Sci psychology Ирвин Ялом Дар психотерапии
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Глава 9. Признавайте свои ошибки Психоаналитик Д.У. Уинникот как-то сделал проницательное наблюдение, что разница между хорошими и плохими матерями заключается не в совершении ошибок, нов том, что они сними делают. Я наблюдал одну пациентку, которая оставила своего предыдущего терапевта из-за того, что может показаться весьма незначительным. На их третьей встрече она начала бурно рыдать и потянулась к коробке бумажных салфеток, нота была пуста. Терапевт начал тщетно обыскивать свой кабинет в поисках салфетки или носового платка ив конце концов, стремглав выбежал в коридор, в уборную, откуда вернулся с туалетной бумагой. Наследующем сеансе она выразила мнение, что данный инцидент смутил его, но он упорно отрицал любое смущение. Чем больше она на него давила, тем более он окапывался, отвечая вопросом на вопрос, почему она упорствует, сомневаясь в его ответе. В конце концов она пришла к выводу (справедливо, намой взгляд, что он не обращался с ней искренне, и решила, что не может более доверять ему в предстоящей долгой работе. Пример признанной ошибки пациентка, пережившая множество утрат и стоящая перед грядущей потерей мужа, умирающего от опухоли мозга, однажды спросила у меня, думаю ли я когда-либо о ней между нашими сеансами. Я ответил Я часто размышляю о вашей ситуации. Неправильный ответ Мои слова привели ее в ярость. Как вы можете говорить такое, — сказала она, — вы, человек, который обязан был бы помочь, вы, просящий меня поделиться моими сокровенными чувствами. Эти слова только усилили мои страхи, что у меня нет своего я, что каждый размышляет о моей ситуации, но при этом никто не думает обо мне. Затем она добавила, что не только у нее нет своего я, но что я также избегаю привносить мое я в наши с ней встречи. Я размышлял над ее словами в течение последующей недели и, решив, что она была абсолютно права, вначале следующего сеанса признал свою ошибку и попросил ее помочь мне обнаружить и понять свои мертвые зоны в этом вопросе. (Много лет тому назад я прочитал статью Шандора Ференци, талантливого психиатра, в которой он рассказывал, как обращается к пациенту Возможно, вы поможете мне определить некоторые мои мертвые зоны. Это одна из тех самых фраз, которые заселив моей голове и которые я часто использую в клинической работе) Вместе мы рассмотрели мое смятение перед глубиной ее страдания и сильное желание найти выход, любой выход, за исключением физического контакта, чтобы только обнадежить ее. Я предположил, что, вероятно, я отстранился от нее вовремя последних сеансов, беспокоясь, что был слишком притягательным в своих обещаниях большего облегчения, чем то, что я мог бы когда-нибудь ей дать. Я был убежден, что именно в таком контексте я и произнес свою обезличенную ремарку, обращаясь к ее ситуации. Было бы гораздо лучше, сказал я ей, если бы я просто признался в своем страстном желании утешить ее ив своем смятении, что делать дальше. Если вы совершаете ошибку, признайте это. Какая-либо попытка увильнуть в конце концов ударит по вам. Пациент все равно почувствует, что вы поступаете недобросовестно, и от этого пострадает терапия. Более того, открытое признание ошибки — это хороший пример для пациентов и еще одно подтверждение того, что они значимы для вас. Глава 10. Создавайте новую терапию для каждого пациента В современном психиатрическом исследовании заложен один удивительный парадокс. Из-за того, что у исследователей есть оправданная необходимость сравнить одну форму психиатрического лечения с другой (фармакологическим или другой формой психотерапии, они должны предложить стандартизированную терапию — то есть унифицированную для всех объектов проекта, которая может быть в будущем воспроизведена другими специалистами. (Иными словами, здесь применяются те же стандарты, что и при изучении результатов фармакологического агента все объекты с одинаковой чистотой испытывают действенность препарата, и этот же препарат будет доступен будущим пациентам все же именно попытка стандартизации делает терапию менее реальной и менее эффективной. Если сопоставить эту проблему стем, что многие психотерапевтические исследования проводятся неопытными терапевтами или терапевтами-практикантами, то несложно понять, почему такое исследование в лучшем случае совсем незначительно связано с реальностью. Попробуем рассмотреть задачу, встающую перед опытными терапевтами. Они обязаны создавать искренние, непринужденные и уважительные отношения с пациентом. Они заставляют пациентов начинать каждый сеанс с разговора о точке настоятельности (как выразилась Ме-лани Клейн) и глубоко исследовать их важнейшие проблемы в том виде, в каком они открываются в момент встречи. Что же это за проблемы Например, некоторые чувства по отношению к терапевту. Или же проблемы, возникшие в результате предыдущего сеанса, или пришедшие из снов, уведенных в ночь перед сеансом. По моему глубокому убеждению, терапия должна быть спонтанной, взаимоотношения динамичными и постоянно развивающимися, а кроме того, необходима непрерывная очередность восприятия и последующего изучения процесса. По самой своей сути, ход терапии должен быть самопроизвольным, всегда следующим по непредвиденным руслам. Если же втиснуть терапию в формулу, которая дает возможность неопытными недостаточно подготовленным терапевтам (или даже компьютерам) проводить унифицированный курс терапии, процесс несообразно искажается. Следствием управляемой заботы [5] является омерзительное чувство надежды на протокольную терапию, где от терапевтов требуют придерживаться предписанного порядка, программы теми упражнений, которой и нужно следовать каждую неделю. В своей автобиографии Юнг раскрыл собственное понимание уникальности внутреннего мира и языка каждого пациента. Наверное, я несколько преувеличиваю, однако убежден, что кризис, переживаемый сейчас психотерапией, настолько серьезен, а спонтанность терапевта находится в такой опасности, что требуются радикальные коррективы. Нам следует идти даже дальше терапевт должен бороться за создание новой терапии для каждого пациента. Терапевты обязаны донести до пациента, что их первостепенная задача — вместе построить отношения, что само по себе станет фактором изменения. Чрезвычайно сложно научить этому умению в быстром и интенсивном курсе с использованием протокола. Прежде всего, терапевт должен быть готов пойти туда, куда его поведет пациент, сделать все, что необходимо для построения доверительных и безопасных отношений с ним. Я пытаюсь приспособить терапию к каждому отдельному пациенту, найти лучший способ для работы с ним. Ив целом я рассматриваю процесс установления формы терапии не как фонили прелюдию, но как сущность самой работы. Эти замечания касаются, в том числе, и пациентов, проходящих краткую терапию, нов первую очередь имеют отношение к неограниченной временем терапии. Я стараюсь избегать любой техники, которая представляет собой заранее расписанный порядок действий, и делаю все от меня зависящее, дабы позволить моим предпочтениям вытекать самопроизвольно, в зависимости от непосредственной клинической ситуации. Мне кажется, техника только тогда облегчает работу, когда выведена из уникальной встречи терапевта со своим пациентом. Всякий раз, когда я предлагаю некоторые интервенции моим подопечным, они стараются применить их наследующем же сеансе, что всегда приводит к провалу. Так, я научился предварять мои комментарии словами Не стоит применять это на вашем следующем сеансе, нов подобной ситуации я бы сказал что-нибудь вроде Я убежден, что любой курс терапии состоит из маленьких и больших самопроизвольно порождаемых ответов или методов, которые просто невозможно включить в программу заблаговременно. Конечно же, техника имеет различное значение для новичка и для опытного специалиста. Для того чтобы научиться играть на пианино, необходима техника, нов конце концов, для создания музыки следует переступить усвоенную технику и довериться своим самопроизвольным движениям. Например, пациентка, перенесшая серию болезненных утрат, однажды появилась на своем сеансе в страшном отчаянии, только что узнав о смерти своего отца. Она уже пребывала в столь глубоком горе, переживая смерть мужа, произошедшую несколькими месяцами ранее, что не могла даже подумать о том, чтобы лететь обратно в дом своих родителей на похороны и увидеть могилу своего отца рядом с могилой брата, умершего совсем юным. С другой стороны, не могла она справиться и с чувством вины, вызванным непосещением похорон своего отца. Обычно она была поразительно изобретательной и решительной женщиной, часто критически настроенной по отношению ко мне и другим зато, что мы пытаемся все устроить за нее. Но сейчас она нуждалась в чем-то от меня — в чем-то ощутимом, в том, что освободило бы ее от чувства вины. Я отреагировал на это, посоветовав не ездить на похороны (предписание врача, сказал я. Вместо этого я назначил нашу следующую встречу точно на время похорони полностью посвятил ее воспоминаниям о ее отце. Два года спустя, заканчивая терапию, она рассказала мне, насколько полезным был тот сеанс. Другая пациентка чувствовала себя столь подавленной ежедневным стрессом своей жизни, что в течение сеанса с трудом могла разговаривать — просто обхватила себя руками и мелко тряслась. Я почувствовал желание обнадежить ее, поддержать и сказать, что все будет хорошо. Я сразу же отверг намерение обнять ее — она была изнасилована своим отчимом, и мне следовало быть особенно внимательным, дабы сохранить чувство безопасности в наших отношениях. Вместо этого в конце сеанса я импульсивно предложил назначить следующий сеанс на более удобное для нее время. Обычно она должна была уходить с работы, чтобы встретиться со мной, а на этот разя предложил ей встретиться рано утром, до работы. Эта интервенция не дала того утешения, на которое я надеялся, но все же оказалась достаточно целесообразной. Вспомните фундаментальный принцип терапии все, что происходит вовремя сеанса — зерно для мельницы. В том случае пациентка с подозрением отнеслась к моему предложению, увидев в нем угрозу. Она была убеждена, что на самом деле я вовсе не хочу встречаться с ней, что наши совместные сеансы — это худшая часть моей недели и что я изменяю назначенное ей время для своего, а не ее удобства. Это привело нас к плодотворной теме ее самопрезрения и проецирования ее ненависти к себе на меня. Глава 11. Терапевтическое действие, не терапевтическое слово Пользуйтесь возможностью учиться у пациентов. Обязательно интересуйтесь мнением пациентов о том, что они считают полезным в терапии. Выше я отметил, что терапевты и пациенты часто не сходятся во взглядах на выводы о полезных аспектах терапии. Соображения пациента о пользе почти всегда относительны и часто включают некое действие терапевта, выходящее за рамки процесса, или некий наглядный пример последовательности и близости терапевта. Например, один из моих пациентов вспоминал мою готовность встретиться с ним даже после того, как он сказал мне по телефону, что заболел гриппом. (Незадолго до этого терапевт, наблюдающий за его семьей, опасаясь заразиться, сократил сеанс, когда тот начал чихать и кашлять) Другая пациентка, убежденная в том, что я прекращу занятия с ней из-за регулярных вспышек гнева, рассказала мне, что самой полезной из всех моих интервенций стало правило назначать дополнительный сеанс автоматически всякий раз после очередного приступа злости по отношению ко мне. Вовремя еще одного опроса, завершающего терапию, пациентка вспомнила эпизод последнего сеанса перед моим отъездом. Тогда она вручила мне историю, которую только что сочинила, а я отправил ей записку, в которой написал об удовольствии, которое получил от чтения. Письмо стало конкретным доказательством моей заботы, иона часто обращалась к нему за поддержкой вовремя моего отсутствия. Не слишком много времени требуется, чтобы проведать по телефону глубоко несчастного или близкого к суициду пациента. Зато это имеет огромное значение для самого пациента. Одна пациентка, имеющая болезненное пристрастие к кражам в магазинах и уже отбывшая тюремный срок, рассказала мне, что самым важным поступком в длинном процессе терапии стал поддерживающий телефонный звонок, сделанный мною вовремя моего отсутствия вовремя рождественской распродажи время, когда она часто не могла контролировать себя. Ей казалось, что она не может быть столь неблагодарной и пойти на кражу, когда я старался изо всех сил, чтобы показать свою заботу. Если терапевты тревожатся о зависимости от заботы, они могут сами попросить пациента принять участие в продумывании стратегии того, как нужно поддерживать их в критические периоды. В другой раз та же самая пациентка вновь проявляла свою болезненную склонность к воровству, но ее поведение так изменилось, что теперь она крала только недорогие предметы — например, конфеты или сигареты. Она пыталась логическим образом объяснить свое воровство, как и всегда, тем, что ей необходимо сбалансировать семейный бюджет. Это убеждение было очевидно иррациональным во-первых, она была богата (хотя и отказывалась ассоциировать себя со сбережениями своего мужа, а кроме того, сэкономленная с помощью воровства сумма была весьма незначительна. Что мне нужно сделать, дабы помочь вам сейчас — спросил я. — Как мы можем помочь вам преодолеть ощущение собственной бедности Мы могли бы начать с того, что выдадите мне немного денег, — сказала она с озорной улыбкой. После чего я вытащил бумажники отдал ей пятьдесят долларов в конверте с пояснением вычесть из этих денег цену того предмета, который она собиралась украсть. Другими словами, она должна была красть у меня, а не у владельца магазина. Эта интервенция позволила ей побороть ту навязчивую страсть, которая владела ею, и месяц спустя она вернула мне пятьдесят долларов. С этого момента мы вспоминали это происшествие всякий раз, когда она старалась найти рациональное объяснение воровства. Один мой коллега поведал мне, что как-то лечил танцовщицу, которая после завершения терапии сказала ему, что наиболее значимым его поступком входе терапии стало посещение одного из ее сольных выступлений. Другая пациентка по завершении терапии вспомнила о моей готовности проделать с ней аура-терапию. Яростная сторонница новомодных идей, один раз она пришла в мой кабинет, уверенная в том, что заболела из-за трещины в своей ауре. Она легла намой ковер, и я, руководствуясь ее инструкциями, пытался исцелить этот разрыв, водя руками от головы до пят в нескольких дюймах над ее телом. Я очень часто выказывал свое скептическое отношение к различным новомодным подходами потому она восприняла мое согласие удовлетворить ее просьбу как знак любви и уважения. Глава 12. Участвуйте в личностной терапии Намой взгляд, личностная терапия, безусловно, представляет собой самую важную часть психотерапевтического обучения. Вопрос что является самым ценным орудием терапевта Ответ (и на это нельзя не обратить внимания его собственное я. Я еще дам в этой книге обоснование и методику использования терапевтом собственного я с различных точек зрения. А пока позвольте мне начать с простого утверждения — что терапевт на своем собственном примере обязан показывать пациенту путь. Нам следует проявить готовность войти в тесный контакта этот процесс требует, чтобы мысами умело разрабатывали лучший источник достоверных данных о нашем пациенте — наши собственные чувства. Терапевты должны знать свою собственную темную сторону и быть в состоянии сопереживать любым человеческим желаниями порывам. Опыт личностной терапии позволяет студенту-терапевту ощутить многие аспекты терапевтического процесса из кресла пациента склонность идеализировать терапевта, мечты о зависимости, благодарность заботливому и внимательному слушателю, власть, данную терапевту. Молодые терапевты должны проработать свои собственные невротические проблемы должны научиться принимать обратную связь, выявлять свои собственные мертвые зоны и представлять себе, какими видят их другие они должны ценить свое влияние на других и научиться обеспечивать чуткую обратную связь. Наконец, психотерапия — это психологически требовательное занятие, и терапевты обязаны развивать в себе широкие познания и внутреннюю силу для того, чтобы справиться со многими навязчивыми профессиональными опасностями. Многие учебные программы предписывают студентам пройти курс личностной психотерапии например, некоторые калифорнийские психологические аспирантуры теперь требуют от 16 до 30 часов индивидуальной терапии. Это хороший почин — но и только. Самоисследование — это процесс, который длится всю жизнь, и я рекомендую, чтобы терапия была как можно более глубокой и продолжительной и чтобы терапевт проходил ее на различных этапах своей жизни. Моя собственная терапевтическая одиссея за более чем сорокапятилетнюю карьеру проходила следующим образом часовой (пять разв неделю) традиционный фрейдистский психоанализ в психиатрической клинике (вместе с обучающим психиатром в консервативной Балтиморско-Вашингтонской школе, год психиатрии с Чарльзом Рай- крофтом (психиатром в средней школе Британского института психоанализа, два года с Пэтом Баумгартнером (гештальт-терапевтом), три года психотерапии с Ролло Мэй психиатром Белого института Уильяма Алансона, специализирующегося по межличностной и экзистенциальной терапии) и частое краткое сотрудничество с терапевтами, представляющими всевозможные дисциплины, включая бихевиоризм, биоэнергетику, работу с супружескими парами, поддерживающая группа без лидера, состоящая из терапевтов-мужчин (которая все еще продолжается и вовремя написания данной книги) иве, групповая психотерапия самой разной направленности, в том числе с нудистской группой-марафоном. Обратите внимание на два аспекта этого списка. Во-первых, разнообразие подходов. Молодому терапевту очень важно избегать ограниченности и приобрести понимание сильных сторон самых разнообразных терапевтических подходов. Хотя студенты тем самыми жертвуют уверенностью, сопутствующей традиционным взглядам, они получают нечто крайне ценное — более глубокое понимание сложности и неопределенности, лежащее в основе терапевтических занятий. Я убежден, что не существует лучшего пути познания психотерапевтического подхода, чем испытание его в качестве пациента. А потому я относился к любому периоду душевного смятения в своей жизни как к образовательной возможности, возможности понять, что именно могут предложить самые разные подходы. Конечно, особенный метод Должен подходить конкретному типу душевного расстройства например, бихевиоризм лучше всего подходит для излечения дискретного симптома — потому я обратился к терапевту- бихевиористу, чтобы тот помог мне с бессонницей, которой я особенно страдал в своих поездках с лекциями или семинарскими занятиями. |