Sci psychology Ирвин Ялом Дар психотерапии
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
— были бы неизбежны. Полюбить снова казалось ей безответственным она выглядела бы порочной и приносящей несчастья, а ее поцелуй был бы поцелуем смерти. Мы упорно работали в течение многих месяцев для того, чтобы обнаружить черты, мешающие ей полюбить другого человека. Месяцами мы боролись по очереди с каждой иррациональной помехой. Но как только эта борьба была завершена, внутренние процессы пациента взяли свое она встретила мужчину, влюбилась в него и вышла замуж снова. Мне ненужно было учить ее искать, дарить, ухаживать, любить — я бы просто не знал, как это сделать. Несколько слово Карен Хорни: ее имя незнакомо большинству молодых терапевтов. Из-за того, что век актуальности выдающихся теоретиков в нашей области стал столь коротким, я буду время от времени предаваться воспоминаниям непросто, чтобы отдать долг уважения, но и затем, чтобы подчеркнуть — у нашей науки долгая история, созданная необыкновенно талантливыми учеными, которые и заложили крепкий фундамент нашей работы. Одно уникальное американское дополнение к психодинамической теории сделано неофрейдистским движением. Группа клинических врачей и теоретиков выступила против основного интереса Фрейда — динамической модели психики, то есть концепции, строящейся на том, что развивающаяся личность в большей степени зависит от раскрытия и выражения врожденных импульсов. Неофрейдисты же акцентировали внимание на том огромном влиянии, которое оказывает на нас межличностное окружение, раскрывающее индивидуума и на протяжении всей жизни формирующее его характер. Работы наиболее известных теоретиков межличностного подхода, Гарри Стэк Салливана, Эриха Фромма и Карен Хорни, настолько глубоко усвоены и интегрированы в языки практику нашей терапии, что все мы, в сущности, неофрейдисты, хотя и не подозреваем об этом. Это напоминает господина Журдена в пьесе Мольера Мещанин во дворянстве, который, узнав определение прозы, восклицает с изумлением Подумать только, всю мою жизнь я говорил прозой, сам того и не подозревая. Глава 2. Избегайте диагноза (с исключением для страховых компаний) Современные психотерапевты склонны придавать слишком большое значение постановке диагноза. Заботясь о ведении дел, администраторы требуют, чтобы терапевты сразу ставили точный диагноза затем приступали к курсу быстрой, фокусированной терапии, которая подходила бык данному диагнозу. Звучит неплохо. Звучит логично и рационально. Но, к сожалению, имеет слишком мало общего с действительностью. Такой подход — всего лишь иллюзорная попытка оправдать применение научной точности там, где она нежелательна ив принципе, невозможна. Хотя диагноз, бесспорно, необходим для определения курса лечения многих тяжелых заболеваний с биологическим субстратом (например, шизофрении, биполярных расстройств, тяжелых эмоциональных расстройств, височной эпилепсии, наркотической интоксикации, органических заболеваний или заболеваний мозга под воздействием токсинов, дегенеративных причинили инфекционных агентов, диагноз довольно часто приводит к обратным результатам при ежедневной психотерапии, имеющей дело с куда более здоровыми людьми. Почему По одной простой причине — психотерапия состоит из последовательного процесса раскрытия, входе которого терапевт пытается узнать пациента как можно лучше. Диагноз же ограничивает видение, снижает возможность относиться к другому как к личности. После постановки диагноза мы склонны не замечать те черты личности, которые не укладываются в определенный диагноз, и, соответственно, придавать большее значение аспектам, подтверждающим первоначальный диагноз. Более того, диагноз может выступать эдаким самоактуализирующимся пророчеством. Отношение к пациенту как к истерику или находящемуся в пограничном состоянии способствует развитию и сохранению именно этих черт. И действительно, существует очень продолжительная история влияния ятрогенных расстройств на форму клинической организации, включая и текущие споры о многоличностном расстройстве и вытесняемых из сознания воспоминаниях о сексуальном насилии. При этом необходимо помнить и о низкой надежности установления категории личностного расстройства согласно ДСМ [2] а именно эти пациенты довольно часто нуждаются в длительной терапии. Кто из терапевтов не был поражен тем, насколько легче поставить диагноз, пользуясь ДСМ- IV, после первого же собеседования, нежели позднее, скажем, после десятого сеанса, когда мы узнаем о личности гораздо больше Не странно ли это Один мой коллега обратился к своим клиническим практикантам, спросив у них Если бы вы занимались индивидуальной терапией или изучали ее, какой диагноз согласно ДСМ-IV ваш терапевт мог бы справедливо использовать для того, чтобы описать кого-либо столь же сложного, как вы В психотерапии мы просто обязаны нащупать узкую тропинку некоторой, хотя и не абсолютной, беспристрастности. Если же мы будем воспринимать диагностическую систему ДСМ слишком серьезно, если мы действительно уверуем в то, что реально вырезаем по наметкам природы, это может стать угрозой для человеческой, спонтанной, импровизационной и несколько неопределенной сущности терапевтического начинания. Вы должны помнить о том, что клиницисты, участвующие в создании прежних, ныне уже отброшенных диагностических систем, были весьма квалифицированными, высокомерными ив такой же степени уверенными в себе, как и нынешние члены комитетов ДСМ. Несомненно, наступит такое время, когда ДСМ-IV, представляющееся мне чем-то подобным меню китайского ресторана, покажется нелепицей профессиональным психиатрам. Глава 3. Терапевт и пациент как попутчики Французский романист Андре Мальро нарисовал образ сельского священника, исповедующего жителей в течение многих десятилетий и обобщившего все то, что он познало человеческой природе, следующим образом Прежде всего, люди куда более несчастны, чем принято думать и взрослых людей на свете просто не существует. Каждому из нас (и терапевтами их пациентам) суждено изведать не только радость жизни, но и неизбежную ее скорбь разочарование, старение, болезнь, одиночество, утрату, бессмысленность, тягостный выбор и смерть. Никто еще не выразил это с большей решительностью и жесткостью, нежели немецкий философ Артур Шопенгауэр: В ранней молодости, когда мы созерцаем нашу грядущую жизнь, мы подобны детям в театре перед тем, как поднят занавес, сидящим в приподнятом настроении и с нетерпением ожидающим начала представления. Это счастье, что мы не знаем, что последует в действительности. Если бы мы могли только предвидеть это бывают времена, когда дети выглядят подобно осужденным заключенным, приговоренным не к смерти, но к жизни, и все же в полной мере не осознающим, что в точности означает их приговор. И далее Мы подобны овцам в поле, резвящимся на глазах у мясника, который выбирает сначала одну, а затем другую своей жертвой. Так в наши счастливые дни все мы не осознаем, что бедствия Судьбы могут уже сейчас скрываться внутри нас — болезнь, нищета, увечье, потеря зрения или рассудка. Несмотря на то, что на взгляды Шопенгауэра сильно повлияли его личные житейские неудачи, нельзя отрицать врожденное отчаяние в жизни каждого сознательного индивида. Мыс женой иногда развлекаемся, планируя воображаемые вечеринки для людей, объединенных общими склонностями — например, вечеринка для монополистов или пылких самовлюбленных, или же инертных/агрессивных людей, с которыми мы знакомы, или, напротив, счастливая вечеринка, куда мы приглашаем только действительно счастливых людей, с которыми мы встречались. Хотя у нас не было проблем с заполнением самых разных причудливых столов, мы никогда не могли собрать даже один стол для нашей вечеринки счастливых людей. Каждый раз, когда мы находим несколько таких неунывающих знакомых и определяем их в список кандидатов, продолжая поиски для того, чтобы составить полный стол, мы обнаруживаем, что того или другого из наших счастливых гостей со временем поражает некая жизненная неприятность — часто серьезная болезнь или болезнь ребенка или супруги. Это трагическое, но при этом реалистичное видение мира в течение долгого времени оказывало влияние на мои отношения со всеми, кто нуждался в помощи. И хотя существует множество устойчивых сочетаний для определения терапевтических взаимоотношений пациент/терапевт, клиент/советник, объект психоанализа/психиатр, клиент/облегчающий положение и последнее — и, несомненно, самое отвратительное — потребитель/поставщик — ни одно из них в полной мере не соответствует тому значению терапевтических взаимоотношений, которое вкладываю в них я. Я предпочитаю видеть себя и своих пациентов как попутчиков. Этот термин уничтожает различие, стирает грань между ними (страдающими) и нами (исцеляющими. Во времена студенчества я склонялся к идее вселечащего терапевта, но по мере того, как я взрослел, создавал тесные, дружеские отношения с коллегами, встречался с пожилыми мэтрами, был призван оказать помощь моим бывшим терапевтами учителям, а затем и сам стал наставником и старшим товарищем, я был вынужден постигнуть всю мифическую природу этой идеи. Мы все вместе принимаем участие в процессе здесь нет ни терапевтов, ни людей, которые были бы неуязвимы перед лицом трагедий, просто неотъемлемых для человеческого существования. Одна из моих любимых историй исцеления, рассказанная в Игре в бисер Германа Гессе, повествует об Иосифе и Дионе, двух известных знахарях, живших еще в библейские времена. Оба они знали свое дело, но практиковали отличные методики. Младший знахарь, Иосиф, лечил спокойным вдохновенным слушанием. Паломники доверяли Иосифу. Страдание и тревога, вложенные ему в уши, исчезали как вода в песках пустыни, и кающиеся покидали его спокойными и умиротворенными. С другой стороны, Дион, старший целитель, напротив, деятельно встречал тех, кто нуждался в его помощи. Он предугадывал их невысказанные грехи. Он был великим судьей, карателем и исправителем и исцелял путем решительного поучения. Обращаясь с кающимися словно с детьми, он давал советы, наказывал их, налагая епитимью, благословлял на паломничества и свадьбы и заставлял врагов примириться друг с другом. Два знахаря никогда не встречались и были соперниками в течение долгих лет до тех пор, пока Иосиф не заболел душевно и не впал в глубокое отчаяние его одолевали мысли о самоубийстве. Неспособный излечить себя своими собственными терапевтическими методами, он отправился в странствие на юг, дабы искать помощи у Диона. Однажды вечером, отдыхая в оазисе, паломник Иосиф заговорил с одним старым путником. Когда Иосиф рассказал ему о цели и назначении своего паломничества, путник предложил себя в качестве проводника, дабы помочь в поисках Диона. Позже, после долгого совместного странствия старец открылся Иосифу. Mirabile dictu: [3] это и был Дион — тот самый человек, которого искал Иосиф. Без малейшего колебания Дион пригласил отчаявшегося соперника в свой дом, где впоследствии они жили и работали вместе долгие годы. Сначала он попросил Иосифа выполнять обязанности слуги. Позже произвел его в ученики, и, наконец, Иосиф стал его равноправным коллегой. Годы спустя Дион заболели на смертном ложе призвал своего молодого друга для того, чтобы тот выслушал его исповедь. Он говорило прежней ужасной болезни Иосифа и его путешествии к старому Диону с просьбой о помощи. Он напомнил — весть о том, что его спутники проводники был тем самым Дионом, стала для Иосифа настоящим чудом. Теперь, сказал Дион, когда он умирает, пробил час, чтобы прервать молчание об этом чуде. Дион признался, что в тот момент ему это также показалось чудом, ибо сам он впал в отчаяние. Итак же, как Иосиф, чувствовал себя опустошенными духовно мертвым, а потому, будучи не в состоянии помочь самому себе, он отправился в странствие, чтобы искать помощи. В ту самую ночь, когда они встретились в оазисе, он совершал паломничество к известному целителю по имени Иосиф. История Гессе всегда трогала меня сверхъестественным образом. Меня поражала эта глубокая и многое разъясняющая притча об оказании и принятии помощи, о честности и лживости и о взаимоотношениях целителя и пациента. Два человека получили сильную поддержку совершенно по-разному. Младший был вскормлен, выхожен, обучен, нашел себе руководителя, который заменил ему отца. Старший целитель, с другой стороны, получил помощь посредством заботы о другом, обретения ученика, через которого он познал сыновнюю любовь, уважение и нашел лекарство против своего одиночества. Но сейчас, переосмысляя эту историю, я спрашиваю себя, не могли ли два страдающих целителя оказать друг другу еще большую услугу. Наверное, они упустили возможность для чего-то более глубокого, настоящего, гораздо более совершенного. Наверное, подлинная психиатрия произошла на смертном ложе, когда они, вызванные на откровенность осознанием того, что оба они попутчики, оба просто человечны, слишком человечны. Двадцать лет скрытности, хотя и были полезны, возможно, стали преградой более совершенному виду взаимопомощи. Что было бы, если исповедь умирающего Диона состоялась бы двадцатью годами ранее, если бы целитель и ищущий объединились, приняв испытание вопросами, на которые не существует ответов Все это соотносится и с письмами Рильке, адресованными молодому поэту, которому он дает совет Имей терпение ко всему неразрешимому и старайся любить сами вопросы. Я бы добавил к этому Старайтесь любить также испрашивающих. Глава 4. Вовлекайте пациента Большая часть наших пациентов страдает от конфликтов в сфере взаимоотношений и получает помощь в психиатрии во многом путем создания дружеских связей с терапевтом. Некоторые боятся близости из-за того, что убеждены, что в них самих есть нечто, по существу, недопустимое, нечто противное и непростительное. В такой ситуации процесс раскрытия себя полностью другому человеку и понимание того, что он принимает тебя, может стать основным механизмом психиатрической помощи. Другие могут избегать близости из-за страхов быть использованными, боязни вторжения в свой внутренний мири того, что могут быть брошены для них также близкие и заботливые отношения с терапевтом, которые не заканчиваются предвиденной катастрофой, становятся положительным эмоциональным опытом. Потому для меня нет ничего более существенного, чем тщательное взращивание отношений с моим пациентом. Я чутко слежу за каждым нюансом нашего взаимного восприятия. Выглядит ли пациент сегодня сдержанным Противоречащим Невнимательным к моим замечаниям Использует ли он то, что я говорю ему наедине, но отказывается признать мою помощь открыто Не чрезмерно ли она почтительна Подобострастна Слишком редко произносит какие-либо замечания или возражения Невозмутим или подозрителен Проникаю ли я в его сны или мечты Что говорится вовремя воображаемых бесед со мной Я хочу узнать все эти вещи, и гораздо больше. Практически на каждом сеансе я не упускаю возможности, чтобы проверить наши отношения, иногда простыми вопросами Ну, как мы сегодня или Как вы оцениваете дистанцию между нами сегодня Иногда я прошу пациента мысленно перенестись в будущее Представьте себе — через полчаса выедете домой, размышляя об этом сеансе. Какие ощущения у вас останутся после нашей сегодняшней беседы Какие мысли вы не высказали сегодня, или какие вопросы о наших отношениях не задали Глава 5. Поддерживайте своих пациентов Одно из величайших достоинств интенсивной индивидуальной терапии заключается в возможности почувствовать на себе величайшее преимущество позитивной поддержки. Вопрос О чем вспоминают пациенты, оглядываясь много лет спустя на опыт своего знакомства с терапией Ответ Непонимание, не интерпретацию. Гораздо чаще они вспоминают позитивные поддерживающие высказывания своего терапевта. Я считаю естественным постоянно высказывать свои позитивные мысли и чувства о своих пациентах по самым разнообразным поводам например, их социальные навыки, любопытствующий ум, теплота, преданность своим друзьям, четкое выражение мыслей, смелость в противостоянии своим внутренним демонам, стремление к изменению, готовность к самораскрытию, нежная любовь к своим детям, твердость при отказе от вредных привычек и желание не передавать горячую картошку следующему поколению. Не скупитесь на похвалу — в этом нет никакого резона вы найдете много поводов для того, чтобы высказать ваши наблюдения и позитивные чувства. Только опасайтесь пустых комплиментов — ваша поддержка должна быть также остра, как и ваша связь с пациентом, как ваши пояснения. Помните о великой силе терапевта — силе, которая в некоторой степени кроется в нашей сопричастности самым сокровенным жизненным событиям, мыслями фантазиям наших пациентов. Одобрение и поддержка, исходящие оттого, кто знает вас столь близко, невероятно воодушевляют. Если пациенты предпринимают важный и смелый терапевтический шаг, поздравьте их с этим. Если я сильно увлечен сеансом и мне жаль, что он подходит к концу, я говорю, что очень сожалею о завершении сеанса. И (признаюсь — у каждого терапевта есть запас маленьких секретов) я не колеблюсь высказать это и без помощи слов, продлив сеанс на несколько минут. Очень часто психиатр является единственным свидетелем великих драм и героических подвигов. Это действительно великая честь, иона требует ответной реакции к актеру. Хотя у пациентов могут быть и другие наперсники, вероятно, никто из них не обладает всесторонним пониманием терапевта в оценке важнейших поступков. Например, много лет назад один пациент, Майкл, романист, сообщил мне, что он только что закрыл свой секретный почтовый ящик. В течение многих лет этот почтовый ящик выступал средством связи в его продолжительных тайных романах. Закрытие ящика стало важным поступком, и я считал себя обязанным оценить великую смелость его начинания и выразить ему свое восхищение. Несколько месяцев спустя он все еще изводился повторяющимися образами и страстным желанием к своей последней любовнице. Я предложил свою поддержку. Вызнаете, Майкл, вид испытываемой вами страсти не улетучивается в мгновение ока. Конечно же, вы и далее будете чувствовать сильное желание. Это неминуемо — это часть вашей человечности. Часть моей слабости, вы хотите сказать. Я хотел бы быть стальным человеком и тогда смог бы навсегда забыть ее. У насесть название для подобных стальных людей роботы. И, слава Богу, вы не робот. Мы часто разговаривали о вашей чувствительности и творческой натуре — это ваши богатейшие активы — именно поэтому ваши произведения столь ярки, и именно этим вы привлекаете других людей. Но эти же черты имеют и обратную сторону — тревогу, — они не дают вам жить в данных обстоятельствах с полной невозмутимостью. Подобный комментарий некоторое время назад ободрили меня. Я рассказало своем разочаровании плохой рецензией на одну из моих книг моему другу, Вильяму Блэтти, автору Изгоняющего дьявола. Он отвечал в чудной поддерживающей манере и мгновенно исцелил мою рану. «Ирв, конечно же, ты расстроен рецензией. Хвала Господу за это Если бы тыне был столь чувствительным, ты никогда не стал бы таким хорошим писателем. Каждый терапевт откроет свой собственный способ поддержки пациентов. Я вспоминаю незабвенный образ Рама Дасса и описываемую им прощальную речь, адресованную гуру, вместе с которым он изучал ашрам в Индии в течение многих лет. Когда же Рам Дасс пожаловался, что он неготов уехать из-за множества своих изъянов и недостатков, его гуру поднялся, медленно и очень торжественно обошел вокруг него, устроив ему доскональный осмотр, который он завершил официальным заявлением Яне вижу никаких недостатков. Я никогда в прямом смысле не обходил пациентов, визуально обследуя их, и никогда не считал, что процесс роста когда-либо останавливается, нов своих комментариях я часто руководствуюсь этим образом. Поддержка может включать и замечания о внешнем виде какой-то предмет одежды, отдохнувшее загорелое лицо, новая прическа. Если пациент не может избавиться от мыслей о своей физической непривлекательности, я убежден, что по-человечески верно сказать если кто-либо чувствует себя таким образом, что, на ваш взгляд, вы находите его/ее привлекательным/ой, и поинтересоваться о происхождении мифа о его/ее непривлекательности. Водной истории о психотерапии из моей книги Мамочка и смысл жизни мой протагонист, доктор Эрнест Лэш загнан в угол исключительно привлекательной пациенткой, которая докучает ему откровенными вопросами Нравлюсь ли я мужчинам А вам Если бы вы небыли моим терапевтом, могли бы вы сблизиться со мной Это и есть самые кошмарные вопросы — вопросы, которых терапевты боятся больше всех других. Именно опасение услышать нечто подобное является |