие в интересах пациента Вновь и вновь в этой книге я буду возвращаться к тому, что самым ценным источником данных являются ваши собственные чувства. Если в течение сеанса вы чувствуете, что пациент отстраняется, что он робок, кокетлив, пренебрежителен, испуган, состязателен, по-детски непосредственен или следует любому другому из мириад поведений, возможных между людьми, тогда это и есть информация, ценная информация. Тогда вы должны найти возможность обратить эту информацию в терапевтическое преимущество, как это показано на моих примерах раскрытия, когда я чувствовал себя отстраненным от пациента, или более близким, или более вовлеченным, или раздраженным повторяющимися извинениями за манипуляции с коробкой салфеток. Клиническая зарисовка. Один пациент, как правило, описывал проблемные случаи из своей жизни, но очень редко позволял мне довести их до логической развязки. Я часто чувствовал себя отстраненным. Мне было очень любопытно, что же все-таки произошло, например, когда он спорил со своим начальником из-за зарплаты Какая реакция была у его друга, когда он отказался дать тому в долг Провел ли он в жизнь свой план пригласить на свидание соседку своей бывшей подружки Наверное, частично мое любопытство объяснялось страстью к подглядыванию, возникало из моего желания узнать, чем закончились эти истории. Но, кроме того, я чувствовал, что в моей реакции содержится очень важная информация о пациенте. Ставил ли он когда-нибудь себя на мое место Размышлял ли о том, что мне любопытна его жизнь Наверное, он чувствовал, что безразличен мне. Наверное, он представлял меня своего рода машиной без какого-либо любопытства и собственных желаний. В конце концов, мы обсудили все мои чувства (и догадки, и мое раскрытие способствовало тому, что он обнаружил свое желание не видеть во мне живого человека стем, чтобы не открыть мои недостатки и, соответственно, не потерять уверенность во мне. Клиническая зарисовка. Один из пациентов постоянно испытывал сильное ощущение противозаконности и стыда во всех своих личных и деловых контактах. Здесь-и-сейчас на наших терапевтических сеансах его плывущая по течению вина часто возникала, когда он осуждал себя за неаутентичное поведение в наших взаимоотношениях. Он ненавидел себя зато, что пытался поразить меня своими интеллектуальными способностями и эрудицией. Например, он обожал языки, и хотя английский был его вторым языком, он получал удовольствие от овладения всеми его нюансами и признавался, что часто искал в словаре специальные или причудливые слова, чтобы использовать их в нашей беседе. Я немного боялся его самоосуждения. В какой-то момент я смог ощутить силу его вины и самокритики, так как в какой-то мере я был его соучастником мне всегда доставляла удовольствие его игра словами, и, без сомнения, я стимулировал его поведение. Я подыгрывал ему, а затем обращался к нам обоим, восклицая Ноя не покупаюсь на это. Все-таки, в чем же преступление Мы хорошо работаем вместе и какой вред от нашей совместной интеллектуальной игры Один талантливый терапевт (Питер Ломас) описал следующее взаимодействие с пациентом, который начал сеанс в характерной для него манере, с отчаянием говоря о своем одиночестве. Терапевт Не кажется ли вам, что я также могу быть одинок Я сижу сейчас здесь, в этой комнате, а вы ушли в себя. Неужели вы не понимаете, что я не хочу этого, что я хочу лучше узнать вас Пациент Нет, как это возможно Яне могу поверить в это. Вы самодостаточны. Я вам ненужен. Терапевт Что заставляет вас думать, что я самодостаточен Почему я обязательно должен отличаться от вас Я также нуждаюсь в людях, как ивы. И мне необходимо, чтобы вы прекратили сторониться меня. Пациент Не знаю даже, что я могу дать вам. Я ощущаю себя ничем. Я ничего не сделал в своей жизни. Терапевт Но ведьмы любим людей не за их достижения, но зато, что они из себя представляют. Вы так не думаете Пациент Да, это справедливо. Терапевт Так почему вы не верите, что другие могут любить вас зато, что вы из себя представляете Терапевт рассказал, что это взаимодействие поразительным образом уменьшило пропасть между ними пациентом. Пациент завершил сеанс фразой Это жестокий мирно это было сказано не в смысле бедный несчастный я, нов смысле это жестокий мир для вас и меня, не так ли Для меня иваси для всех, живущих в нем Глава 29. Будьте осторожны, раскрывая личную жизнь терапевта Раскрытие в двух первых областях — механизме терапии и «здесь-и-сейчас» (надлежащим образом обставленное) — кажется прямолинейными в целом понятным. Но по поводу третьего типа раскрытия, а именно раскрытия личной жизни терапевта, разгорается жаркая полемика. Если бы раскрытие терапевта было измерено в континууме, я уверен, что был бы вознесен на самый верх. Однако у меня никогда не было ощущения, что я раскрываю слишком многое. Напротив, я всегда облегчаю терапию, когда делюсь какой-либо гранью своей жизни. Много лет назад, когда скончалась моя мать, я полетел в Вашингтон на ее похороны и провел часть времени с сестрой. В то время я вел амбулаторную группу, и мой напарник, молодой психиатрический практикант, не знал, как поступить, а потому просто сказал группе, что я отсутствую из-за смерти в семье. Встречи групп снимались на видеокамеру для исследования и учебных целей, и по возвращении через неделю я посмотрел запись встречи — плодотворный, очень оживленный сеанс. Что же делать наследующей встрече Так как у меня не было никаких сомнений в том, что утаивание смерти моей матери нанесло вред групповому процессу, я принял решение быть абсолютно прозрачными дать группе все, чего она требовала. Ведь если группа активно избегает некоторой глобальной проблемы, никакая другая проблема не будет рассмотрена плодотворно — это аксиома. Я открыл встречу, сообщив им о смерти моей материи ответил на все их вопросы. Некоторые хотели узнать детали смерти и похорон, другие спрашивали о том, как я справляюсь с этим, интересовались моими отношениями с матерью и сестрой. Я отвечал им всем совершенно откровенно и рассказал, например, о моих противоречивых отношениях с матерью и о том, как я решил жить в Калифорнии самостоятельно, чтобы нас разделяли три тысячи миль. Я сказал им, что во многом она была тиранкой, но лишилась клыков по мере того, как старела. В последние несколько лет наши отношения стали гораздо ближе, а я превратился в почтительного сына. Наконец, группа спросила, могут ли они сделать что нибудь для меня на этой встрече. Я ответил, что не уверен в этом, потому что я и без того постоянно говорило смерти матери, обсуждая ее с друзьями и семьей. В конце концов, я заметил, что уверен в том, что у меня достаточно сил, чтобы эффективно работать в группе, после чего мы вернулись к групповым делами провели необычайно плодотворную встречу. Годы спустя я использовал видеозапись этого собрания для того, чтобы преподавать групповой процесс. Я уверен в том, что мое раскрытие не только устранило потенциальное препятствие в группе, но ив том, что мое моделирование самораскрытия оказало освобождающее воздействие на ее участников. Другой пример, описанный мною в истории Семь продвинутых уроков в терапии горя Мамочка и смысл жизни, содержит похожий инцидент. Незадолго до того, как я должен был встретиться с пациенткой, пережившей утрату, мне позвонили, чтобы сообщить о смерти моего шурина. Так как моя пациентка была хирургом, переживающей кризис (после смерти мужа и отца, ау меня было время перед тем, как ехать в аэропорт, я решил встретиться с ней, начав сеанс с того, что сообщил ей о случившемся и сказал, что, тем не менее, я решил прийти навстречу с ней. Она разразилась гневной тирадой, обвинив меня в попытке сравнить ее горе со своим. И позвольте заметить вам, — добавила она, — что если я появляюсь в операционной ради моих пациентов, то тогда вы просто обязаны прийти, чтобы встретиться со мной. Это событие оказалось очень действенным для терапии — мое откровение способствовало тому, что она раскрыла свою яростную печаль, что открыло новый насыщенный этап в нашей работе. Давным-давно один мой коллега работал с пациентом, который потерял ребенка, умершего от рака. Длинный курс терапии оказался полезным, ноне вполне успешным. Мой коллега, также потерявший ребенка двадцатью годами раньше, не решился разделить это горе с пациентом. Много лет спустя этот пациент снова связался сними они возобновили терапию. Терапевт, которого продолжала преследовать его утрата и который потратил годы на сочинение длинной статьи о смерти ребенка, принял решение поделиться написанным. Это раскрытие, которое в данном случае было неожиданным для пациента, оказалось крайне полезным для ускорения терапевтической работы. Если пациенты хотят узнать, женат ли я, есть ли у меня дети, понравился ли мне какой- нибудь фильм, читал ли я такую-то книгу или чувствовал ли себя неловко вовремя нашей случайной встречи на нейтральной территории, я всегда отвечаю им прямо. Почему нет Что в этом плохого Как можно, оставаясь столь скрытным, добиться искренности в отношениях с другим человеком Вернемся в последний раз к пациенту, который критиковал меня зато, что я использовал хороший ресторан как ориентир для указания пути к моему кабинету, ноне упомянул расположенную по соседству закусочную «Тако». Я решил ответить откровенно Ну, Боб, вы правы Вместо того чтобы сказать Поверните направо у "Фрески, — я мог бы сказать Поверните направо, когда увидите закусочную" Тако"». А почему я принял то решение, которое принял Я уверен, что просто потому, что я скорее ассоциирую себя с более изысканным рестораном. Я бы чувствовал себя неуютно, говоря поверните у закусочной "Тако"». Опять же, чем вы рискуете Я всего лишь признаю то, что он прекрасно знали без меня. И только после моего признания мы смогли перейти к важной проблеме, чтобы изучить его желание смутить меня. Таким образом, раскрытие терапевта никоим образом не мешает процессу изучения персональных проблем пациента. Делайте и то и другое Некоторые терапевты считают обязательным для себя отвечать на вопрос следующей тирадой Я буду рад ответить вам, но сначала я бы хотел узнать как можно больше о причинах этого вопроса. Иногда я сам использую этот подход, но все же довольно редко нахожу преимущество в том, чтобы настоять на таком порядке (Сначала скажите вы, а затем я вам отвечу. Если я занимаюсь с новым пациентом, то часто стараюсь просто создать модель раскрытия и сохранить это происшествие в памяти, чтобы вернуться к нему позднее. Если случаи, когда пациент задает вам вопросы, очень редки, вы можете проанализировать сам факт вопроса как зерно для мельницы и вернуться к нему позже. Выбор определенного времени также необходимо учитывать. Часто терапевт может принять решение подождать до конца взаимодействия, иногда даже до следующего сеанса, а потом уже спросить Мне кажется, что нечто необычное произошло на прошлой неделе вы задавали мне личные вопросы. Не могли бы мы вернуться к этому моменту Что для вас значил этот обмен Что помогло вам подойти ко мне иначе Что выдумаете омоем ответе Глава 30. Раскрытие личной жизни — предостережения Одно из глубочайших опасений терапевта по поводу личного раскрытия заключается в том, что этому не будет конца, что стоит однажды приоткрыть дверь, как пациент потребует еще и еще, пока не выпытает самые глубокие и постыдные тайны. Эти опасения беспочвенны. По моим ощущениям, подавляющее большинство пациентов принимают то, что я предлагаю, и не требуют большего или неприятного для вас раскрытия, а затем приступают к непосредственной терапии, как в ситуации с терапевтической группой, узнавшей о смерти моей матери. Однако необходимы и предосторожности помните, что, хотя у пациентов и есть право на конфиденциальность, у терапевтов его нет. И никто не вправе требовать ее от пациентов, которые в будущем могут консультироваться с другим терапевтом и должны иметь возможность свободно обсуждать самые разные вопросы. Если есть какая-то информация, которую вы бы не хотели выносить на свет, не Делитесь ею вовремя терапии. Многие терапевты даже еще более внимательны и заботятся о том, чтобы не делиться каким-либо личным материалом, который вне контекста может быть неправильно истолкован и оказаться постыдным. Ноне позволяйте этому соображению ограничить вашу работу и заставить вас быть чрезмерно осторожными до такой степени закрытым, что вы утратите собственную действенность. Вы не сможете защитить себя так, чтобы пациенты не представили вас в искаженном виде своему следующему терапевту. Держите это в уме каждый раз, когда вы слышите, как пациенты описывают возмутительное поведение предыдущего терапевта. Не следует машинально приходить к заключению, что предыдущий терапевт был глупым или же преследовал преступные намерения. Гораздо лучше слушать, эмпатировать и ждать. В конце концов, пациент поможет вам понять подоплеку подобных действий терапевта, которые будут представлены совершенно вином свете. Однажды я направил жену одного моего пациента к моему коллеге и близкому другу. Но по прошествии нескольких месяцев мой пациент попросил меня дать другое направление, потому что мой коллега вел себя очень дурно он настаивал на том, чтобы обнюхивать жену пациента, и говорил об источаемом ею аромате. Обнюхивать пациентов Это звучало столь загадочно, что я забеспокоился о своем друге и очень осторожно спросил его об этом происшествии. Он рассказал мне, что у него действительно существовали обонятельные проблемы сего пациенткой она обыкновенно пользовалась духами с приятным, но таким тяжелым запахом, что некоторые другие пациенты жаловались и даже настаивали на том, чтобы их приняли в другой день или в другом кабинете Бывают такие случаи, когда, для того чтобы спасти терапию, следует принимать трудные решения. Один мой коллега рассказал мне о случае, когда долговременная пациентка пришла на сеанс глубоко взволнованной из-за признания подруги в том, что у нее была связь с терапевтом. Как должен был реагировать терапевт Мой коллега, верный честности, проглотил пилюлю и сказал своей пациентке, что у него действительно была небольшая интрижка на один уик-энд с этой женщиной более двадцати лет назад и что с тех пор они не встречались. Его раскрытие сильно повлияло на нее и оживило последующую терапию. Они погрузились в обсуждение важных, ранее не обсуждаемых проблем, таких, как ее ненависть к другим пациентам, которых она воспринимала как соперников в борьбе за его внимание, ее восприятие себя как неизбранной, неженственной и непривлекательной. Другой пример один мой подопечный, который был геем, но скрывал это, рассказал мне о неприятной проблеме, возникшей в первый месяц терапии. Один из его пациентов |