2.1. Сексуальные дисфункции. Сексуальные дисфункции
 Скачать 302.98 Kb.
|
|
Обследование больных с сексуальными дисфункциями имеет свою специфику. Оно включает описание сексуального статуса, анамнез жизни с акцентом на се мейный анамнез, медицинский и в том числе психиатрический анамнез, и, наконец, психосексуальный анамнез. 14 15 В процессе интервью (желательно вместе с половым партнером) составляется де тальная и полная картина сексуального опыта пары, отражающая текущее состояние и предшествующую динамику. Вначале уточняются особенности сексуальной дисфункции и выясняются обстоятельства первого неудачного полового акта. Выявляют выражен ность либидо, характер эрекций (у женщин - наличие любрикации), продолжительность прелюдии и фрикций, характер эякуляции и оргазма, самочувствие и настроение до и после полового акта. Следует обратить внимание на динамику расстройства и реакцию на него каждого партнера, получить сведения о предыдущих обращениях за помощью. При описании сексуального статуса перспективным представляется использова ние различных специальных опросников, оценивающих состояние сексуальной функ ции в каждой ее фазе. Это дает возможность детально описать сексуальные наруше ния, индивидуализировать тактику лечения и определить его эффективность. Приме ром может служить опросник Г. Айзенка (1976), который имеет шкалу сексуального желания и возбуждения, шкалу сексуальной удовлетворенности, а также позволяет исследовать 10 типов отношения к сексуальной деятельности: сексуальная дозволен ность, сексуальный невротический конфликт, безличный секс, физиологический секс, порнография (сексуальное любопытство), отвращение к сексу, доминирование, агрес сивный секс, сексуальная застенчивость, сексуальная стыдливость. В семейный анамнез входит уточнение следующих вопросов. Выявляют возраст и мотивы вступления в брак, количество и возраст детей. При наличии разводов выясняют их причины и характер отношений с разведенным супругом и детьми. По возможности получают информацию о наличии внебрачной связи, ее мотивах и вли янии на супружеские отношения. Медицинский анамнез призван исключить вероятность того, что сексуальная дисфункция обусловлена соматическим заболеванием и фармакологическими воз действиями. Учитывается роль нейроэндокринных расстройств, урологических и ги некологических заболеваний, употребление алкоголя и наркотических средств, пси хотропных и гипотензивных препаратов, половых гормонов. Психиатрическое обследование решает следующие задачи: 1) обнаружение ивыяснение природы психопатологии у каждого из партнеров; 2) определение харак тера и типа взаимоотношений партнеров; 3) предварительная оценка роли сексуаль ной дисфункции в динамике интимных отношений. Вначале выявляют наличие патологической наследственности и патологизиру-ющих влияний раннего детства, личностные особенности родителей и характер их взаимоотношений, количество детей, каким по счету родился пациент. Как отнес лись родители к его полу, как складывались отношения с братьями и сестрами, со сверстниками обоего пола. Какое получил образование, как складывалась трудовая деятельность, каковы материально- бытовые условия в настоящее время, каковы планы на ближайшее будущее. Сексуальные дисфункции часто обусловлены невротическими и психопатичес кими механизмами. В этих случаях сексуальные симптомы не только отражают акту- 16 альный межличностный конфликт, но и служат психологической защитой, входящей в структуру внутриличностного конфликта. Поэтому большое значение имеет анализ психосексуального развития пациента с учетом его отношений к отцу и матери, пер вых сексуальных переживаний, подавленных желаний, страхов и нерешенных инт-рапсихических конфликтов. Психосексуальный анамнез является проблемно-ориентированным, т. е. учиты вает специфику конкретного случая. Диагностика проводится с помощью опросника Фридмана. Выясняют отношение пациента (пациентки) к сексуальности, собствен ной половой роли, к противоположному полу вообще и к конкретному сексуальному партнеру в частности; определяют отношение к отцу, матери и другим членам се мьи; узнают о первой сексуальной информации, первых эротических связях, пере житых сексуальных травмах. Уточняют, чего человек ожидает в сексе от партнера, какое его поведение является приятным, а какое отталкивает. Психосексуальный анамнез включает следующие темы: 1. Возраст пробуждения либидо; 2. Возраст и обстоятельства первой эякуляции и оргазма; 3. Время появления и периодичность поллюций (у женщин - менструаций); 4. Возраст, тип, частота мастурбации, петтинга и фрустраций, личностные реакции; 5. Факторы, способствующие формированию представления о сексуальной норме; 6. Возраст и субъективная оценка первого полового акта; 7. Динамика половой жизни до брака и в браке; 8. Возраст перехода на условно-физиологический ритм; 9. Возраст и максимальный уровень эксцессов; 10. Периоды сексуальной абстиненции в браке и их переносимость; 11. Влияние на половую функцию физических и психических нагрузок, психоактив ных веществ, медикаментов и перенесенных болезней; 12. Влияние на половую функцию беременности, родов и абортов; 13. Практикуемый способ предохранения от беременности и отношение к нему каж дого партнера. X. Каплан (1994) предлагает каждому из партнеров следующие вопросы: - Что вас возбуждает? - Что приводит к угасанию секса? - Каковы ваши фантазии, неосознанные надежды и опасения? - Нормальным ли было ваше сексуальное развитие? - Когда вы в первый раз испытали сексуальное переживание? - Испытывали ли запрет на сексуальные переживания в детстве? - Было ли это связано с неприятными обстоятельствами? - В каком возрасте начали мастурбировать? - Каковы были вначале эротические фантазии? - Что вы ощущали при этом? 17 - Был ли какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть? - Как семья отнеслась к мастурбации? - Как относились к сексу? - Как помнится первый половой контакт? - Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувство вины? Как вел (а) себя парт нер (ша)? Как вы расстались? - Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали вас в прошлом? - Как и при каких обстоятельствах вам удавалось достичь удовлетворения? - При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом? - Как вы переживаете оргазм? - Что испытывает партнерша при клиторном возбуждении? - Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении? - Как относится к оральному сексу: вообще, при активности партнера, собственной ак тивности? Как относится к ощущению спермы во рту? - Как ощущаете запахи тела партнера? - Что больше всего возбуждает? - Какие страхи у вас самые привычные? - Что она чувствует по отношению к своему телу, груди, гениталиям, ягодицам? - Как, по ее мнению, он воспринимает ее тело? - Не считает ли она, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма? - Может ли он продолжать достаточно долго? - Возникает ли у него эрекция от прикосновения к ее телу? - Требуется ли физическая стимуляция его пениса? - Что она чувствует, когда у него отсутствует эрекция? - Что он чувствует, когда у нее нет оргазма? 1.4. Принципы лечения сексуальных дисфункций Киркпатрик, 1975 сформулировал 9 правил сексологического консультирования. 1. Консультант не должен быть отягощен собственными сексуальными пробле мами. Это необходимое условие для адекватного реагирования на соответствующие затруднения клиентов. 2. Консультант должен уметь свободно и открыто говорить о сексуальных про блемах, т. е. не употреблять обтекаемых выражений и правильно использовать сек сологическую терминологию. 3. Консультант в некоторых случаях должен первым начать разговор о возмож ных сексуальных проблемах клиента, поскольку клиент может проявить робость. 4. Консультант обязан уметь интерпретировать сексуальные проблемы, когда клиент представляет их в замаскированной форме. 5. Консультант должен быть хорошо осведомлен в различных вопросах сексу альности человека, чтобы предоставить клиентам соответствующую информацию (анатомия, психология полов, фармакология, контрацептивные средства). 6. Консультант должен иметь в виду при консультировании подростков и юно шей, что их знания о сексуальности могут быть неполными и искаженными. Следует 18 обратить особое внимание на ранние половые отношения, мастурбацию, использование предохранительных средств. 7. Консультант должен понимать пределы своих возможностей. Не следует за ниматься сексотерапией без специальной подготовки. 8. Консультант обязан знать, в каких случаях направлять клиента к другим специалистам, и адреса этих специалистов. 9. Консультант должен отказаться от осуждающих оценок в отношении сексуального поведения и достоинства клиентов. Психодинамические методы лечения сексуальных дисфункций применяются в основном в комплексе с другими методами психотерапии: а) для понимания неосознанных механизмов сексуальных дисфункций и скры тых супружеских конфликтов; б) для учета связи симптомов с глубинными психологическими проблемами, сексуальными невротическими реакциями детства и культуральными влияниями; в) для анализа реакций пациентов и их сексуальных партнеров во время проведения терапии. При этом разделяют сопротивление пациентов процессу терапии и ее результа там, учитывают неосознанный страх перед генитальным увечьем, недоверие и враж дебность к другому полу, страх и чувство вины в связи с сексуальным удовольстви ем, интимофобию. Нередко сексуальные дисфункции связаны с неразрешенным эдиповым конфликтом: страхом инцеста, кастрации (в том числе «вагина дентата» - «зубастое влагалище»), гомосексуальности, своей половой неполноценности, табу на чувственное удовольствие и сексуальную агрессию. Психодинамическая терапия психосексуальных расстройств проводится обычно в ходе парной секс-терапии и заключается в совместном анализе терапевтических реакций партнеров. Важно уже то, что открытое обсуждение облегчает искреннее общение между супругами. Анализируются как спонтанные высказывания, так и фан тазии и сны, которые супруги переживали в последнее время. Выявляются и прора батываются такие защитные механизмы, как чувства вины и стыда за сексуальное удовольствие, враждебность или амбивалентность по отношению к противополож ному полу. Страх отвержения, чувство сексуальной неполноценности, непривлека тельности и некомпетентности, неполноценности, страх генитальной травмы, латен тные гомосексуальные и садомазохистские влечения; могут быть выявлены связи сексуальных дисфункций с онанофобией, мизофобией, интимофобией и т. д. Б В. Иванов в «Руководстве по сексологии» под ред. С. С. Либиха (2001) фор мулирует следующие принципы динамической терапии сексуальных расстройств. А. При построении динамической модели сексуального расстройства должны учитываться: • нарушения развития в преэдипальном периоде, где заданные конституционально сильные оральные потребности ведут к чрезмерным переживаниям фрустрации; 19 • разрыв симбиотических отношений с матерью, воспринимаемый больными уг розой собственного «Я»; • принцип реакции отчаянного призыва к любви, направленный к «сверх-Я»; • «перверсная позиция», представляющая собой относительно более зрелую орга низацию, в которой состояния «Я» отличаются большей интегрированностью и приобретают оттенок эдиповых отношений; • невротический перекрест, обозначающийся на доэдипальных стадиях структур ным несоответствием «невротических фантазий» и «невротических долженство ваний» в сторону количественного превосходства первых; • возникновение психологической защиты отрицания, когда образуется «дыра в «Я», динамика которой определяется регрессивным стремлением к восстанов лению утраченных взаимоотношений с матерью. Б При заключении терапевтического контракта с пациентом должно быть как можно меньше депремирующих моментов, направленных к функции «сверх-Я». При этом, однако, должно происходить конструктивное взаимодействие в диаде психо терапевт - пациент с четкими, но не формальными границами взаимодействия. В. Психотерапевтическая стратегия должна быть построена на вскрытии и пе реживании реактивной фиксации либидо с дальнейшим формированием самоиден тичности. Следует развивать симбиотические отношения путем регрессии как осо бой формы переноса с дальнейшей его проработкой и переводом в более зрелые отношения. Успешная переработка тревоги ведет к надежной интернализации «хорошего» объекта, который становится «ядром Эго» и основным гарантом чувства безопасности и самоуважения. Секс-терапия. Этот вариант поведенческой терапии разработан У. Мастер- сом и В. Джонсон, дополнен психодинамическим подходом X. Каплан (1994) и явля ется предпочтительным методом лечения дисгамии. Он основан на понимании, что симптомы сексуальной дисфункции у пациента отражают сексуальные проблемы пары в целом и сами сексуальные проблемы, в свою очередь, связаны с недостаточным взаимопониманием в супружестве. А. И. Федорова и М. В. Екимов (2001) перечисляют следующие преимущества секс-терапии. 1. Возможность достаточно быстро решить имеющуюся сексуальную проблему, концентрируя внимание не на анализе прошлого и глубинных причинах и конфликтах детства, а на настоящем, на существующих факторах, допускающих и поддерживаю щих конкретное сексуальное расстройство. Это преимущество немаловажно из экономических соображений, а также в связи с особенностями менталитета большинства обращающихся пациентов. 2. Возможность опосредованного воздействия на личностные установки и пред ставления пациента. Согласно положениям поведенческого подхода к терапии, со бытия прошлого объясняют появление определенных поведенческих стереотипов, но поддерживается это поведение наличием конфетных условий, имеющихся в на- 20 стоящем. Поэтому, воздействуя на конкретные условия, мы можем изменить поведение, что в свою очередь приводит к изменению отношений, установок, представлений пациента о себе. 3. Ориентация на действие, что особенно важно в сексологической практике, г де терапия может считаться законченной только в том случае, когда пациент не просто говорит о возможности успешных сексуальных действий, но и реализует дан ные действия, приобретая положительный опыт. 4. Непосредственная работа с телом. Одной из черт современной сексологии явля ется то, что тело рассматривается не только как место анализа, проекций, места разре шения внугриличностных конфликтов, но как пространство чувственного опыта, чувствен ного обмена, места удовольствия, страдания, то есть места прямого восприятия. 5. Необходимость и обязательность активного включения партнера в конкретную работу, что повышает уровень его соучастия в процессе терапии и ответственность за результаты. Секс-терапия используется, когда супруги устойчиво избегают тактильных кон тактов или испытывают чувство тревоги в интимной обстановке. Вначале упражне ния направлены обычно на достижение вербального контакта, а затем - на повыше ние сенсорного осознания взгляда, прикосновения, звука и запаха. Первое время половые сношения не разрешаются, и партнеры учатся получать удовольствие, раз глядывая и лаская друг друга без стимуляции гениталий. Беспокойство по поводу совершения полового акта уменьшается, внимание переключается на эмоциональную интимность и эротику, необходимые в качестве основы нормального сексуального поведения. 1.5. Сексуальная ареактивность Выделяют два типа нарушения сексуальной отзывчивости у женщин: снижение сексуального влечения и расстройство, характеризующееся отвращением к сексу. К непосредственным проявлениям половой холодности относятся скрытые формы сексуального избегания: • появление «антифантазий», блокирующих сексуальные переживания (активиза ция неприятных качеств партнера, тревожных воспоминаний и забот); • тревога, связанная с ощущением своей сексуальной неполноценности; • отказ от адекватной психологической и физической стимуляции во время сексу альных действий, подавление вспомогательных эротических фантазий. Снижение сексуального влечения может быть частичным - так называемая ги- полибидемия (гипоактивное, подавленное сексуальное влечение) и полным - али- бидемия (обозначаемая также как ангедония или сексуальная анорексия). По дан ным исследований, до 35 % женщин заявляют об отсутствии сексуальных желаний, в большинстве случаев это лица, состоящие в браке. У10 % женщин встречается кон- 21 ституциональная, первичная фригидность (сочетание ареактивности с аноргазми-ей). Еще более распространена ретардационная фригидность (лат. retardatio - за держка) как результат психосексуальной незрелости, антисексуального воспитания, сексуальных травм в детстве, а также неиспользования эффективной сексуальной стимуляции. Вторичная - в том числе психогенная - фригидность иногда возникает при аноргазмии как защита от тягостных ощущений, связанных с неразрешившейся гиперемией органов малого таза и эмоциональной фрустрацией. Снижение полового влечения может быть абсолютным (генерализованным) и избирательным (селективным, относительным), проявляться с некоторыми партне рами в определенных ситуациях. Сексуальное влечение нередко тормозит как пре небрежительное отношение к партнеру, так и, напротив, высоко уважительное. Сни жение сексуального влечения часто возникает в процессе борьбы партнеров за до минирование в отношениях, переноса на партнера неотреагированного в детстве гнева на родителя противоположного пола. Этиологическое значение имеют также нерешенные проблемы эмоциональной близости и ответственности, неадекватные психосексуальные реакции на критику или расставание с партнером. Отвращение к сексу (сексуальная аверсия) может касаться лишь полового акта, но иногда оно генерализуется до степени тактильной аверсии, что обычно связано с антипатией к партнеру или специфическими сексуальными травмами. В некоторых случаях отвращение к гетеросексуальным контактам бывает вызвано гомосексуаль ными тенденциями. Пусковым механизмом для негативной сексуальной реакции могут служить определенные моменты, причинно связанные с ключевыми аспектами сек суального конфликта: физическая близость, инициатива и агрессия, генитальное стимулирование, эякуляция и оргазм, сексуальные требования, супружеский долг. Фармакотерапия ареактивности включает седатики (валериана, пустырник), малые дозы транквилизаторов (триоксазина, рудотеля, грандаксина), тонизирую щие препараты (стрихнин, секуринин). В продаже имеются афродизиаки (названные так в честь греческой богини любви Афродиты): капсулы «Афродизиакум», «Райский бальзам», «Капли любви», а также «Крем для женщин», повышающий чувствитель ность женских половых органов, и «Эмульсия для бюста», усиливающая эрогенную чувствительность сосков. Секс-терапия ареактивности включает четыре этапа: чувственное фокусирование, генитальное услаждение, необязывающий коитус и сношение, завершающееся оргазмом. На 1 -м этапе занятий - этапе чувственного фокусирования - ограничиваются эротическими ласками. При этом каждый партнер свободен от обязательств, со гласно которым непременно ожидает адекватной реакции в себе или своем партне ре. Задача состоит в том, чтобы доставить друг другу максимальное эротическое наслаждение, выполнять по возможности любые сексуальные требования неуверен ного партнера. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам пре одолеть свои негативные установки и ожидания, связанные с неудачами и душевны- 22 ми травмами. Взаимное доверие, нежность и забота служат подкреплением и стиму лом для адекватного сексуального функционирования, построенного на сопережи вании радости и удовольствия. X. Каплан (1994) дает супругам следующее предписание: «Прежде всего я хочу, чтобы вы на какое-то время воздержались от полового акта и оргазма. Как вы на это смотрите? Однако физический контакт у вас будет. Но это будет контакт особого рода. Сегодня вечером, после ужина, когда вы закончите со своими де лами, я хочу, чтобы вы приняли душ, а затем легли в постель без одежды. Затем мне нужно, чтобы вы занялись любовными играми и ласкали друг друга. Вначале ласкать его будете вы. Муж пусть ляжет на живот. И тогда вы начнете поглаживать и ласкать его настолько нежно, насколько умеете. Начните с затылка, ушей, шеи, затем по спине, по бокам, ягодицам, по внутренним, внешним сторонам бедер. И очень нежно - ноги, ступ ни... А вы (к мужчине) сосредоточьтесь на своих ощущениях. Это очень важно. Не вол нуйтесь, что она устанет или ей надоест. Попытайтесь удержать в сознании эти ощуще ния. Поддерживайте с ней обратную связь. Если что-нибудь неприятно, если она очень спешит или делает с недостаточным усилием, скажите ей об этом. Если что-нибудь осо бенно приятно, дайте ей понять, скажите ей об этом. После того как вы почувствуете, что для этой позы ласк достаточно, перевернитесь на спину. Снова начинайте сверху, с головы, лица, шеи. Медленно и нежно, с максимальным чувством, на которое вы способны, ласкайте его грудь, живот, бока, но на этот раз не прикасайтесь к его пенису. Затем ваша очередь (обращение к мужчине). Выделаете то же самое, не прикасаясь к соскам, клитору и входу во влагалище. Сосредоточьтесь, сфокуси руйте свое внимание на остальных частях тела... Есть у вас какие-нибудь вопросы?» На 2-м этапе занятий переходят к генитальному услаждению - предельно не жному, деликатному, с максимальным использованием обратной связи, сменой ро лей и запретом на совершение полового акта. Этот запрет нередко нарушается, что может оказаться как нормальной реакцией, так и проявлением сопротивления тера пии. Предписания на этом этапе таковы: «Я хочу, чтобы вы по очереди попробовали по-разному ласкать половые органы партне ра. Вначале ласкайте все тело. Продолжайте ласки до тех пор, пока вы не почувствуете возбуждение. Поиграйте с его пенисом. Нежно позабавляйтесь с его кончиком, стволом, мошонкой. Затем переходите к другим частям тела. Делайте то, что ему нравится. Полас кайте его живот, уши, бедра. Затем снова вернитесь к половому члену. Делайте это пальца ми или губами, как нравится вам или ему. Как вы относитесь к тому, чтобы делать это ртом? Я хочу, чтобы ритм ваших действий был «шаловливым» и немонотонным. Не нужно ритмических и побуждающих движений, которые могут привести к оргазму. Если у него нет эрекции, это нормально. Ему все равно приятно. Если есть - поиграйте с его членом какое-то время, а затем займитесь другой частью тела. Не беспокойтесь, если эрекция ослабнет. Это естественно и нормально. Если вы не будете на это обращать внимания, она снова появится. Постарайтесь не отвлекаться (обращение к мужчине) во время ласк. Сосредоточьте внимание на своих чувствах. Получайте от них наслаждение. 23 Затем поменяйтесь ролями. Я хочу (обращение к мужчине), чтобы вы занялись игра ми со всем ее телом. Затем, когда вы почувствуете, что она готова, или она сама вам об этом скажет, ласкайте ее груди. Целуйте и нежно покусывайте ее соски. Поиграйте с лобковыми волосами у клитора. Не начинайте прямо с клитора. Вначале касайтесь входа во влагалище. Не следует сразу вставлять палец во влагалище. Большинству женщин это не нравится. Мягко прикасайтесь к клитору. Будьте предельно нежным и чувствитель ным. Пытайтесь (обращение к женщине) дать ему хоть немного обратной связи. У него нет иного способа оценить, что вам нравится. У мужчин есть эрекция, а женщина возбуж дается внутренне. Он не может определить для себя, «где вы, как вам сейчас?», пока вы сами ему об этом не скажете. Подскажите ему, что вам нравится. Чтобы почувствовать удовольствие, необходимо обязательно сообщать о том, что вам нравится в данный мо мент. И в этом случае (обращение к мужчине) также не следует делать ритмических потираний и поглаживаний, так как это может привести к оргазму. В самих прикоснове ниях и поглаживаниях заключено достаточно наслаждения. Для того чтобы получить удо вольствие, не обязательно испытывать оргазм». К необязывающему коитусу пара переходит после появления эрекции у муж чины и любрикации у женщины. Женщина занимает позу сверху и вводит член во влагалище. После этого некоторое время она осваивается с ощущением запол ненного фаллосом влагалища. Чтобы усилить эти ощущения, она делает несколь ко сжатий лонно-копчиковой мускулатуры. Далее она совершает медленные дви жения тазом вдоль члена мужчины, пробуя разное направление, интенсивность и ритм движений. Мужчина заинтересованно, с участием и ободрением участвует в этом. Если он чувствует приближение оргазма, пара делает небольшой перерыв, оставляя член во влагалище. Мужчина или сама женщина могут в это время стиму лировать ее клитор. Упражнение нередко вызывает тревогу и активизацию механизмов защиты, сдер живающих ее. Содержанием тревоги становится страх женщины быть отвергнутой, самой проявить враждебность к мужу. Она может также испытывать чувство вины - мазохистское за свое необычно эгоистичное сексуальное поведение и/или эдипово по поводу своей сексуальной активности и стремления к сексуальному наслажде нию. Муж в свою очередь может опасаться потерять доминирующую роль в сексе и психологическое превосходство над «неполноценной» женой. Эти переживания про рабатываются в ходе аналитической работы. 1.6. Аноргазмия 10-15 % женщин никогда не испытывали коитального оргазма, т. е. страдают анор- газмией. Аноргазмию в начале половой жизни называют «физиологическим дефици том оргазма» и считают проявлением психосексуальной незрелости. Некоторым жен щинам необходим определенный период регулярной половой жизни, рождение и вскар мливание ребенка, чтобы, наконец, у них возникла способность к переживанию оргаз ма. С возрастом аноргазмия может смениться олигооргазмией (гр. oligos - малый), на 24 которую жалуются до половины женщин. Вообще женщины жалуются на отсутствие оргазма в 4 раза чаще, чем на все другие сексуальные расстройства. В то же время распространенность и важность этого расстройства часто недооценивается. Выделяют ряд степеней нарушения оргазмической функции: полная аноргаз-мия (даже при мастурбации), коитальная аноргазмия (оргазм возможен лишь при самостимуляции в одиночку), вагинальная аноргазмия (для коитального оргазма тре буется стимуляция клитора). В торможении оргазма часто участвуют психологические факторы: страх перед пенетрацией (лат. penetrare - проникать), половым актом, беременностью, страх и враждебность по отношению к мужчинам, чувство вины и стыда за сексуальные им пульсы. Для некоторых женщин оргазм ассоциируется с опасностью потерять само контроль или с агрессивным, деструктивным, неэстетичным поведением, которое является неприемлемым для женщины и вызывает страх отвержения. Тормозят оргазм также такие глубинные механизмы, как сомнения в своей женственности, страх быть приниженной, страх неудачи с тревожным самонаблюдением и невозможностью рас слабиться. Могут быть выявлены также неразрешенный эдипов конфликт с чрез мерной зависимостью от отца, страхом повреждения и смерти, воспоминания о пси хотравмах (инцест, изнасилование и т. п.). Некоторым женщинам легче обойтись без оргазма и имитировать его, чем при знать клиторальный источник его возбуждения (что зачастую связано со страхом нака зания за мастурбацию). Страх беременности при пренебрежении контрацептивами нередко приводит к экстравагинальной эякуляции (коитус интерруптус, прерванное половое сношение). При этом женщина остается неудовлетворенной и начинает избе гать половой активности, а при вынужденном исполнении «супружеских обязанностей» испытывает тягостное чувство, что ее «использовали». В результате снижается поло вая возбудимость («Скорее бы это закончилось!»), уменьшается половое желание («За чем мне это нужно?»), возникает сексуальная антипатия («Не трогай меня!»). Негативное влияние мужа обычно заключается в ускоренном проведении поло вого акта из-за механистического характера интимной жизни, недостаточного инте реса к ощущениям жены, поддержании других отношений или стремления к ним. В основе может лежать страх упреков, насмешек или наказания, который проявляется в форме сексуального избегания или чрезмерных притязаний. Ряд соматических заболеваний и видов лечения связаны с уменьшением спо собности женщин испытывать оргазм. Женский оргазм часто подавляется депресси ей, сахарным диабетом, гипотиреозом, первичной гиперпролактинемией. Эту функ цию могут также нарушить ряд препаратов, таких, как некоторые антидепрессанты, гипотензивные средства и препараты с антихолинергическим действием (оксазил, фосфакол и т. п.). Фармакотерапия заключается в инъекциях прозерина, стрихнина, секуринина, витаминов Е, А и группы В, алоэ. Назначают также стимуляторы «Афродизиакум», «Эректа оргазмус для женщин», крем «Мадам». В продаже имеются вибраторы «Кос- 25 мое оргазмов», «Воронка страсти», «Экстаз влагалища», а также насадка на половой член «Раздражитель клитора». Позитивное переформулирование по Пезешкиану (1993) заключается в том, чтофригидность - это способность говорить «нет» своим телом; она может быть расши рена за счет: развития способности говорить «нет» и словами, лучшего формулиро вания собственных потребностей. Рациональная психотерапия. При оргазмоцентрической установке необходимо убедить пациентку, что чрезмерное стремление к достижению оргазма тормозит его наступление, перекладывает ответственность за «доведение до оргазма» на мужа, мешает эмоциональной близости, которая сама по себе является для женщины при ятной и необходима для полноценной физической близости. Молодым женщинам рекомендуется получать больше удовольствия от ласк и фрикций, испытывать чув ство удовлетворения от доставляемого любимому человеку наслаждения и разде лять с ним его на эмоционально-чувственном уровне; ожидать, что такое отношение с возрастом и опытом поможет сформировать психофизический механизм оргазма. Женщинам с клиторальным типом оргазма бывает необходимо разъяснить, что он является таким же полноценным, как вагинальный, и для их удовлетворения нужна адекватная стимуляция. Важно переключить внимание пациентки с оргазма на партнера. Например, молодая женщина жаловалась на свою фригидность. В детстве над ней совершил сексуальное насилие отец. Она читала популярную психоаналитическую литературу и постоянно опасалась негативных последствия абьюза на свою сексуальность. В результате тревожного внимания к себе и чрезмерного стремления доказать свою женственность, она не могла проявить свои нежные чувства к другу. Когда ее внима ние было переключено на партнера, она испытала оргазм. Супругам необходимо также учитывать график оргастической готовности жены, который зависит, в частности, от ее типа реактивности. Выделяют 4 типа сексуаль ной реактивности: заряжающийся, кумулятивный (накапливающий), непрерывный и прерывистый. При заряжающемся типе женщина может испытывать оргазм через определенные стабильные промежутки времени. «Преждевременный» коитус может неэффективно разрядить недостаточную оргастическую готовность. Кумулятивный тип наблюдается у мультиоргастичных женщин (с многократным переживанием оргаз ма в течение одного полового акта). В данном случае каждый оргазм повышает ин тенсивность следующего. Женщины с непрерывным типом реактивности обладают низким уровнем желания, но при стимуляции возбуждаются и оргазмируют в любое время. Прерывистый тип реактивности наблюдается у женщин, наступление оргаз ма у которых тесно связано со многими факторами - такими, как отношение к парт неру, настроение, самочувствие, фаза менструального цикла и др. Поведенческая терапия. Применяется тренинг мышц тазового дна (лонно-коп- чиковая мышца Кеджела). Ее стимуляция во время фрикций вызывает наступление вагинального оргазма, а ее ритмичные сокращения являются составной частью оргас- 26 тической реакции. Следует научить женщину идентифицировать функцию этой мышцы (во время мочеиспускания широко развести ноги и выпускать мочу небольшими пор циями), а затем тренировать мышцу без мочеиспускания, вызывая одновременно представления о расширении и увлажнении влагалища, а в дальнейшем - и соот ветствующие сексуальные представления. Упражнения можно проводить в любое время и в любом месте. М Яффе и Э. Фенвик (1991) предлагают следующую программу тренировок. Сжать мышцу на 3 секунды, затем расслабить на 3 секунды и напрячь снова, не напрягая брюшного пресса. Напрягать и расслаблять мышцу 10 раз как можно быс трее, добиваясь ощущения «трепетания». Удерживать мышцу в сжатом состоянии 3 секунды, как бы втягивая во влагалище какой-то предмет. Тужиться, как при дефе кации, но толчки направлять не к заднему проходу, а преимущественно к влагалищу, держа напряжение 3 секунды. Секс-терапия аноргазмии включает следующие этапы: мастурбация, клитораль-ный оргазм в присутствии партнера, коитальный оргазм. Самостимуляция без парт нера исключает давление со стороны партнера, в том числе ограничение во време ни. Клиторальный оргазм в присутствии партнера достигается аналогично мастурба-ционному после того, как супруги совершили половой акт. Стимуляцию может про водить муж или сама женщина. Мужу рекомендуется разделять нарастающее возбуждение жены во время мастурбации и поощрять открытое проявление ею сво его удовольствия. При коитальной аноргазмии используется прием «мост», который предполагает стимуляцию клитора (женщиной, мужчиной или вибратором), когда эрегированный член находится во влагалище. Перед появлением клиторального оргазма мужчина начинает фрикции и завершает половой акт. Формируется рефлекторная связь меж ду ощущениями клитора перед оргазмом и фрикциями, которые в последующем сами «запускают» оргазм. Механизм терапии заключается в усилении возбуждения, с одной стороны, и ослаблении сексуального подавления - с другой. Эффектив ность упражнения повышается использованием приема «стоп - старт» (см. ниже), который ликвидирует тревожное ожидание неудачи. Предписание упражнения по X. Каплан выглядит следующим образом: «Займитесь предварительными играми и ласками, как вы это обычно делаете, пока вы (обращение к мужчине) не почувствуете хорошую эрекцию и пока у вас (обращение к женщине) не появится достаточное желание к введению члена. Затем вы входите в нее, и оба лежите на боку или в другой удобной позе. После того как вы вели член (обращение к мужчине), делайте все медленно, поддерживая ритм и глубину ввода, достаточные для сохранения эрекции. Если вы совсем замедлите темп, это может ослабить эрекцию. Не вводите очень агрессивно. Мне нужно, чтобы она сосредоточилась на своих ощущениях. В это время (обращение к женщине) возбуждайте клитор пальцем так, как вы это делали, оставаясь наедине с собой. 27 Сосредоточьте ваше внимание на тех внутренних образах или фантазиях, которые вам больше всего нравятся, как если бы вы оставались наедине с собой. Как только вы почувствуете приближение оргазма, сейчас же прекратите стимуляцию и резко надвин тесь на него. Учтите, что такое прерывание может вас временно затормозить, то ес находящее ощущение оргазма вновь «откатится назад». Этого и следует ожидать. Зде нечего беспокоиться. Повторите все снова. Пенис мужа должен оставаться во влагали Снова начните стимуляцию. Как только почувствуете приближение оргазма, прекрати стимуляцию, быстро и резко надвиньтесь на него. И так нужно повторить несколько р пока не наступит оргазм. Если у вас (обращение к мужчине) сильное возбуждение, и вы больше не можете удержаться, тогда кончайте. Это вполне естественно и приятно. « вы можете повторить в следующий раз. Ну, и как вам задание?» Следует помочь женщине преодолеть чувство вины и стыда, а также опасений по поводу мастурбации, страха наказания за сексуальное удовольствие. При нали чии «конфликта успеха» надо указать, что не все проблемы рассеются по достиже нии оргазма. Во время мастурбации рекомендуется использовать сексуальные фан тазии, усиливающие возбуждение и отвлекающие от привычных защитных представ лений. Дополнительными стимулами служат эротическая иллюстрированная лите ратура, видеофильмы, вибратор, ритмичные сокращения влагалища, динамичные движения таза и глубокое дыхание на пике возбуждения. В ряде случаев эффективной оказывается гипнотерапия. Мы применяли при лечении аноргазмии следующие формулы внушения. Близость обнаженного мужского тела вызывает в вас желание активных обоюдны Предварительные ласки быстро вызывают у вас набухание сосков, влагалище становит лым, мягким, влажным от возбуждения. Ваше возбуждение во время ласк нарастает, в дете мужчину всем своим телом, ваше тело отзывается на каждую его ласку возбужде Ваше влагалище готово принять его половой член, оно сокращается в такт движениям го члена, автоматически реагирует так, чтобы вы достигли максимального удовлетво концу полового акта, через несколько минут активных взаимных движений у вас нараст тепло внизу живота. Во время разрядки тепло приятной волной разливается по всему т внизу остается приятное расслабление и легкость. Вы вполне возбудимая женщина, ряд мужчиной вы чувствуете сексуальное желание и готовы достигнуть полного удовлетв Нарастающая активность и уверенность жены может пробудить у мужа дремлющую тревожность Эдипова комплекса и комплекса кастрации, что проявляется в опасении потерять контроль, испытать свою беззащитность и ущербность. Важно научить супру гов отличать активное поведение от требовательного и навязчивого, начало действий от агрессивного вторжения, мягкое выражение желания от стремления критиковать. 1.7. Диспарейния и вагинизм |