2.1. Сексуальные дисфункции. Сексуальные дисфункции
 Скачать 302.98 Kb.
|
|
входа и выхода, в интерпретации едва ли стоит со мневаться. В этой связи легко понять интерес к тому, закрыта комната или открыта... Сновидение о прохождении через ряд комнат - это сновидение о борделе или гареме. Но, как показал на нескольких ясных примерах Сакс, также оно может использоваться (по антитезису) для представления брака... Ступени, лестницы, стремянки или, как это бы вает, поднятие или спуск по ним - это представление полового акта. Гладкие стены, по которым карабкается сновидец, фасады зданий, по которым он спускается - часто в сильной тревоге, - соответствуют человеческим телам в вертикальном положении и, возможно, повторяют в сновидении воспоминания ребенка, карабкающегося на родите лей или няню. «Гладкие стены» это мужчины; в страхе сновидец часто хватается за «выс тупы» на зданиях. Столы, обеденные столы, сервированные к приему пищи, также сим волизируют женщин - несомненно, по антитезису, поскольку контуры их тел устраняют ся символами. Поскольку «постель и стол» составляют брак, последнее часто замещается первым в сновидениях, и сексуальный комплекс идей переводится, насколько это воз можно, в пищевой комплекс. Что касается предметов одежды, женская шляпа часто мо жет быть с уверенностью интерпретирована как гениталии и, более того, именно мужс кие. То же верно и для пальто... В сновидениях мужчин часто в качестве символа пениса выступает галстук. Несомненно, что это объясняется не только тем, что галстуки - это длинные свисающие предметы, являющиеся особенностью мужчин, но также и тем, что их можно выбирать в соответствии со своим вкусом - в случае символизируемого объек та такая свобода выбора запрещена природой... Весьма вероятно, что все сложные ма шины и аппараты, появляющиеся в сновидениях, замещают гениталии (как правило, муж- 7 ские)... Нет сомнений в том, что все оружие и инструменты используются как символы мужского органа: например, плуги, молотки, винтовки, револьверы, кинжалы, сабли и т. д. Также многие ландшафты в сновидениях, в особенности те, где есть мосты или порос шие лесами холмы, могут явно быть признаны описанием гениталий... В случае непонятных неологизмов также стоит подумать, не собраны ли они из ком понентов, имеющих сексуальный смысл. Дети в сновидениях часто символизируют гени талии... Играть с маленьким ребенком, бить его и т. д. - частое изображение мастурба ции в сновидениях. Для символического представления кастрации работа сновидения использует облысение, обрезание волос, выпадение зубов и отрубание головы. Если один из обычных символов пениса появляется в сновидении в двойном или большем количестве, это следует рассматривать как отвращение угрозы кастрации. То же значе ние имеет появление в сновидениях ящериц - животных, у которых оторванный хвост отрастает вновь. Многие из зверей, выступающих в роли генитальных символов в мифо логии и фольклоре, играют ту же роль в сновидениях: например, рыбки, улитки, кошки, мыши (по связи с лобковыми волосами), и, прежде всего, самые важные символы мужс кого органа - змеи. Маленькие животные и паразиты представляют собой маленьких детей, например, нежелательных братьев и сестер. Страдать от паразитов - частый при знак беременности. ... багаж часто оказывался безошибочным символом собственных гениталий сновидца. ...число 3 является символом мужских гениталий. ...в некоторых сновидениях происходит общая инверсия пола, так что мужское представлено женским и наоборот. Такого рода сновидения могут, например, выражать желания женщины быть мужчиной. Гениталии могут быть представлены в сновидениях и другой частью тела: мужской орган рукой или ногой, а женское генитальное отверстие ртом, ухом или даже глазом. Секреции человеческого тела - слизь, слезы, моча, семя и т. д. - могут в снови дениях замещать друг друга». Сексуальные фантазии играют важную роль в развитии половых расстройств. С. Лев-Старович (1990) разделяет их на несколько групп: 1. Отсутствие сексуальных фантазий и образов чаще встречается у лиц с малым сексуальным темпераментом, имеющих замедленные реакции или сексуальные нарушения. 2. Образы могут быть воспроизведением реальной сексуальной жизни, например, во сне сексуального содержания воспроизводится половое сношение с партне ром, точно повторяется его ход (как удачный, так и неудачный). 3. Образы могут выражать желания и потребности, связанные с партнером, с си туацией, с ласками, сношением. 4. Фантазии являются формой своеобразной компенсации собственных трудно стей и проблем, так, например, импотент в воображении видит себя в образе суперлюбовника. 5. Образы фантазии - как воспоминания: представляется более удачный союз, чем существующий в действительности, или период расцвета данного союза. 6. Фантазии как проявление второй натуры, скрытых тенденций, например, гомосексуализм, оргии. 8 Автор подчеркивает роль юношеских мастурбационных фантазий, которые мо гут определять будущее поведение мужчины и его сексуальные склонности. Если молодой человек во время мастурбации подробно представляет себе собственное поведение и поведение партнерши, видит в воображении определенный тип женщи ны, этот сексуальный сценарий нередко тормозит половое удовлетворение от ре ального контакта. В результате он может предпочесть онанизм половой жизни с же ной, которая будет испытывать чувство отвержения, стыда и неполноценности. Кар тины, воображаемые во время мастурбации, также нередко служат источником не которых девиаций: гомосексуализма, эксгибиционизма, триолизма. 1.2. Психологические защиты Ф Е. Василюк, 1984 описывает пять типов психологической защиты у больных с сексуальными дисфункциями. / Энергетический тип: а) снижение побуждения; б) отреагирование; в) трансформация - например, чувства вины мужа перед женой - в агрессию, которая выражается в его супружеской измене; г) введение нового мотива - например, внебрачная сексуальная активность жены может быть актом мести мужу за дисгармонию в браке. 2. Пространственный тип: а) перевод личностного конфликта в соматическую сферу с нарушением сексу альных функций; б) вытеснение из сознания неприемлемых для личности сексуальных побужде ний или эталонов; в) расширение или ограничение круга партнеров в связи с сексуальным рас стройством; г) закрытие своего внутреннего мира от партнера; д) проекция внутреннего конфликта, объяснение его внешними причинами. 3. Временной тип: а) сдвиг во времени проблемы - «все было хорошо, и вдруг стало плохо»; б) сдвиг во времени возможного решения проблемы - отодвигание на будущее полового акта; надежда, что со временем все разрешится само собой; мно гократные обещания обратиться за профессиональной помощью. 4. Генетический тип: а) нахождение личностью ложных объяснений происхождения дисфункции, ко торые помогают сохранить иллюзию интеллектуального контроля; б) попытки устранить дисфункцию, исходя из собственных представлений. 5. Познавательный тип: а) искажение или уход от адекватной оценки расстройства - например, раци онализация снижения либидо мужчиной, занятого интеллектуальным трудом; 9 б) изменение личностного смысла расстройства, ценности его для себя - например, обесценивание женщиной, страдающей аноргазмией, значения оргазма для личной и семейной жизни. Как указывают В. В. Кришталь и Б. Л. Гульман (1977), психологическая адапта ция к сексуальным дисфункциям может обеспечиваться за счет компенсации, псев докомпенсации и гиперкомпенсации. При компенсации сохранность сексуальных функций на достаточном уровне поддерживается включением дополнительных пси хических функций. Например, при недостаточности оргазма привлекается образ дру гого партнера, с которым достигается полноценный оргазм. При этом действуют механизмы фантазии, идеальной идентификации с воображаемым партнером, пер- цептуальной защиты от реального партнера, подавление аверсионных тенденций к нему, диссоциация личностных и физиологических особенностей партнера, частич ная деперсонализация партнера как отказ ему в полной эротической привлекатель ности, эгоцентризм как ориентация на достижение только индивидуального наслаж дения и система рационализации собственного поведения. Недостаточность эрек ции у мужчины может компенсироваться не только путем адекватной техники поло вого акта, но и за счет личностной идентификации с супругой, интроекции ее внутреннего мира, смещения ценности сексуальных отношений с физиологического на интимно- личный план. Могут участвовать и такие психологические защиты, как позитивный перенос, идеализация отношений, вызывание симпатии к себе и ис пользование эвфемизмов, смягчающих остроту проблемы. Псевдокомпенсация помогает лишь сохранить отдельные компоненты сексуальной функции или имитировать ее. Так, мужчины с недостаточной потенцией активно флиртуют и хвастуют мнимыми многочисленными сексуальными связями. Используется и механизм образования контрастных реакций по типу уверенного мужчины, властного в обращении с женщинами с одновременной их дискредита цией как аморальных существ, а также демонстрация женоненавистничества и со циально отклоняющегося поведения, что позволяет под благовидным предлогом выйти из игры. Гиперкомпенсация заключается в форсировании естественного ритма половой жизни. При этом применяются защитная идентификация с существующими на уров не обыденного сознания сексуальными образцами: владение различными техниками секса, идеализация своих сексуальных качеств, отрицание реакции партнера, транс формация собственных эмоциональных реакций - например, страха в агрессию. Привыкание - последний этап психической адаптации, который обеспечивает минимальную сохранность сексуальной функции или состояние личностного равно весия. Он формируется в случае, когда личность смиряется с наличием сексуальной дисфункции. Наступает обесценивание, а иногда и активная дискредитация половой жизни с подчеркиванием своих достижений в других областях. Наблюдается также идеализация партнера с одновременной его (ее) позитивной десексуализацией, при нятие роли человека, нуждающегося в опеке, - слабого, неудачника, больного. 10 Психологическая защита у больных с сексуальными дисфункциями может про являться в активно-оборонительной и пассивно-оборонительной форме. Активно-оборонительная защита выражается, например, при импотенции в обвинениях супруги в неправильном сексуальном поведении, упреках по поводу утраты ею сексуальной привлекательности, идеализации прежних половых партнерш. Име ют место фантазии мести, вербальная и поведенческая агрессия, которая может переходить в аутоагрессию. Встречается также активный поиск «истинных» причин дисфункции с помощью популярной литературы; эта информация используется для обоснования своей позиции. Пассивно-оборонительная защита характеризуется избеганием половых отно шений под предлогом потребности в отдыхе. Чувство подавленности из- за фрустри- рованной половой потребности при этом расценивается как усталость. Отрицается физиологическая и эмоциональная важность секса, не замечается недовольство суп руга, его признание и самоуважение вызываются деловым или материальным вкла дом в отношения, разделением увлечений, дружеской поддержкой. Как правило, подобная форма защиты вызывает нарастающую сексуальную аверсию у партнера. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (Г. С. и А. С. Коча-рян, 1986) характеризуется следующей динамикой. 1. Сексуальная неудача приводит к развитию стратегии «приковывания», сущ ность которой состоит в стремлении к гиперконтролю интимного сближения. Ука занная стратегия оказывается ситуационно неадекватной, ригидной и приводит к дезавтоматизации сексуальной функции. 2. Замечая это, пациент стремится уклониться от мыслей о возможной неудаче («уклоняющееся мышление») и изменить свое отношение к ней, используя механиз мы когнитивного самоконтроля («переопределение ситуации»). Если указанные за щиты оказываются неэффективными, происходит «кристаллизация синдрома»: его окончательное формирование и стабилизация. 3. Дальнейшая динамика процесса связана с борьбой амбивалентных (разно направленных) стратегий, что приводит к «напряжению синдрома». Складывается парадоксальная ситуация: чем больше вовлекаются механизмы совладения, тем силь нее действуют механизмы защиты (борьба высоконапряженных альтернативных тен денций типа «хочется и колется»). Навязчивые опасения характеризуются вовлечен ностью одновременно идеаторной и эмоциональной сферы. Если опасение достига ет степени убежденности в своей сексуальной неполноценности, значительно возра стает тревога, формируется коитофобия, исключающая сексуальные контакты. 4. Возникает субъективная альтернатива сексуальной жизни, которая достига ется за счет следующих психологических защит: • передача инициативы партнеру с отказом от ответственности за неудачу; • манипуляция с целью повлиять на сексуальное поведение партнера; • несексуальная разрядка: ссора перед возможным половым актом; • компенсация с заменой сексуальных отношений платоническими; 11 • символическое удовлетворение: хвастовство мнимыми сексуальными победами; . рационализация: обоснование причин отказа от половой жизни; . девальвация, обесценивание секса (аскетизм); • отвлечение внимания с максимальной загруженностью времени и сил; • смещение на другие потребности: переедание, алкоголизм; • сублимация: трудоголизм, общественная деятельность, хобби, спорт. С Кратохвил, 1991 перечисляет такие формы неправильного поведения парт нерши при нарушениях сексуальной функции у мужчины, как тенденция унизить парт нера, привычка сопротивляться ему, обижаться, критиковать и обвинять, опасение потерять зависимость мужа после его выздоровления, отсутствие мотивации к продлению супружества. Определенную роль играют также беспокойство, пессимизм и негативное отношение к чувственным удовольствиям, в том числе и к сексуальным. С этим бывает связана чрезмерная стеснительность, невозможность сосредоточиться на приятных (воллюстических - сладострастных) ощущениях во время близости, от каз от стимуляции клитора, пассивное поведение во время полового акта с ожидани ем, что муж все должен сделать сам. А И. Федорова и М. В. Екимов (2001) описывают различные варианты поведе ния мужчины, которое может быть в той или иной степени ответственно за проис хождение и поддержание вагинизма и психогенной диспарейнии. A. Мужчина с подчеркнуто маскулинной моделью поведения, игнорирующий осо бенности женской сексуальности, формально проводящий предварительные ласки и ограничивающий интимную близость проникновением во влагалище и активными фрикциями. Б. Мужчина с невротическими чертами личности, задержкой на платонической или романтической стадии развития либидо, опасающийся причинить женщине боль, проявить грубость. Он испытывают чувство вины за сексуальный опыт, страх кастрации, «зубастого влагалища», ущемления им полового члена, «высасывания им соков». Вступает в брак с такой же незрелой женщиной, и их обоих устраивает запрет полноценного полового акта, который они заменяют петтингом и орально-гениталь-ными ласками. B. Мужчина, имеющий сексуальные дисфункции, в основе которых лежит страх проникновения (слабость эрекции, преждевременная эякуляция, чаще - эякуляция анте портас, в преддверии влагалища). Эти дисфункции маскируются сексуальными расстройствами супруги и вскрываются в ходе терапии, когда открываются возмож ности интроекции и активных фрикционных движений. Г. Мужчина со скрытыми ненормативными сексуальными предпочтениями (чаще гомосексуальными), демонстрирующий негативное отношение к привлекательности жены и женской сексуальной активности, перед которой он испытывает глубинный страх, усиленный представлением о собственной половой неадекватности. Такой мужчина может сводить интимную близость к быстрому механическому половому 12 акту, к которому женщина не успевает подготовиться и чувствует себя использован ной. Или, наоборот, он стремится «довести» женщину до оргазма, чтобы доказать свою полноценность. При этом мужчина нередко подменяет истинный интерес к осо бенностям женщины навязыванием ей своих представлений об эрогенных зонах, спо собах сексуальной стимуляции и сексуальных сценариях. Однако женщине бывает трудно испытать оргазм из-за собственной незрелости, неадекватности сексуаль ных стимулов, отсутствия психического комфорта, беспокойства в связи с желанием угодить супругу и подтвердить его сексуальную компетентность. Особенно ярко это проявляется, когда мужчина пытается грубо и прямолинейно навязать женщине свои ненормативные предпочтения. 1.3. Фазы сексуальной реакции и диагностика Сексуальные дисфункции связаны с определенными фазами сексуальной реакции. 1-я фаза - влечение, включает мотивацию, побуждение и особенности личнос ти. Эта фаза характеризуется сексуальными фантазиями и желанием вступить в сек суальные отношения. Сексуальное желание (либидо в медицинском смысле слова) состоит из инстинктивного и осознанного компонентов. Инстинктивный компонент включает в себя спонтанное эндогенное возбуждение и возрастание сексуальной привлекательности объектов (генитальные ощущения, изменение восприятия, фан тазии и мечты, поисковая сексуальная активность). Осознанный компонент сексу ального желания проявляется как жизнерадостность, повышение коммуникабельно сти, стремление получить подтверждение своей сексуальной привлекательности, чувство влюбленности, более выраженное у мужчин, и стремление доставить удов летворение партнеру, более характерное для женщин. Сексуальная мотивация вно сит важный вклад в психодинамику индивида и в характер парных отношений. Нарушение функций в данной фазе наблюдается в виде снижения сексуального влечения, отсутствии сексуального удовольствия, отвращения к сексуальным кон тактам, а также вагинизма. 2-я фаза - возбуждение, сопровождается чувством сексуального удовольствия и сопутствующими физиологическими проявлениями. У мужчин развивается эрек ция - нейрососудистый рефлекс, который может возникать от психологической, физиологической или механической стимуляции. Физиологический механизм обес печивает парасимпатическая система, которая через крестцовые нервы вызывает расширение капилляров пениса с усилением кровотока через них; одновременно симпатические нервы вызывают сокращение мышцы Хьюстона, пережимающей ве нозные каналы в основании пениса. В результате пещеристые ткани (каверны) переполняются кровью, что приводит к набуханию и отвердению полового члена. У женщин происходит набухание половых губ, эрекция клитора и сосков, раскрытие входа во влагалище, а также любрикация - выделение слизи бартолиниевыми железами. 13 Во 2-й фазе выделяют кратковременную (до нескольких минут) стадию плато, во время которой яички у мужчин увеличиваются в размере на 50 % и поднимаются, у женщин влагалище сжимается по направлению к внешней трети, где образуется «зона оргазма»; клитор втягивается, на 25 % увеличивается размер груди. В данной фазе может наблюдаться ареашвность, расстройство эрекции, дис-парейния (болезненный половой акт). 3-я фаза - оргазм: кульминация сексуального удовольствия со снижением сек суального напряжения и ритмичными сокращениями мышц промежности и внутрен них половых органов. Женский оргазм определяют как пик возбуждения с последую щим резким падением психического и мышечного напряжения («разрядка»). Физио логическая сущность оргазма у женщин заключается в 4- 10 непроизвольных сокра щениях «зоны оргазма» (наружная треть влагалища) и окружающей мускулатуры сначала с интервалами 0,8 секунд, а затем - реже. Субъективно отмечается ощуще ние стягивания или пульсации в области вульвы (половые губы) и влагалища. У жен щин существуют большие различия в видах стимуляции, которые вызывают оргазм и влияют на его интенсивность. Обычно выделяют клиторальный и вагинальный типы оргазма, а также их сочетание. У мужчин оргазм тесно связан с эякуляцией, которая характеризуется двумя со кращениями семенных пузырьков, простаты и уретры, вслед за чем наступает менее выраженное сокращение с увеличенными интервалами. В это время наблюдается ми- отония, полуспастическое напряжение лицевых и абдоминальных мышц (живота), не произвольные ритмические сокращения анального сфинктера, а также тахикардия (уча щенное сердцебиение), гипертония и учащение дыхания. Оргазм продолжается 3 - 1 5 секунд и сопровождается обнубиляцией (легкой оглушенностью). Во время эякуляции выделяется приблизительно 2,5 мл семенной жидкости, содержащей в среднем 120 млн. сперматозоидов. В 18 лет эякуляторная струя «бьет» на расстояние до 0,5 м, в 70 лет - «просачивается», что снижает остроту ощущений. Эякуляция происходит с учас тием симпатической нервной системы. В 1-й стадии семенная жидкость эвакуируется из эпидидимиса, семенных протоков, семенных канатиков и предстательной железы в уретру. 2-я стадия - эякуляторной неизбежности характеризуется ритмическим со кращением бороздчатой мускулатуры у основания пениса с продвижением семенной жидкости через уретру и сопровождается чувством собственно оргазма. К нарушениям, наблюдающимся в этой фазе, относятся аноргазмия, преждев ременная и задержанная эякуляция. 4-я фаза - разрешение: общее расслабление, чувство благополучия, у мужчинна определенное время - неспособность к оргазму. Наблюдаются редкие расстрой ства в виде посткоитальной дисфории с головной болью. |