Sci psychology Ирвин Ялом Дар психотерапии
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Некоторые ситуации в терапевтической практике требуют систематического подхода в составлении истории — например, в течение нескольких первых сеансов, когда терапевты стремятся быстро войти в контекст жизни пациента ограниченная во времени консультация или когда следует собирать данные быстро, чтобы представить краткое изложение для коллег. Однако когда терапевты становятся опытнее, они редко следуют систематической контрольной таблице. Собирание фактов становится интуитивными автоматическим процессом. Оно не предшествует терапии, но само составляет неотъемлемую часть терапии. Как сказал бы Эрик Эриксон, ведение истории — это проведение истории в жизнь. Глава 70. История суточного планирования пациента Несмотря на то, что я полагаюсь на интуитивное собирание материала, существует один весьма плодотворный вопрос, который я озвучиваю на первом или втором сеансе Пожалуйста, расскажите мне в деталях о вашем обычном дне. Я убеждаюсь в том, что мы обсудили все, включая привычки веде и привычки, связанные со сном, видения снов, отдых, периоды дискомфорта или радости, точные задачи на работе, употребление алкоголя и наркотиков, даже чтение, любимые фильмы и телевизионные передачи. Если этот вопрос детально разобран, терапевт может получить информацию, которая часто отсутствует в других системах ведения истории. Я слушаю о самых разных предметах привычки веде, эстетические предпочтения, развлечения на досуге. Особенное внимание я уделяю тому, как населены жизни моих пациентов. С кем они регулярно контактируют. Чьи лица видят. С кем ведут телефонные беседы или говорят лично в течение недели. С кем вместе принимают пищу Например, в недавних начальных беседах этот вопрос позволил мне узнать о действиях, о которых иначе я не узнал бы и после нескольких месяцев два часа компьютерного пасьянса вдень три часа каждую ночь под чужим именем в сексуальных Интернет-чатах; невероятное промедление на работе и последующее чувство стыда суточное расписание столь тщательное, что я был утомлен, выслушивая его продолжительные ежедневные иногда ежечасные) телефонные звонки женщины среднего возраста своему отцу длинные телефонные разговоры женщины нетрадиционной ориентации с ее бывшей любовницей, которую она ненавидела, нос которой не могла расстаться. Просьба о подробном описании жизни пациента не только ведет к богатому материалу, который в противном случае был бы утрачен, но также дает быстрый старт процессу, связывающему вас с пациентом. Подобное напряженное обсуждение незначительных каждодневных действий быстро увеличивает чувство близости между терапевтом и пациентом, столь необходимое в процессе изменения. Глава 71. Как населена жизнь пациента В очень ценном исследовании межличностных отношении психолог Рутеллен Иосселсон применила механизм солнечной системы при помощи бумаги и карандаша, предложив своим подопечным представить себя как точку в центре страницы, а людей в своей жизни как объекты, окружающие их на различных расстояниях. Чем ближе точка к центру, тем значительней отношения. За этим заслуживающим особого внимания исследованием через промежуток в несколько лет последовали позиционные изменения в окружающих спутниках. Хотя этот метод может быть слишком обременительным для повседневного клинического использования, тем не менее он представляет собой превосходную модель для визуализации межличностных примеров. Одна из моих основных задач при первых контактах состоит в том, чтобы понять, как населена жизнь пациента. Многое из этой информации может быть получено вовремя проверки ежедневного расписания пациента. Однако я обязательно проведу доскональный обзор всех людей, которые занимают важное место в жизни пациента, также как и изучу любые межличностные контакты, имевшие место вовремя недавнего показательного дня. Я также считаю весьма полезным узнать обо всех лучших друзьях пациента, прошлых и настоящих. Глава 72. Как беседовать со Значительным Другим Ни разув жизни я не пожалело разговоре с некоей значительной фигурой в жизни моих пациентов — обычно с супругом или партнером. В конце каждой подобной беседы я непременно спрашивал себя Почему я ждал так долго или Почему бы не делать этого почаще Когда я слышу, как пациенты описывают Значительных Других, у меня создается некий мысленный образ человека, и я часто забываю, что моя информация сильно искажена, так как пропущена через несовершенное и подобострастное видение пациента. Но когда я встречаюсь со Значительными Другими, они материализуются, и я более полно проникаю в жизнь моего пациента. Из-за того, что я встречаю партнера моего пациента в такой необычной ситуации, я знаю, что в действительности не вижу его/ее, но дело не в этом — суть в том, что образ Другого позволяет мне добиться более богатой встречи с моим пациентом. Более того, партнер может предоставить новую перспективную и ценную информацию о пациенте. Обычно Значительные Другие видят угрозу в приглашении встретиться с терапевтом своего партнера. Партнер ценит то, что терапевт, составляющий свое мнение о них, в высшей степени предан своему пациенту. Но существует стратегия, почти всегда продуктивная, которая помогает нивелировать угрозу ив принципе, очень эффективна для того, чтобы убедить партнера прийти на сеанс. Научите вашего пациента следующим образом Джон, пожалуйста, скажите X, что она могла бы помочь мне быть более полезным вам. Мне хотелось бы получить от нее обратную связь о вас — особенно в отношении того, какие перемены в вас были бы для нее желанными. Это не изучение ее, но разговор о ее наблюдениях, связанных с вами. Кроме этого, я советую, чтобы и сеанс проводился подобным образом. Так как я предпочитаю не иметь тайн, скрытых от моих пациентов, я всегда разговариваю со Значительным Другим в присутствии моего пациента. Раскрывайте обратную связь партнера и его предложения изменений, которые могут произойти с пациентом, а не проводите личную беседу с партнером. Вы получите достаточно сложный образ партнера просто из того, как он/она дает вам обратную связь. И я рекомендую вам не превращать такой сеанс в сеанс супружеской пары. Когда ваша основная верность принадлежит одному члену пары, тому, с кем вы связаны терапевтическими обязательствами, вы не тот человек, который должен лечить пару. Если вы попытаетесь проводить супружескую терапию, будучи уже обремененным конфиденциальной информацией, полученной от одного из партнеров, вы скоро окажетесь затянутым в скрытное, двуличное поведение. Супружеская терапия лучше всего осуществляется другим терапевтом, который одинаково лоялен к обоим участникам. Глава 73. Изучайте предыдущий опыт терапии Если у моих пациентов был предшествующий опыт терапии, я непременно проведу его детальное исследование. Если терапия бьиа неудовлетворительной, пациенты почти всегда рассказывают об отсутствии обязательств со стороны их предыдущего терапевта. Они скажут, что тот был слишком отстраненным, не вовлеченным, не поддерживающим, слишком обезличенным. Мне ни разу не довелось услышать, чтобы пациент жаловался на то, что терапевт был слишком открытым, чересчур поддерживающим или близким (с исключением, конечно, тех примеров, когда пациент и терапевт находились в сексуальной связи. Когда вы знакомитесь с ошибками предыдущего терапевта, вы сможете попытаться их избежать. Делайте это открыто, время от времени задавая прямые вопросы. Например «Майк, мы уже провели с вами четыре сеанса, и, наверное, стоит проверить, как у нас дела. Вы рассказывали о ваших чувствах к доктору X, вашему предыдущему терапевту. Интересно, как это все сочетается со мной. Вы не могли бы подумать, возникали ли у вас сходные чувства по отношению ко мне, и не кажется ли вам, что я двигаюсь в сторону аналогичных непродуктивных паттернов». Если у пациента в прошлом был успешный курс терапии (и по целому ряду причин он не смог продолжить его стем же самым терапевтом, я уверен в важности изучения положительных аспектов той терапии, чтобы включить их в вашу текущую работу. Не ждите, что рассказы об успешной или неуспешной терапии останутся статичными обычно они изменяются также, как и взгляды пациентов на прошлые события. Стечением времени пациенты могут начать вспоминать позитивные эффекты терапии, которую они сначала поносили. Глава 74. Разделяйте тень полумрака Что мне вспоминается о семи сотнях часов, которые я провел на кушетке вовремя моего первого психоанализа Моим ярчайшим воспоминанием о психоаналитике Оливии Смит, молчаливой, сдержанной слушательнице, является один день, когда я представил себя на ее суд за жадное предвкушение денег, которые я должен унаследовать после смерти своих родителей. Я был особенно хорош, критикуя самого себя, когда вдруг, совершенно несвойственным для себя образом, она принялась задело и вынесла суровый приговор одной фразой Просто так мы созданы. Не то чтобы она обратилась ко мне с утешением. Хотя я бы приветствовал это. Иона не нормализовала мои исходные импульсы. Нет, здесь было что-то еще это было слово мы. Это обобщение подразумевало, что мыс ней похожи, что и у нее есть темная сторона. Я высоко ценил ее дар. И я проходил тоже самое множество раз. Я стремился нормализовать темные импульсы моих пациентов любым возможным способом. Уверяю, я подражал Оливии Смит, используя мы, я указывал на повсеместность некоторых чувств или импульсов, я отсылал пациентов к соответствующему материалу (например, в отношении сексуальных чувств я обычно предлагаю работы Кинси, Мастере и Джонсон или отчет Хаит). Стремитесь к нормализации теневой стороны любым возможным способом. Нам, терапевтам, следует быть открытыми к нашим собственным темным, постыдным частями если мы поделимся ими, это поможет пациентам прекратить самобичевание за свои собственные реальные или воображаемые проступки. Однажды после того, как я выразил свое восхищение одной пациентке за ту материнскую заботу, которой она окружает двух своих детей, ей стало очевидно неловко, иона сурово заявила, что собирается рассказать мне что-то, чем она никогда не делилась ранее. Она сказала, что после того, как произвела на свет своего первого ребенка, у нее было сильное желание просто уйти из больницы и бросить там новорожденного. Несмотря на сильное желание стать матерью, она не могла вынести мысли о том, что нужно отказаться от многих лет свободы. Покажите мне мать, у которой не было подобных чувств, — сказал я. — Или отца. Хотя я люблю своих детей, — продолжал я, — бесконечное число разя был глубоко обижен их вторжением в другие области и интересы моей жизни. Выдающийся британский психоаналитик Д.У. Уинни-котт был особенно смел, делясь своими темными импульсами. И один мой коллега при лечении пациентов, озабоченных гневом на своих детей, часто обращается к одной статье Уинникотта, в которой названы восемнадцать причин, по которым матери ненавидят своих детей. Уинникотт также приводит примеры недружелюбных колыбельных, которые матери поют своим детям, к счастью, непонимающим слов. Например Баю-баюшки-баю, спи, малыш, на макушке дерева. Чуть подует ветерок, колыбель качнется, Ветвь обломится, колыбель рухнет вниз. Упадут малыши колыбель, баю- баюшки-баю. Глава 75. Фрейд не во всем был неправ Порка Фрейда уже давно стала модной. Ни одному современному читателю не удается пройти мимо недавней резкой критики, которой подверглась психоаналитическая теория зато, что была настолько же устаревшей, как и отжившая культура, из которой она появилась. Психоанализ обвиняют в том, что он представляет собой псевдонауку, которая основана на устаревшей научной парадигме и заслонена недавними достижениями в нейробиологии снов и генетике шизофрении и эмоциональных расстройств. К тому же критики провозглашают, что это типично мужская фантазия человеческого развития, изобилующая дискриминацией женщин и созданная на основе искаженных историй дели неаккуратных, а иногда и воображаемых наблюдений. Эта критика была столь распространенной и разрушительной, что дошла даже до учебных терапевтических программ целое поколение практикующих психиатров получило образование с осуждающими, в целом, неосведомленном взглядом о человеке, чьи идеи составляют саму основу психотерапии. Позвольте предложить здесь мысленный эксперимент. Представьте, что вы пребываете в отчаянии из-за потерпевших крах отношений. Вас осаждают ненавистные пренебрежительные мысли о женщине, которую вы идеализировали многие месяцы. Вы не можете не думать о ней, вы чувствуете себя глубоко, возможно, смертельно раненными обдумываете самоубийство — чтобы не только покончить с вашей болью, но и наказать женщину, вызвавшую ее. Отчаяние навязчиво преследует вас, несмотря на все попытки утешения со стороны ваших друзей. Каков будет ваш следующий шаг. Скорее всего, выбудете склоняться к консультации с психотерапевтом. Ваши симптомы депрессия, злость, навязчивые мысли — все это не только указывает, что вам необходима терапия, но и на то, что она окажет на вас благотворное влияние. Теперь попробуем отклониться от этого опыта. Вообразите, что вы испытываете те же самые симптомы, но более ста лет назад, скажем, в 1882 году, и живете в Центральной Европе. Чтобы вы предприняли. В точности та же проблема стояла передо мной несколько лет назад, когда я работал над романом Когда Ницше плакал. По фабуле требовалось, чтобы Ницше увиделся с терапевтом в м (тот самый год, когда он находился в глубоком отчаянии из-за завершения своих отношений с Лу Саломе). Но кто стал бы терапевтом Ницше. После глубокого исторического исследования стало очевидным, что в м, всего лишь 120 лет назад, не было подобного сзодества. Если бы Ницше обратился к врачу, ему бы сказали, что любовные томления не являются медицинской проблемой, и посоветовали отправиться на лечение в Мариенбад или один из других источников минеральных вод в Европе. Или он мог бы обратиться к симпатизирующему священнику за религиозной консультацией. Практикующие светские терапевты. Ни одного Хотя у Либольта и Бернхейма и была своя школа гипнотерапии в Нанси, Франция, они не предлагали психотерапию саму по себе, но только гипнотическое избавление от симптома. Еще только предстояло изобрести сферу светской психотерапии она ждала прихода Фрейда, который в 1882 году был обычным аспирантом-клиницистом и еще не вступил в область психиатрии. Фрейд не только сам изобрел психотерапию, но и сделал это одним наскоком. В 1895 году в Исследованиях истерии, сочиненных в соавторстве с Джозефом Брейером) он написал поразительно предвидящую статью о психотерапии, которая служит прототипом для многих изменений, произошедших за последующие сто лет. В ней Фрейд закладывает основы нашей области ценность инсайта и глубокого самоанализа, и самовыражения существование сопротивления, переноса, вытесняемых из сознания травм использование снов и фантазий, ролевых игр, свободных ассоциаций необходимость обращаться к характерным проблемам, равно как и к симптомами абсолютная необходимость доверительных терапевтических отношений. Я считаю эти вопросы столь действенными для образования терапевта, что в течение десятилетий в Стэнфордском университете я читал курс по осмыслению роли Фрейда, в котором я особенно фокусировался на двух моментах прочтении текстов Фрейда (а не вторичных источников) и оценке того исторического контекста, в котором создавались эти работы. Довольно часто популяризаторы бывают весьма полезными для студентов, читающих работы мыслителей, которые не могли писать ясно (или предпочитают намеренное затемнение смысла) — например, такие философы, как Гегель, Фихте или даже Кант, или в области психотерапии — Салливан, Фенихель или Фэйрбэйрн. Нос Фрейдом все иначе. Хотя они не получил Нобелевскую премию за вклад в науку, он был награжден премией Гете за свои литературные достижения. Во всех текстах Фрейда его проза искрится даже сквозь покров перевода. И действительно многие клинические истории напоминают истории мастерского рассказчика. В своем курсе я особенно концентрируюсь на первых текстах Исследованиях истерии, избранных эпизодах Интерпретации снов и Трех эссе о теории сексуальности — ив общих чертах рассказываю об историческом контексте их создания — иными словами, о психологическом Zeitgeist [9] конца XIX века — что позволяет студенту осознать, насколько революционными были его инсайты. Еще одно соображение мы не должны недооценивать достижения Фрейда на основе принципов, разработанных различными фрейдистскими психоаналитическими институтами. У Фрейда было много последователей, жадных до некоей ритуальной ортодоксальности, и многие психоаналитические институты заняли консервативную и статичную позицию по отношению к его работе, весьма не согласующуюся сего собственным вечно изменяющимся созидательными новаторским характером. В своем собственном профессиональном развитии я был чрезвычайно двойственно настроен по отношению к традиционным учебным психоаналитическим институтам. Мне казалось, что консервативная психоаналитическая позиция моих дней переоценивала важность инсайта, особенно в том, что касалось психосексуальных эволюционных проблем, и, более того, не отдавала отчета в важности человеческой встречи в рамках терапевтического процесса. (Теодор Рик писал Сам дьявол не смог бы напугать многих психоаналитиков больше, чем использование слова я) Вследствие этого я принял решение не поступать в психоаналитический институт и, оглядываясь намою карьеру, считаю это одним из самых лучших решений в моей жизни. Столкнувшись с сильнейшим чувством профессиональной изоляции и неуверенности, ятем не менее, получил свободу преследовать свои собственные интересы и размышлять безо всяких ограничительных предрассудков. Сегодня мое восприятие психоаналитической традиции значительным образом изменилось. Несмотря на то, что мне по-прежнему не нравятся многие внешние атрибуты и идеологические позиции психоаналитических институтов, все же эти институты часто выступают единственным оптимальным вариантом, единственным местом, где лучшие и ярчайшие умы нашей области обсуждают технические психодинамические вопросы. Кроме того, намой взгляд, недавно произошло благотворное развитие в психоаналитической мысли и практике я имею ввиду появление быстрорастущего интереса к психоанализу и литературе по интерсубъективности и психологии двух лиц, которое отражает новое осознание драматической роли фундаментального столкновения с другими людьми в процессе изменения. В значительной степени прогрессивные психоаналитики борются за большую искренность и раскрытие в своих отношениях с пациентами. |