2.1. Сексуальные дисфункции. Сексуальные дисфункции
 Скачать 302.98 Kb.
|
|
Диспарейния (parenous - сожитель, греч.). Основные диагностические критерии: неспособность пациентки участвовать в половой жизни в соответствии со своим 28 желанием; развитие болей при введении полового члена в течение всего полового акта или только при глубоком его введении; присутствие болей при половом акте, но возможное их отсутствие в некоторых случаях. Подобные жалобы отмечаются у каждой второй пациентки гинеколога, по дан ным опросов, их имеет каждая третья женщина. Во многих случаях одновременно наблюдаются нарушенные взаимоотношения в семье. Ряд авторов объединяют дан ное расстройство с гениталиями, связывают с отсутствием любрикации и относят его к такому психосоматическому заболеванию, как хроническое болевое расстрой ство. Нередко диспарейния маскируется так называемой «минимальной гинекологи ческой патологией». Возбудимые женщины, у которых сексуальная реакция останавливается на фазе плато, остаются напряженными после окончания полового акта, у них долго сохраня ется гиперемия (переполнение кровью) половых органов и малого таза, что приво дит к болям внизу живота, головной боли, бессоннице, раздражительности. Повто рение половых актов, не завершающихся оргазмом, приводит у них к развитию не вротических расстройств, конфликту с партнером. Указанная реакция соматизиру-ется, в результате изменяется болевая чувствительность. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями и используются для перенесения своих не гативных чувств на партнера. Диспарейния чаще наблюдается у молодых демонстративных внушаемых жен щин, которые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипулируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно эмоционально, с многочисленными деталями. Избегая вагинального секса, пациентки увеличивают период предварительных ласк, стре мясь получить оргазм внекоитальным путем в рамках платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной сфере. В ряде случаев подобный сценарий служит защитой от подчеркнуто маскулинного поведения мужа, для которого половая близость ограничивается проникновением во влагалище и ак тивными фрикционными движениями. Б Любан-Плоцца и др. (2000) приводят образец тренировок при лечении дис- парейнии. Вначале составляется иерархия страхов от максимально до минимально выраженного: половой акт, введение члена, раздвигание ног, стимуляция клитора, петтинг, красноречивый взгляд, ласки груди, раздевание, объятия и поцелуи, вхож дение в ванную комнату, ванная комната, эротические намеки. Пациентка обучается мышечной релаксации и в состоянии расслабления пред ставляет себе ситуации, начиная с низа иерархии. Это упражнение делают сначала вместе с пациенткой, затем она повторяет его самостоятельно и, наконец, вместе с партнером. После того как пациентка сможет участвовать в очередной ситуации, не испытывая при этом страха, переходят к следующей. Вагинизм - спазм мускулатуры наружной трети влагалища при попытке введения полового члена, что препятствует половому контакту. Обычно спазм 29 возникает в ответ на любую попытку проникновения, включая влагалищное ис следование. Он не поддается произвольному контролю. Некоторые женщины с этим расстройством способны к возбуждению и достижению оргазма при стиму ляции клитора. Выделяют виргогамию (брак без секса), который наблюдается у женщин трех типов: тип «спящей красавицы» (с представлением о малом влагалище); тип кастри рующей или фаллической женщины (агрессивной или доминирующей) и тип «супер матери», мечтающей о детях, но без секса. Вагинизмом обычно страдают интеллигентные женщины, получившие пуритан ское воспитание и находящиеся в браке с эмоционально неприятным мужчиной. Их муж - это, как правило, пассивная и зависимая личность со слабой эрекцией и эяку ляцией анте портас (преждевременным семяизвержением в преддверии влагали ща). Среди пациенток, страдающих вагинизмом, часто встречаются истероидные личности с конверсионными расстройствами. Судорожное сокращение мышц влага лища при этом рассматривается как аналог преждевременного семяизвержения у мужчин. Личностный смысл симптома - защитить женщину от ситуации, скорее страшной для нее, чем желательной. К вагинизму может привести также интенсив ная сексофобия (например, после изнасилования). Фармакотерапия проводится для купирования страха и напряжения (реланиум, элениум, мепробамат, феназепам), смягчения депрессии (протиаден), повышения сексуального желания и реактивности (эревит, иохимбин, тестостерон). Секс-терапия. Женщина вначале вставляет кончик пальца во влагалище в оди ночку, наблюдая при этом в зеркало и контролируя возникающие внутренние ощу щения. Эти ощущения и связанные с ними чувства анализируются совместно с пси хотерапевтом. Постепенно пациентка оказывается способной ввести во влагалище весь палец, затем два пальца, затем в той же последовательности она проделывает указанные процедуры с помощью пальцев мужа. Наконец, с согласия пациентки и под ее контролем муж осуществляет интроитус (введение) смазанным эрегирован ным членом. Вначале он оставляет пенис во влагалище без движения на несколько минут, затем извлекает его, а при повторных введениях осуществляет нежные за медленные фрикции. Женщина реагирует ответными движениями, сосредотачива ясь на приятных ощущениях. После совершения коитуса обычно наблюдается рез кое ослабление тревоги. В течение всего курса лечения женщина совместно с терапевтом анализирует свои внутренние ощущения, сновидения и фантазии, испытанные ею за последнее время. Обычно женщины, страдающие вагинизмом, оказываются легко возбудимы ми и без труда достигают оргазма при стимуляции клитора. Они, как правило, со храняют эту способность и после достижения возможности коитуса. В ряде случаев, однако, излечение вагинизма обнажает другие сексуальные нарушения у жены или мужа, что требует продолжения терапии. 30 1.8. Эректильная дисфункция Больше половины мужчин, лечившихся по поводу сексуальных расстройств, в качестве основной жалобы называют импотенцию. Как правило, это вторичное, психогенное расстройство эрекции, оно наблюдается в населении у 10 - 12 % мужчин. Импотенция глубоко нарушает чувство уверенности у мужчин и нередко приводит к невротизации, алкоголизму, супружеским конфликтам, разводам, реактивной депрессии и самоубийству. Ослабление эрекции так сильно удручает мужчин в связи с тем, что мужествен ность и потенция в половой сфере оцениваются прежде всего выраженностью и про должительностью эрекции, легкостью ее возникновения и «помехоустойчивостью». Для снятия обвинения в этом отношении и из-за низкого уровня рефлексии многие пациенты ищут органические основы этого расстройства. Нарушения потенции чаще возникают у акцентуированных или психопатических личностей, имеющих затрудне ния в социальных и эмоциональных контактах. 3. Шнабль (1982) выделяет следующие особенности личности больных: • стремление не отличаться в своем поведении от других мужчин; • демонстрация отсутствия эмоций, чуткости, тепла в отношениях с людьми; • стремление к преувеличению, напыщенности, убежденность в своем превосходстве, эгоцентризм, неспособность к эмпатии, игнорирование потребностей другого человека; • неуверенность в себе, отказ от попыток преодолеть какую-либо трудность, не возможность быстро восстановить равновесие после неудачи, склонность к фобиям; • ананкастные черты в сочетании с повышенной впечатлительностью; щепетиль ность, склонность к преувеличению, постоянное самонаблюдение, стремление убедиться в правильности своих поступков; • девиантные черты у мужчин, которые могут добиться эрекции лишь в результа те выполнения девиантных действий или сексуальных фантазий. Отмечаются два возрастных пика обращаемости по поводу расстройств эрек ции: в 2 1 - 30 и в 4 1 - 50 лет. У молодых, особенно неженатых мужчин эрекция зача стую угнетается неуверенностью и другими эмоциями, сопровождающими сексу альную ситуацию. Каждое последующее фиаско может закреплять механизм тре вожного ожидания неудачи. Необходимо учитывать также отсутствие нормальных условий для интимной близости, страх заражения венерическими заболеваниями и СПИДом, возникновения беременности, критики и насмешки со стороны более опыт ной или агрессивной партнерши. Угнетение эрекции бывает связано также с утомле нием, алкоголизацией, неврозом и депрессией, некоторыми лекарствами. У зрелых женатых мужчин эрекцию снижают стереотипность и монотонность суп ружеских половых сношений, охлаждение из-за ряда конфликтов и семейных не- 31 взгод, недостаточная забота супруги о своей сексуальной привлекательности и т. д. Кроме того, эрекция слабеет с возрастом, что может вызвать беспокойство у мужчины, а у жены - недовольство и подозрение в супружеской измене. Таким образом формируется механизм «забота об успехе - тревожное самонаблюдение - ожидание неудачи». Распространенным методом дифференциального диагноза между органической и функциональной импотенцией является оценка ночной эрекции. В 80-95 процен тах случаев наличие эрекции, которая в норме наблюдается во время фазы быстрого сна, позволяет исключить органическую природу расстройства. Однако у мужчин с такими состояниями, как гиперпролактинемия или едва уловимые сосудистые рас стройства, может наблюдаться эрекция во время фазы быстрого сна. Напротив, не которые исследования показывают снижение эрекции полового члена при отсутствии органической патологии, например, у некоторых мужчин с депрессией. Психиатрический диагноз часто помогает поставить диагноз нарушения эрек ции. Психологически обусловленная дисфункция может быть вызвана тревогой, пси хическим расстройством или психодинамическим конфликтом. О преимущественно функциональном характере нарушения свидетельствует внезапное начало расстрой ства, сохранение эрекции при утреннем пробуждении, при мастурбации и в прекои- тальной фазе полового акта, а также связь нарушения эрекции только с определен ной женщиной или определенными ситуациями. В психодинамике главная роль отводится страху кастрации, связанному с неразрешенным Эдиповым комплексом. Большое значение имеют также общая тревожность, чувство собственной неполноценности, боязнь отказа и невозмож ности удовлетворить партнершу, ипохондрические тенденции, склонность к са моанализу, престижность и требовательность к своим возможностям и достиже ниям, чрезмерное желание удовлетворить женщину; возможно, также тормозя щее влияние чувства вины по поводу сексуальных удовольствий и/или девиант-ных сексуальных влечений. Следует особо выделить роль онанофобии - навязчивого страха вредных последствий мастурбации, а также опасение повто рения неудачных эпизодов в прошлом. В развитии этих переживаний участвует механизм тревожного ожидания сексуальной неудачи. В ходе секс-терапии вы являются и борьба супругов за власть, разочарования в совместной жизни и вза имные инфантильные переносы. Фармакотерапия при отсутствии эрекции включает андрогены (тестостерон, ме-тилтестостерон, тестэнат, тестобромлецит), анаболики (метандростенолон, мети- ландросендиол, ретаболил, феноболин), антидепрессант тразодон, транквилизаторы (триоксазин, мепробамат, рудотель), а также виагру, иохимбин, порошок «Тонус» (фирменное название «Libido») в комбинации со стрихнином или кофеином и броми стым натрием. За 10 минут до полового акта в уретру вводят препарат «Муза». При меняют также интракавернозные (в тело полового члена) инъекции вазодилатато- ров: папаверина, трентала, фентоламина, а также препаратов, содержащих альпро- 32 стадил, - эдекс и каверджект. Используются также вакуум-эректоры, фаллопротеторы и фалоимитаторы, реваскуляризация и протезирование полового члена. В свободной продаже имеются мази и кремы, повышающие эрекцию: «Эйкупра», «Крем любви», «Казанова», «Крем для мужчин». Рациональная психотерапия. Пациентам с тревожным ожиданием неудачи реко мендуется ограничить сексуальную активность проведением продолжительных ин тимных ласк (петтинга) без попыток совершить половой акт. При этом снижается значимость эрекции, повышается доверительность партнеров, их взаимное половое влечение, возникает сексуальное возбуждение с нормальной эрекцией полового члена. В это время широко применяется петтинг, мануальная и оральная стимуляция обла сти клитора, снимающие с пациента чувство ответственности за обязательную сти муляцию влагалища половым членом, это изменяет фаллоцентрическую модель сек суального поведения на более широкую гедонистическую. Поведенческая терапия. Пациента необходимо научить введению недостаточно напряженного полового члена во влагалище мануально. Это делается в «гинекологи ческом» положении (женщина лежит на спине с широко разведенными ногами). Кро венаполнение головки полового члена осуществляется с помощью руки, сопровож дается парадоксальным внушением «Хочу, чтобы половой член остался ненапряжен ным» и сосредоточенностью на приятных ощущениях, возникающих при контакте головки полового члена с влагалищем. При лечении больных с психогенной импотенцией на фоне синдрома тревожно го ожидания неудачи широко применяется систематическая десенситизация. Сначала составляют иерархию фобогенных ситуаций, затем обучают пациента мышечной релаксации по Джекобсону. В процессе упражнений пациент вызывает в своем во ображении ситуацию, обладающую минимальным фобическим потенциалом, и через полминуты расслабляется. Упражнение повторяется несколько раз, затем пациент переходит на следующую ступень. Продолжительность сеанса - до получаса; он может проводиться и в группе, и в гипнозе с купированием возникающего страха терапевтическим внушением, и с доброжелательно настроенной сексуальной парт нершей (в последнем случае страх тормозится не расслаблением, а половым воз буждением). Дополнительным методом лечения служит гипнотерапия и занятия аутотренингом. Мы использовали следующие формулы внушения в гипнозе Близость обнаженного женского тела вызывает у вас автоматическое напряжение по лового члена. Половой член становится при возбуждении большим и твердым. Он легко входит во влагалище. 20 движений (с каждым сеансом цифра увеличивается) делает по ловой член полностью напряженным. Семяизвержение наступает только через... движе ний. После этого напряжение полового члена сохраняется достаточно долго, так что член может сделать еще... движений во влагалище. Вы - уверенный в себе мужчина, рядом с женщиной вы чувствуете себя сильным и уравновешенным. Вы способны удовлетворить женщину, и она это чувствует. 33 В В. Андрианов, 1993 при лечении импотенции применяет следующие формулы самовнушения, моделирующие успешный половой акт. - Ее обнаженное тело, ее формы доставляют радость, возбуждают меня; - Ее глаза, движения и ласки, желание акта волнует, радует меня; - Тяжесть и тепло внизу живота, в промежности, в половом члене; - Член напряженный, тяжелый, горячий; - Я чувствую тепло ее тела, я проникаю в него, сливаюсь с ней; - Акт идет успешно, доставляет ей наслаждение; - Я сильный, настоящий мужчина; - Я хочу и могу доставить ей восторг, яркий миг счастья; - Акт будет продолжаться столько, сколько я захочу; - Я могу владеть собой, управлять актом; - Все идет успешно и впредь будет успешно; - Мы оба довольны и счастливы сейчас. Из приведенного набора формул отбираются наиболее актуальные, индивиду альные формулы или создаются новые. Обсуждение этих вопросов происходит во время индивидуальных бесед, дополняющих групповые занятия. После успешного освоения навыков AT два раза в месяц проводятся поддерживающие тренировки. Секс-терапия эректильной дисфункции предполагает следующую программу: 1) эротическое наслаждение без эрекции, 2) эрекция без оргазма, 3) экстравагинальная эрекция, 4) интромиссия без оргазма, 5) коитус. 1. Эротическое наслаждение без эрекции включает проведение чувственного фокусирования, которое переключает внимание супругов с эрекции на эротическиеощущения. Упражнение показывает супругам, что эрекция возникает в соответствующем эмоциональном состоянии, может прекращаться и возобновляться при надлежащей стимуляции. 2. Эрекция без оргазма тренируется с целью выработать адекватное отношение к ощущениям потери и восстановления эрекции. Этот навык вырабатывается, в частности, с использованием приема «сжатия». Когда у мужчины появляется эрекция, жена сжимает пенис под головкой достаточно сильно и надолго, чтобы эрекция рефлекторно уменьшилась наполовину. После нескольких нежных прикосновений эрек ция восстанавливается. 5 - 6 повторений этого упражнения может оказаться достаточно, чтобы преодолеть страх потери потенции. Учитывается, что у некоторых мужчин эрекция легче возникает, когда они в одеж де; используются утренняя эрекция, смазка вазелином, мануальная или оральная мастурбация. В это время можно рекомендовать вызывать у себя живые эротические фантазии, отвлекающие от навязчивого тревожного самоконтроля. Открытое обсуждение подобных фантазий зачастую вызывает у мужчины чувство вины за символическую измену, а у женщины - чувство ревности. В таком случае необходимо повышение самооценки с помощью глубинной психотерапии. 34 3. Экстравагинальная эрекция нужна, чтобы разорвать связь между эрекцией и коитусом. Жены некоторых пациентов выступают против клиторальной стимуляции и требуют от них только продолжительных фрикций эрегированным членом с «доведением до оргазма». Таких женщин необходимо убеждать получать экстравагинальный оргазм за счет мануальных или оральных ласк. При этом нередко выявляется и корригируется страх быть отвергнутой, возникающий при мысли о восстановлении потенции. На данном этапе терапии супруги используют экстравагинальный коитус в качестве альтернативной формы удовольствия, когда женщина получает оргазм в результате мануальной или оральной стимуляции клитора, а мужчина при желании совершает мастурбацию и эякуляцию вне влагалища. 4. Интромиссия без оргазма направлена на повышение чувства уверенности в контроле над сохранением интравагинальной эрекции. Используется упражнение «вагинального сдерживания»: эрекция - интромиссия (введение) - фрикции - извлечение; после нескольких повторений при желании мужчине разрешается экстра вагинальная эякуляция. Мужчина меньше испытывает тревогу, когда его пенис контролирует жена. В позе сверху она играет его членом до получения хорошей эрекции, затем вводит его во влагалище. Она делает несколько коитальных движений телом, после чего выводит член и снова продолжает эротические игры, повторяя данную процедуру несколько раз. И в этом случае эякуляция должна быть экстрава гинальной. После эякуляции мужчина помогает испытать оргазм жене клиторным способом. 5. В завершающей фазе терапии мужчине разрешается внутривагинальная эяку ляция при желании и отсутствии сомнений по поводу способности активно действо вать. В противном случае ему следует вернуться к предыдущему этапу. Мужчине временно позволен сексуальный эгоизм, когда он действует, исходя лишь из соб ственных потребностей, и совершает интравагинальную эякуляцию, когда хочет это го и уверен, что может это. Он использует такой ритм, такие позы, такие способы и такие эротические фантазии, которые ему больше всего подходят. Когда мужчина достиг оргазма, он обеспечивает оргазм и женщине способами, которые были отра ботаны ранее. Некоторые женщины бойкотируют усиление потенции мужа из опасе ния, что он сможет теперь найти более достойнную партнершу, из зависти или из-за неосознанного соперничества. В этих случаях необходимо вскрыть и проработать их чувство неполноценности, зависть к пенису и мужской протест. 1.9. Нарушения эякуляции |