Sci psychology Ирвин Ялом Дар психотерапии
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Но имеет значение не содержание интеллектуального сокровища, но сама охота, которая сопряжена с задачей совершенной терапии, предлагающей нечто каждому участнику пациенты наслаждаются вниманием, уделяемым самому подробному описанию их жизни, а терапевт очарован процессом решения загадки чьей-либо жизни. Красота этого состоит в том, что процесс охоты держит пациента и терапевта тесно связанными, пока прорастает настоящий фактор изменения — терапевтические отношения. На практике невероятная сложность лежит в звене между интеллектуальным проектом и отношениями терапевт — пациент. Чем больше терапевты узнают о жизни пациента, его прошлом и настоящем, тем больше они внедряются в нее и становятся близкими и более благожелательными свидетелями. Кроме того, многие интерпретации эксплицитно направлены на улучшение отношений терапевт — пациент — повторно терапевты концентрируются на обнаружении и объяснении препятствий, блокирующих встречи между ними и их пациентами. На самом фундаментальном уровне отношение между инсайтом и изменением остается загадкой. Хотя мы как должное воспринимаем то, что инсайт ведет к изменению, эта последовательность никоим образом не установлена эмпирическим путем. На самом деле, очень многие опытные, внимательные психоаналитики подняли вопрос о том, что возможна обратная последовательность — иными словами, что инсайт следует за изменением, нежели предшествует ему. И, наконец, держите в уме афоризм Ницше: Нет истины, есть только интерпретация. Потому, даже если мы предлагаем некий элегантно упакованный инсайт экстраординарного, мы должны осознавать, что это конструкт, одно из объяснений, а не единственно возможное объяснение. Рассмотрим отчаявшуюся вдову, которая не могла справиться со своим одиночеством и отсутствием пары, но, тем не менее, противилась любому потенциально новому отношению с мужчиной. Почему За несколько месяцев исследования мы пришли к нескольким объяснениям — она опасалась того, что проклята. Каждого мужчину, которого она любила, постигла безвременная кончина. Она избегала близости для того, чтобы защитить мужчину от ее плохой кармы — она опасалась, что если мужчина станет слишком близок с ней, он сможет рассмотреть ее и обнаружить ее глубокую безнравственность, бесстыдство и всепожирающую ярость — если она действительно позволила бы себе полюбить другого, это стало бы окончательным признанием того, что ее муж на самом деле умер — любовь к другому мужчине представляла бы собой предательство означала бы, что ее любовь к мужу не была столь глубокой, как ей казалось — она пережила слишком много утрат и не могла бы смириться еще с одной. Мужчины были слишком слабыми каждый раз, когда она смотрела на очередного мужчину, она видела череп, мерцающий под его кожей, и ее одолевали мысли о том, что скоро он станет мешком сухих костей — она никак не могла смириться со своим бессилием. Порой, когда муж сердился на нее, она была опустошена его злостью. Она была решительно настроена, чтобы это никогда больше не повторилось, никогда не давать никому такой власти над собой — жизнь вместе с одним мужчиной означала бы отказ от всех других мужчин, иона не желала отказываться от своих возможностей. Какое из этих объяснений истинно Какое из них правильное Одно Или несколько Все Каждое из них представляет собой различный конструкт: существует столько объяснений, сколько и объяснительных систем. В то время ни одно не оказалось решающим. Носам поиск объяснений держал нас занятыми, и наша занятость, в конце концов, принесла результат. Пациентка сделала решающий шаги отважилась сблизиться со мной, а я не уклонился от нее. Яне был разрушен ее яростью, я остался близок с ней, я держал ее за руку, когда она совсем падала духом, я остался в живых и не пал жертвой проклятой кармы. Глава 60. Приемы, ускоряющие терапию Группы терапии или личностного роста в течение десятилетий использовали ускоряющие или размораживающие приемы. Среди тех, которые я нахожу полезными, присутствует доверительное падение, когда группа образует круг вокруг участника, который с закрытыми глазами падает назад стем, чтобы быть пойманным членами группы. В упражнении совершенно секретно каждый из участников записывает на одинаковых листах бумаги без каких-либо идентификационных знаков свой главный секрет, который, каким кажется, было бы рискованно открыть. Затем эти листы распределяются заново, и каждый член оглашает главный секрет кого-то другого и рассказывает, как он бы себя чувствовал, если бы это был его секрет. Другой прием заключается в том, чтобы показывать избранные моменты из записей предыдущего собрания. Или, в студенческих группах, члены меняются ролями с лидером группы и критически оценивают друг друга. Или, чтобы прервать длительное изначальное молчание, лидер может предложить быстрый опрос по кругу, в котором члены раскрывают некоторые из своих ассоциаций вовремя молчания. Все эти размораживающие или ускоряющие техники являются лишь первым этапом упражнения. В каждом примере лидер группы должен произвести опрос, должен помочь членам групп собрать данные, порожденные упражнением например, их отношение к доверию, эмпатии и самораскрытию. Один из наиболее сильных приемов, используемых мной (в группах пациентов, больных раком, также как ив дидактическом окружении для широкой аудитории, это упражнение кто я. Каждый член получает восемь листочков бумаги, на каждом из которых он должен написать ответ на вопрос кто я. (Некоторые вероятные ответы жена, женщина, христианин, библиофил, мать, врач, спортсмен, сексуальное существо, бухгалтер, художник, дочь и тому подобное) Затем каждый участник раскладывает листочки в порядке от самого периферийного до самого важного (то есть близкого к чьей-либо сути. После этого членам предлагается поразмыслить над листочками, начиная с самого второстепенного, и представить, чтобы для них означало избавление от этой части индивидуальности. Сигнал (колокольчик или что-то подобное) каждые несколько минут подвигает их к следующему листочку, и после того, как колокольчик звенит восемь рази все листочки пройдены, процедура изменяется, и участники заново определяют каждый из аспектов своей индивидуальности. В беседе, следующей за упражнением (существенной для этого упражнения, как и для всех других, члены обсуждают проблемы, с которыми они столкнулись например, проблемы индивидуальности и собственной сути, опыт высвобождения, фантазии о смерти. В целом я нахожу эти ускоряющие методы менее необходимыми или полезными при индивидуальной терапии. В некоторых терапевтических подходах — например, гештальт- терапии — применяются многие из этих упражнений, которые при разумном использовании могут облегчить терапию. Но также справедливо и то, что некоторые молодые терапевты совершают ошибку, разрабатывая массу упражнений и придерживаясь их для того, чтобы стимулировать терапию, даже если кажется, что они ее замедляют. Начинающие терапевты обязаны понять, что временами нужно просто сидеть в тишине, иногда в молчаливом сообществе, иногда просто ожидая, когда мысли пациентов обретут подходящую форму, чтобы быть выраженными. Однако в соответствии с высказыванием, что нужно изобретать индивидуальную терапию для каждого пациента, бывают подходящие времена, когда терапевт разрабатывает некое упражнение, которое подходит нуждам конкретного пациента. В этом тексте я останавливаюсь наряде подобных приемов посещение дома, ролевые игры или просьба сочинить свою эпитафию. Я также прошу пациентов принести старые семейные фотографии. Я чувствую себя более близким к пациентам, когда разделяю сними некоторые образы важных фигур их прошлого, а их память о значительных минувших событиях и чувствах невероятно стимулируется старыми фотографиями. Время от времени бывает полезно попросить пациентов написать письмо (чтобы разделить его со мной и необязательно отправлять) к кому-либо, с кем у них осталось важное незаконченное дело — например, недоступным или мертвым родителем, бывшей женой, ребенком. Самой распространенной техникой, используемой мной, является неформальная ролевая игра. Если, например, пациентка говорит о своей неспособности противостоять своему партнеру в каком-либо вопросе — допустим, что она тревожится по поводу недельного отпуска на море с другом, потому что каждый день ей требуется время, чтобы в одиночестве помедитировать, почитать или подумать. Я могу предложить короткое ролевое упражнение, в котором она играет своего друга, а я, соответственно, ее, стем чтобы показать, как она может обратиться с этой просьбой. В других случаях я мог бы сделать нечто противоположное играть другого человека, дабы она отрепетировала свои слова. Иногда полезна техника пустого стула, разработанная Фрицем Перлзом. Я рекомендую некоторым пациентам с сильным самоуничижающим внутренним голосом поместить свою осуждающую самокритичную часть на пустой стул и поговорить с ней, затем поменяться стульями и играть роль судьи, выражающего критические замечания в отношении выявленного я. Опять же, я подчеркиваю, подобные техники весьма полезно использовать не как самоцель, нос тем, чтобы генерировать данные для последующего изучения. Глава 61. Терапия как генеральная репетиция жизни Многие терапевты съеживаются, когда слышат, что критики характеризуют их работу как покупку дружбы. Хотя в этом заявлении и содержится зерно правды, оно не заслуживает того, чтобы съеживаться. Дружба между терапевтом и пациентом представляет собой необходимое условие в процессе терапии — необходимое, ноне достаточное. Психотерапия — это не замена жизни, но ее генеральная репетиция. Другими словами, хотя психотерапия и требует тесных взаимоотношений, эти отношения не являются целью — это средства для достижения цели. Близость терапевтических отношений служит многим целям. Она предлагает пациентам безопасное место, чтобы раскрыть себя как можно полнее. Даже более — она предлагает им опыт принятия и понимания после глубокого раскрытия. Она обучает социальным навыкам пациент узнает, чего требуют близкие отношения. А также начинает понимать, что близость возможна, даже достижима. А самое, наверное, важное, представлено в наблюдении Карла Роджерса, сказавшего, что терапевтические отношения служат внутренним ориентиром, к которому пациенты могут возвращаться в своем воображении. Однажды достигнув этого уровня близости, они могут лелеять надежду и даже ожидать подобных взаимоотношений. Мы часто слышим о пациентах (как в групповой, таки в индивидуальной терапии, которые, будучи превосходными пациентами или членами группы, все жене меняются в своих внешних жизнях. Они могут хорошо контактировать с индивидуальным терапевтом или быть ключевыми членами групп — самораскрывающимися, трудолюбивыми, ускоряющими взаимодействие, — но, тем не менее, не применять все то, чему они научились, в их внешней ситуации. Иначе говоря, они используют терапию в качестве замены, а не репетиции жизни. Это различие может оказаться полезным при принятии решения о прекращении терапии. Поведенческого изменения в терапевтической ситуации явно недостаточно пациенты должны переносить это изменение на свое жизненное окружение. На последних этапах терапии я очень активно занимаюсь тем, чтобы удостовериться в переносе познанного. Если я считаю это необходимым, я начинаю активно давить на пациента, чтобы проверить его новое поведение в работе, социальном и семейном окружениях. Глава 62. Используйте изначальную жалобу как рычаг Не теряйте связи с изначальными жалобами пациентов. Как иллюстрирует следующая виньетка, причины начала терапии, оглашенные на первом сеансе, могут сослужить вам хорошую службу в течение сложных фаз терапии. Пятидесятипятилетняя женщина-терапевт нуждалась в моей консультации из-за безвыходного положения в своей работе с Роном — сорокалетним ученым, занимающимся клинической психологией, с которым она встречалась в течение нескольких месяцев. Незадолго до этого Рона отвергла женщина, с которой у него было несколько свиданий, после чего он стал более требовательным на терапевтических сеансах и настоял на том, чтобы терапевт держала егоза руку и ободряюще обнимала его. Стем, чтобы поддержать свой случай, он принес мою книгу Мамочка и смысл жизни, в которой я описывал целительный эффект держания руки скорбящей вдовы. Рон надувал губы, отказывался пожать руку в конце сеанса и составил список недостатков терапевта. Терапевт чувствовала себя все более неуютно, смущенно, чувствовала, что ею манипулируют, и была раздражена инфантильным поведением Рона. Каждый подход, предпринятый ею, чтобы улучшить это положение, проваливался, и, будучи напуганной глубиной ярости пациента, она собиралась завершить терапию. В процессе наблюдения мы рассмотрели изначальную причину, по которой Рон приступил к терапии, — проработка своих взаимоотношений с женщинами. Привлекательный мужчина, легко заводящий отношения с женщинами, Рон проводил большинство вечеров со своими приятелями по бару, подцепляя женщин на одну ночь и быстро двигаясь к другим. В тех редких случаях, когда он находил женщину исключительно привлекательной и желал продолжить отношения с ней, его незамедлительно бросали. Он не вполне понимал, почему это происходило. Но, по его мнению, им наскучивала та настойчивость, с которой он каждый раз получал все то, чего хотел. Именно из-за этих проблем они выбрал женщину-терапевта. Эта информация пролила свет на терапевтический тупики дала нам важный инструмент для работы. Препятствия, возникшие между пациентом и терапевтом, небыли неудачным осложнением входе терапевтического процесса. Это было неизбежное и существенное развитие. Конечно же, Рон потребовал бы слишком многого от терапевта. Конечно же, он унизил бы ее, и, конечно же, она бы пожелала оставить его. Но как повернуть это на пользу терапии Вспомните главу 40, Обратная связь куйте, когда железо уже остыло. Выбор определенного времени крайне важен интерпретации дают наивысший результат, когда аффект пациента достаточно уменьшен, чтобы позволить ему признать более справедливый взгляд на его поведение. Когда наступает такое время, используйте рычаг, который дает вам присутствующая проблема. Положитесь на терапевтический союз и предоставьте терапевту и пациенту вместе попытаться уяснить ход событий. Например «Рон, мне кажется, то, что происходит между нами в течение нескольких последних недель, очень важно. Позвольте мне сказать вам, почему. Вернитесь к тем причинам, по которым вы впервые пришли увидеться со мной. Это произошло из-за проблем, которые постоянно возникают между вами и женщинами. Если мы примем это во внимание, то поймем, что между нами неизбежно появились бы досадные противоречия. И это должно пройти. Так, даже несмотря на то, что это неприятно для вас — равно как и для меня, — мы все же должны относиться к этому как к необычной возможности познания. То, что произошло здесь, напрямую отражает происходящее в вашей социальной жизни, нос одним принципиальным отличием — и именно поэтому данная терапевтическая ситуация уникальная не собираюсь прерывать контактно намереваюсь быть доступной для вас стем, чтобы понять нечто, к чему вы небыли причастны в прошлых отношениях, понять чувства, которые вы вызывали в другом человеке своими действиями. Следуя этому, терапевт может поделиться чувствами, которые она испытывает по поводу поведения Рона, уделяя внимание тому, чтобы подать их как можно осторожнее, поддерживая его. Глава 63. Не бойтесь дотронуться до вашего пациента В самом начале моего обучении психиатрии в Университете Джонса Хопкинса я посетил аналитическую конференцию, на которой один из участников дискуссии на полном серьезе критиковал молодого терапевта, представляющего дело, зато, что после завершения сеанса он помог своей пациентке (пожилой даме) надеть пальто. За этим последовало длительное жаркое обсуждение. Некоторые менее строгие члены конференции согласились стем, что, хотя ошибка терапевта была очевидна, солидный возраст пациентки и бушующая вьюга на улице нивелировали серьезность нарушения. Я никогда не забуду ту конференцию и даже сейчас, десятилетия спустя, мы со знакомым терапевтом-резидентом, с которым остались друзьями, все еще шутим о злополучной проказе с пальто и бесчеловечном виде терапии, который она представляла. Годы практики и дополнительного опыта потребовались, чтобы преодолеть вред от столь сурового обучения. Один из таких коррективных случаев произошел, когда я разрабатывал методы ведения поддерживающих групп для пациентов, больных раком. После того, как моя первая группа встречалась в течение нескольких месяцев, одна из участниц предложила иной способ завершения встречи. Она зажгла свечу, попросила нас соединить руки, а затем ввела группу в направляемую медитацию. Я никогда не держался за руки пациентов до этого, нов той ситуации у меня не было другого выбора. Я присоединился к ними сразу же, как и все, почувствовал, что это был воодушевляющий способ завершать наши встречи, и на протяжении нескольких лет мы заканчивали каждый сеанс подобным образом. Медитация успокаивала и укрепляла, но именно касания наших рук особенно тронули меня. Искусственные границы — пациент и терапевт, больной и здоровый, умирающий и живущий — испарились, ибо все мы чувствовали себя объединенными общей принадлежностью к человечеству. Я считаю обязательным для себя дотрагиваться до каждого пациента на каждом сеансе — рукопожатие, касание за плечо, обычно в конце каждого сеанса, когда я сопровождаю пациента до двери. Если пациент хочет подержать мою руку дольше или хочет, чтобы я приобнял его, я отказываю, только если существует какое-либо непреодолимое препятствие — например, опасения, связанные с сексуальными чувствами. Но, каким бы ни был контакт, я обязательно спрошу наследующем сеансе — наверное, что-нибудь незамысловатое, вроде «Мэри, наш последний сеанс закончился иначе — выдержались замою руку обеими руками довольно долго (или выпросили обнять вас. Мне кажется, что вы испытали какое-то сильное чувство. Что вы можете вспомнить об этом Я убежден, что у большинства терапевтов есть свои собственные тайные правила касания. Десятилетия назад, например, пожилая, исключительно опытная женщина-терапевт рассказала мне, что в течение многих лет ее пациенты всегда завершали сеанс, целуя ее в щеку. Прикасайтесь. Но убедитесь в том, что касание стало зерном для межличностной мельницы. Если пациент находится в глубоком отчаянии из-за, скажем, рецидива рака или другого ужасного жизненного события и просит вовремя сеанса подержать егоза руку или приобнять его, я скорее бы отказался помочь пожилой женщине, выходящей в снежную пургу, накинуть пальто. Если я не могу найти иного пути облегчить боль, то могу спросить, что он/она хотела бы получить от меня в этот день — посидеть в молчании, задавать вопросы и более активно вести сеанс Поставить мой стул ближе Подержать за руку Насколько я могу, я стараюсь отвечать любящим человечным образом, но позже, как всегда, спрашиваю о том, какие чувства вызвали мои действия, и делюсь своими чувствами. Если я озабочен тем, что мои поступки могут быть расценены как сексуальные, я делюсь чувствами открыто и поясняю, что хотя сексуальные чувства могут испытываться в терапевтических отношениях и должны выражаться и обсуждаться, однако им совершенно ненужно следовать. Нет ничего важнее чувства безопасности, которое испытывает пациент вовремя терапевтического сеанса. Само собой, я никогда не настаиваю на контакте. Если, например, пациент уходит в гневе, отказавшись от рукопожатия, я с уважением встречаю его желание дистанцироваться. Более глубоко встревоженные пациенты временами могут переживать сильнейшие идиосинкразические чувства в отношении касаний, и если я не уверен по поводу этих чувств, то спрошу об этом открыто Должны ли мы сегодня как обычно пожать руки Или же лучше этого не делать Во всех этих примерах я обязательно изучу это происшествие наследующем сеансе. Эти общие вопросы служат сигнальными огнями терапии. Дилемма касаний обычна для терапии, но, когда они случаются, очень важно, чтобы терапевты небыли скованы никакими сомнениями и смогли, как показывает следующий пример, быть отзывчивыми, ответственными и созидательными в своей работе. Женщина средних лет, с которой я встречался около года, потеряла большую часть волос из-за радиотерапии опухоли мозга. Она была весьма озабочена своим внешним видом и часто отмечала, какой отвратительной другие нашли бы ее без парика. Я спросил, как, по ее мнению, отнесся бык этому я. Ей казалось, что я также поменял бы свое отношение к ней и нашел бы ее столь отталкивающей, что просто удрал. Я сказал, что не могу представить, как мог бы сбежать от нее. В течение следующих недель она забавляла себя мыслями о том, чтобы снять парик в моем кабинете, и на одном из сеансов объявила, что время пришло. Она сделала большой вдохи, попросив меня не смотреть, сняла парики с помощью своего карманного зеркальца привела в порядок оставшиеся клочки волос. Когда я обернулся и вновь посмотрел на нее, тона мгновение, всего лишь мгновение был ошеломлен тем, как внезапно она постарела, но быстро соединил этот образ с сущностью того замечательного человека, которого знали у меня появилась фантазия пропустить пальцы сквозь оставшиеся волосы. Когда она спросила меня о моих чувствах, я поделился этой фантазией. Ее глаза наполнились слезами, иона потянулась за салфетками. Я решился пойти дальше. Может, попробуем — спросил я. Это было бы замечательно, — ответила она. Так что я подвинулся к ней и погладил ее волосы и кожу. Хотя этот опыт длился всего несколько мгновений, он стал неизгладимым для нас обоих. Она победила свою болезнь, и годы спустя, обратившись ко мне снова уже из-за другой проблемы, отметила, что момент, когда я дотронулся до ее головы, стал сверхъестественным, невероятно утверждающим действием, коренным образом изменившим ее негативное восприятие себя. Сходное признание я получил от вдовы, которая была в таком отчаянии, что часто приходила в мой кабинет слишком измученной, чтобы говорить, но была глубоко успокоена, просто держась замою руку. Гораздо позже она отметила, что это стало поворотным моментом в терапии это помогло ей обрести основу и почувствовать связь |