Sci psychology Ирвин Ялом Дар психотерапии
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Так как управляемая забота стимулирует более краткое обучение (и потому снижение затрат посредством снижения вознаграждения за труд терапевта, терапевтам более чем обычно необходимо дополнительное клиническое обучение для выпускников. Психоаналитические институты (которые можно широко определить как фрейдистские, юнгианские, межличностные, экзистенциональные) предлагают, безусловно, более содержательное и всестороннее динамическое обучение психотерапии для специалистов. Кроме того, культура института противостоит изоляции, неотъемлемой части терапевтической практики, предлагая сообщество равных умов, группу коллег, которые сталкиваются с похожими интеллектуальными и профессиональными трудностями. Наверное, я чересчур паникую, но мне кажется, что в дни безжалостной атаки на сферу психотерапии психоаналитические институты могут стать последним бастионом, хранилищем собранной психотерапевтической мудрости, подобно тому, как церковь в течение многих столетий являлась хранилищем философской мудрости и единственной областью, где обсуждались серьезные экзистенциальные вопросы цель и ценности жизни, нравственность, ответственность, свобода, смерть, общность, взаимосвязь. Безусловно, существуют сходства между психоаналитическими институтами и религиозными институтами прошлого, и очень важно, чтобы мы не повторяли тенденции некоторых религиозных институтов подавлять любые другие проявления глубокомысленного рассуждения и предписывать, о чем разрешается думать мыслителям. Глава 76. КБТ — это совсем не то, что нахваливали или Ненужно бояться призрака эпт Концепция ЭПТ (эмпирически проверенная терапия) в недавнем прошлом оказала огромное влияние — до настоящего времени негативное — на область психотерапии. Только те виды терапии, которые были эмпирически проверены — в действительности это означает краткую когнитивно-бихевиористскую терапию (КБТ) — оправдывались многими компаниями, предоставляющими управляемую заботу. Психологические аспирантуры, наделяющие степенями доктора и магистра, изменяют вид учебного плана стем, чтобы сконцентрироваться на обучении ЭПТ; экзамены на лицензию заверяют, что психологи должным образом преисполнены осознанием превосходства ЭПТ; и крупные федеральные агентства, финансирующие психотерапевтические исследования, с особенным расположением смотрят на исследования ЭПТ. Все эти тенденции вызывают протесту многих опытных старших клиницистов, каждый день ощущающих собственную уязвимость перед администраторами управляемой заботы, которые настаивают на использовании ЭПТ. Старшие клиницисты стоят перед очевидной лавиной научного доказательства, подтверждающего, что их собственный подход менее эффективен, чем предлагаемый юными (и недорогими) терапевтами, предоставляющими мануализированную КБТ в поразительно короткие сроки. Они нутром чуют, что это неправильно, и даже подозревают присутствие какого-то волшебства, ноу них нет доказательного, обоснованного ответа, ив целом, они сложили оружие и попытались вернуться к своей работе, надеясь, что этот кошмар скоро закончится. Недавние метапсихоаналитические публикации восстанавливают некий баланс. (Я основываюсь на великолепном обзоре и психоанализе Уэстона и Моррисона.) Во- первых, я настоятельно советую клиницистам помнить, что непроверенные виды терапии — это не тоже самое, что несостоятельные. Исследование, если оно финансируется, должно иметь ясную цель, сравнимую с исследованием действенности медикаментов. В соответствии с планом требуется включать в исследование чистых пациентов (другими словами, пациентов с одним- единственным расстройством, без симптомов любой другой диагностической группы — тип пациента, который нечасто встретишь в клинической практике, интервенцию краткой терапии, и могущий быть воспроизведенным, предпочтительно мануализированный (иными словами, сокращенный до вида пошагового учебника) вид лечения. Подобный план в большей степени благоприятствует КБТ и исключает большинство традиционных видов терапии, которые основаны на близких отношениях терапевта и пациента, строящихся на искренности и фокусирующихся на спонтанном развитии здесь-и-сейчас. Многие неверные предположения строятся на основе исследования ЭПТ: что долговременные проблемы могут быть излечены в процессе краткой терапии что у пациентов есть только один поддающийся определению симптом, о котором они могут точно сообщить в самом начале терапии что элементы плодотворной терапии отделимы друг от друга и что систематический процедурный учебник может позволить минимально обученным людям эффективно заниматься психотерапией. Анализ ЭПТ (Уэстон и Моррисон) указывает на куда менее впечатляющие результаты, чем принято считать. Совсем немногие пациенты завершают терапию в конце первого года и почти никто после двух лет. Ранняя позитивная реакция на ЭПТ (которую можно найти в любой терапевтической интервенции) привела к искажению общего видения ее эффективности. Она не приносит значительных доходов, а процент пациентов, которым становится лучше, удивительно низок. Нет ни одного доказательства, что приверженность терапевта учебникам находится в позитивной связи с улучшением — на самом деле, существует зтсазание на прямо противоположное. В целом, результаты исследования ЭПТ распространились гораздо дальше научного доказательства. Натуралистическое изучение клинической практики ЭПТ показывает, что краткая терапия вовсе не так ужи кратка клиницисты, которые занимаются краткими видами ЭПТ, наблюдают пациентов в течение гораздо большего количества часов, чем декларируют представленные исследования. Исследование указывает (и это никого не удивляет) на то, что острое страдание может быть быстро облегчено, но хроническое страдание требует гораздо более продолжительной терапии и характерного изменения самого длинного терапевтического курса. Яне могу не поднять еще один вредоносный вопрос. У меня было сильное подозрение подтвержденное только эпизодически, что практикующие ЭПТ врачи, когда им самим требуется личностная психотерапевтическая помощь, не ищут короткой когнитивно- бихевиористской терапии, но вместо этого обращаются к хорошо обученным, опытным, динамичным, не использующим учебников терапевтам. Глава 77. Сны — используйте, используйте, используйте Почему многие молодые терапевты избегают работать соснами Мои подопечные дают мне самые разные ответы. Многих устрашает природа литературы, которая посвящена снам столь обширная, сложная, загадочная, умозрительная и противоречивая. Студентов часто сбивают столку книги, посвященные символам во снах, и едкие испарения, источаемые дискуссиями между фрейдистами, юнгианцами, гештальтистами и визионерами. Помимо этого, также существует быстроразвивающаяся литература по новой биологии снов, которая иногда настроена к работе над снами позитивно, а иногда отрицательно, объявляя сны чисто случайными и бессмысленными созданиями. Других разочаровывает и удручает сама форма снов — их мимолетная, таинственная, экстравагантная и сильно искаженная природа. У некоторых, из числа тех, кто работает в рамках краткосрочной терапии с помощью управляемой заботы, просто не хватает времени на работу соснами. Наконец, и, наверное, это важнее всего, многие молодые терапевты не обладают достаточным опытом зондирующей личностной терапии, которая сама извлекает пользу из работы соснами. Я считаю, что подобное невнимательное отношение ко снам плачевно и может стать большой потерей для завтрашних пациентов. Сны могут оказать бесценную помощь при эффективной терапии. Они представляют собой новое острое формулирование глубочайших проблем пациента, только выраженное на другом языке — языке визуальных образов. Опытные терапевты всегда опирались на сны. Фрейд считал их королевской дорогой к бессознательному. И хотя я согласен с этим, как и покажу ниже, не это является основной причиной, по которой я нахожу сны полезными. Глава 78. Полная интерпретация сна Забудьте об этом Из всех заблуждений, относящихся к работе соснами, которые есть у молодых терапевтов, самым мучительным является представление, что сон обязательно необходимо объяснять полностью ив деталях. Эта идея никоим образом не способствует терапевтической практике, и я наставляю моих студентов отказаться от нее. Фрейд сделал одну бесстрашную и выдающуюся попытку полной интерпретации в своей значительной работе, Интерпретация снов (1900), где он тщательно проанализировал один из своих снов о женщине по имени Ирма, которую направил к своему другу и коллеге на операцию. Со времени публикации сна об Ирме многие теоретики и клиницисты выдвинули новые интерпретации, и даже сейчас, сто лет спустя, оригинальные точки зрения на этот сон продолжают появляться в психоаналитической литературе. Даже если было бы возможно дать полную интерпретацию сна, это совершенно необязательно принесло бы пользу терапевтическому сеансу. В моей собственной практике я придерживаюсь прагматического подхода ко снами использую их любым способом, каким я только могу облегчить терапию. Глава 79. Используйте сны прагматически грабежи добыча Фундаментальный принцип, лежащий в основе моей работы соснами, заключается в том, чтобы извлечь из них все, что может продвинуть и ускорить терапию. Разграбляйте сон, уносите из него все, что кажется ценными не волнуйтесь об опустошенном остове. Рассмотрим такой кошмарный сон, который приснился одной пациентке после первого сеанса Я все еще училась на юридическом факультете, но пыталась рассмотреть дело в открытом большом переполненном зале суда. Я все еще молодая женщина, но мои волосы были коротко подстрижены, и я была одета в мужской костюм с сапогами. Мой отец, облаченный в длинную белую мантию, предстал перед судом по обвинению в изнасиловании, а я была обвинителем, рассматривающим его дело. Я знала, что это самоубийство, потому что в конце концов он выследит меня и убьет зато, что я сделала с ним. Сон разбудил ее в три часа и был столь пугающими таким настоящим, что, ужасаясь возможного вторжения, она помчалась по дому, закрывая запоры на всех окнах и дверях. Даже когда она рассказывала мне об этом сне три дня спустя, она все еще испытывала тревогу. Как женам разграбить этот сон в терапевтических целях. Прежде всего, посмотрите на определенное время. Так как мы только начинали терапию, моя первостепенная задача состояла в том, чтобы выковать сильный терапевтический союз. Поэтому мои вопросы и соображения фокусировались главным образом на тех аспектах сна, которые имели отношение к вовлеченности и безопасности в терапевтической ситуации. Я задавал такие вопросы, как Что, по-вашему, стоит затем, что вы отправляете своего отца под суд Интересно, может это быть связано стем, о чем вы рассказывали мне на первом сеансе терапии. Ощущаете ли вы опасность, выражая себя свободно в этом кабинете А ваши мысли по поводу того, что зал суда был открытыми переполненным Интересно, у вас есть тревоги или сомнения по поводу частного характера и конфиденциальности наших встреч Заметьте, что я не пытался интерпретировать сам сон. Яне спрашивало многих любопытных аспектах этого сна путаница с ее полом, ее одежда, белая мантия на ее отце, его обвинение в изнасиловании. Я прикрепил к ним ярлыки и убрал на хранение. Наверное, я смогу вернуться к этим образам на будущих сеансах, нона первом этапе терапии у меня совершенно иные приоритеты я должен уделить внимание фрейму терапии доверию, безопасности и конфиденциальности. Другому пациенту после нашего первого сеанса приснился следующий сон Я отправился в универмаг, чтобы купить все необходимое для поездки. Однако там не было некоторых нужных мне вещей. Они находились внизу, в подвале, и я начал спускаться вниз по темной и неустойчивой лестнице. Это было страшновато. Вдруг я увидел ящерицу. Это было хорошим знакомя люблю ящериц — они сильные, они не изменились за миллион лет. Позднее я поднялся наверх в поисках моей машины, которая была окрашена вовсе цвета радуги. Но она исчезла — быть может, ее украли. После чего на месте для стоянки я увидел свою жену, но мои руки были заняты тюками, и мне хотелось поскорее подойти к ней или сделать что-нибудь, хотя бы помахать ей. Ее родители также были там. Они были пигмеями и пытались развести костер на месте для стоянки. Пациент, суровый и неинтроспективный сорокалетний мужчина, долго сопротивлялся терапии и согласился проконсультироваться со мной, только когда его жена пригрозила бросить его, если он не изменится. Его сон, очевидно, был навеян началом терапии, которая часто изображается в снах как поездка или путешествие. Он чувствовал, что неготов к терапевтическому предприятию, потому что вещи, которые были ему необходимы, лежали в подвале (то есть в глубинах, его бессознательном. А добраться туда очень сложно и страшно (лестница в темноте ужасна и неустойчива. Более того, он сопротивляется терапевтическому предприятию ведь он восхищается ящерицами, которые не изменились за сто миллионов лет. Или, может быть, он двойственно настроен по отношению к изменению — его машина сомнительного радужного цвета, но он не может найти ее. Моя задача на открывающих терапию сеансах. Помочь ему заняться терапией и преодолеть свое сопротивление. Потому я сконцентрировался только на тех составных частях сна, которые имели отношение к началу терапии символ путешествия, его чувство неподготовленности и несоответствия требованиям, темная неустойчивая лестница, спуск, ящерица. Я намеренно не спрашивало других аспектах сна его жена и его трудности в общении с ней и ее родителями, которые, превратившись в пигмеев, зажгли костер на месте стоянки. Дело не в том, что эти аспекты небыли существенными на последующих сеансах нам предстояло потратить значительное время, изучая его отношения с женой и родителями, — нона втором сеансе терапии перед нами стояли другие проблемы, которые нужно было разрешить немедленно. Этот сон, между прочим, иллюстрирует важный аспект понимания феномена, который Фрейд описал в Интерпретации снов. Заметьте, что сон имеет дело с несколькими абстрактными идеями — началом психотерапии, страхом изучения личного бессознательного, чувством несоответствия, неуверенностью в том, что перемены необходимы. Однако сны (за исключением редко встречающегося слухового опыта) представляют собой визуальные феномены, и отдел сознания, отвечающий за производство снов, должен найти способ превратить абстрактные идеи в визуальную форму путешествие, неустойчивая лестница, спускающаяся в подвал, ящерица, машина всех цветов радуги. Другой клинический пример. Сорокапятилетний мужчина, находящийся в глубоком горе после того, как за четыре года до этого скончалась его жена, очень часто видел сны и рассказывал долгие, сложные и захватывающие истории в течение каждого сеанса. Требовалась сортировка время не позволяло исследовать все сны. И мне приходилось выбирать только те, что могли облегчить нашу работу над хроническим патологическим горем. Рассмотрим два таких сна Я находился в моем летнем доме, и моя жена тоже была там, но очень смутно — просто присутствие на заднем плане. У дома была крыша иного рода, дерновая крыша, из которой рос высокий кипарис — прекрасное дерево, однако из-за того, что оно угрожало всему дому, мне пришлось срубить его. Я был дома и чинил крышу, делая что-то вроде украшения на ней, когда я почувствовал сильное землетрясение и увидел силуэт города, сотрясающегося вдали. Я увидел, как упали два близнеца-небоскреба». Эти сны, очевидно, относились к его горю его ассоциации с дерном, также как и с украшением крыши, соотносились с могилой и надгробной плитой его жены. Это достаточно обычное явление, когда жизнь предстает в снах в качестве дома. Смерть его жены и его нескончаемое горе символизировал кипарис, который угрожал всему дому и который потому следовало срубить. Во втором сне смерть его жены представлена как землетрясение, разрушавшее два близнеца-небоскреба: супружескую пару. (Этот сон, к слову сказать, случился за годы до террористического нападения на Всемирный торговый центр) В терапии мы очень долго работали над проблемой примирения стем, что завершилось его супружество, в котором он прожил долгие годы, что его жена действительно умерла и что он должен выкинуть это из головы, постепенно отделиться от своей жены и изменить свою жизнь. Помощь, предоставленная его снами, оказалась очень действенной в процессе терапии — они показывали ему, что пришло время свалить дерево и обратить свое внимание на живых. Иногда сон пациента содержит образы столь сильные, столь определенные, включающие так много пластов значения, что они врезаются в мою память, и я обращаюсь к ним снова и снова в течение последующего курса терапии. Например Я стояла на веранде своего дома, глядя в окно на отца, сидящего за столом. Я вошла внутрь и попросила у него денег на бензин. Он полез в карман и, протягивая мне пачку банкнот, указал намою сумочку. Я открыла кошелек и обнаружила, что он уже доверху забит деньгами. Затем я сказала, что мой бензобак пуста он вышел к машине и показал на счетчик, говорящий, что бензобак полон. Самая главная тема этого сна заключалась в противопоставлении пустоты и полноты. Пациентка хотела получить что-то от своего отца (и от меня, так как комната во сне по форме сильно напоминала мой кабинет. Но она не могла понять, чего именно. Она просила денег и бензина, но ее кошелек был набит деньгами, а бензобак полон. Сон демонстрировал охватывающее ее чувство пустоты, как и ее веру в то, что у меня была сила заполнить ее, если бы она только смогла задать верный вопрос. Потому она настойчиво требовала от меня самых разных вещей комплиментов, уточнений, специального лечения, подарков на дни рождения — только чтобы знать, что я ценю ее выше остальных. Моя задача в терапии состояла в том, чтобы перенаправить ее внимание от получения даров на богатство ее собственных внутренних ресурсов. Другая пациентка видела себя во сне как горбуна и, изучая свой внешний вид в зеркале, пыталась отделить крепко держащийся горб, который в конце концов трансформировался в кричащего ребенка, ухватившегося за ее спину и вонзающего в нее свои длинные ногти. Образ ее внутреннего кричащего, назойливого ребенка сильно помог в ее будущей терапии. Другая пациентка, чувствующая себя в ловушке из-за необходимости заботиться о своей престарелой и очень требовательной матери, увидела во сне, как ее тело обретает форму инвалидной коляски. Третьему пациенту, который начинал терапию с потерей памяти о событиях первых десяти лет жизни и с отсутствием какого-либо любопытства о своем прошлом, приснился сон о том, как он гулял вдоль побережья Тихого океана и обнаружил реку, текущую в обратном направлении, от океана. Он пошел вдоль реки и вскоре нашел своего мертвого отца, жалкого бездомного человека, стоящего перед входом в пещеру. Немного дальше он увидел своего деда в такой же ситуации. Пациента преследовал страх смерти, и образы сна в виде |