2.1. Сексуальные дисфункции. Сексуальные дисфункции
 Скачать 302.98 Kb.
|
|
Преждевременная эякуляция (эякуляция прекокс) имеется в качестве ос новного проявления у 40 % мужчин, обращающихся по поводу сексуальных дисфун кций. Этот диагноз ставится, если мужчина не может продлить половой акт больше минуты хотя бы в половине случаев. Когда эякуляция наступает перед или во время имиссии (введения полового члена), говорят об эякуляции анте- (перед) или интра- 35 (внутри) портас (преддверие во влагалище). Половой акт, длящийся менее 3 минут, обозначают как коитус бревис (короткий, лат.). Когда продолжительность полового акта в большинстве случаев недостаточна для сексуального удовлетворения женщи ны, говорят об относительно преждевременной эякуляции. Преждевременная эякуляция наблюдается чаще среди мужчин с высшим образова нием и обычно связана с озабоченностью тем, чтобы удовлетворить партнершу. X. Кап- лан объясняет преждевременную эякуляцию неспособностью мужчины переносить высокую степень полового возбуждения без возникновения рефлекторной эякуляции, а точнее - ослаблением произвольного контроля над 1 -й стадией эякуляторного реф лекса (до наступления «эякуляторной неизбежности» - см. выше). К причинам преж девременной эякуляции относятся также низкая частота половых актов, что приводит к повышению сексуальной возбудимости; тревожное напряжение во время коитуса в связи с внешними факторами, меж- и внутриличностными конфликтами (в том числе страхом перед влагалищем, своей сексуальной активностью); сложившийся стереотип быстрого проведения полового акта (в том числе связанный с представлениями об агрессивной мужской сексуальной роли или с предыдущим опытом). Необходимо учитывать, что алкогольное опьянение повышает сексуальную воз будимость, снижает возможность волевого торможения и ускоряет наступление эяку ляции. Алкоголизм притупляет чувствительность, что приводит к чрезмерной задер жке эякуляции, таким же эффектом обладает сонапакс (меллерил). Имеют значение и органические факторы: повышенная местная раздражительность при короткой уз дечке полового члена, повышенная сексуальная раздражительность при хроничес ком простатите и раздражительная слабость как вегетативное расстройство в рам ках соматогенного или психогенного астенического синдрома. Медикаментозное лечение преждевременной эякуляции направлено обычно на снижение общей возбудимости. С этой целью назначают транквилизаторы (мепро- бамат, элениум), седатики (бромкамфару, белласпон, валериану, индийский расти тельный препарат спеман-форте). Хороший эффект оказывают некоторые антидеп рессанты (анафранил, прозак, золофт, феварин, паксил). Непосредственно перед половым актом назначают сонапакс или минитиксен, местно - на область уздечки - цинхокаиновую мазь. Следует заметить, однако, что использование анестезирую щих мазей при лечении преждевременной эякуляции показало себя мало эффектив ным. При некоторых вариантах преждевременной эякуляции (синдром парацентраль-ных долек головного мозга) применяют хлорэтиловые блокады ромбовидной зоны в пояснично-крестцовой области. В свободной продаже имеются мази «Тормоз», «Стоп-стоп», «Ретардис». При короткой уздечке производится ее подрезание. Рациональная психотерапия. При преждевременной эякуляции рекомендуется чаще совершать половые акты, переключать внимание в начале коитуса на несексу альные раздражители и делать перерывы во фрикциях для продления полового акта. Рекомендуется также применять презервативы для снижения остроты ощущений и использовать активную позицию женщины при пассивном расслаблении мужчины. 36 Позитивное переформулирование по Н. Пезешкиану, 1993. Преждевременная эякуляция - способность быстро достигать цели, позитивное отношение к партнеру, выраженное усердие/достижение, выигрыш времени. Может быть расширена за счет лучшего контроля времени, терпения, пунктуальности, надежности. Секс-терапия. Используются два основных приема: «сжатия» (описан выше) и «стоп-старт», который заключается в следующем. Супруги проводят предваритель ные ласки, пока у мужа не возникнет эрекция. После этого он ложится на спину, закрывает глаза и расслабляется, а жена мастурбирует его. Почувствовав прибли жение оргазма, муж останавливает жену, дожидается ослабления позыва к эякуля ции и повторяет процедуру 4 раза; в последний раз он эякулирует. После двух ус пешных попыток супруги повторяют упражнение с использованием вазелина для усиления приятных ощущений и возбуждения. После 3 -4 успешных попыток с вазелином упражнение совершается в процессе коитуса. Женщина занимает положение сверху, мужчина направляет ее движения руками, трижды останавливая при приближении оргазма; на 4-й раз он совершает коитальные движения и эякулирует. Затем проводятся 3-4 упражнения в этой позиции с активными фрикциями мужчины и его остановками перед эякуляцией. По мере успешного овладения мужчиной самоконтролем пара может перейти к выполнению упражнения в позиции «на боку» и, нако нец, в положении «мужчина сверху». В упражнении «стоп-старт» мужчине предлагается роль «получателя удоволь ствий», что может обострить у него страх отвержения и/или чувство вины за свой эгоизм. Проработка этих чувств и стоящих за ними половых установок способствует эффективности лечения, однако у мужчины может возникнуть защитная реакция на улучшение функции, если преждевременная эякуляция была единственным способом бегства от доминирующей, напоминающей мать женщины. Учитываются также реакции сопротивления у жены. Ей может не понравиться роль «гейши», или при улучшении сексуальных функций у мужа она вынуждена отказаться от роли жертвы, не может контролировать его поведение и опасается, что тот уйдет к более привлекательной женщине. Лучше заранее предусмотреть подобные реакции и предупредить жену, что восстановление контроля над эякуляцией зачастую вскрывает наличие сексуальных проблем с ее стороны, которые также придется решать. Заторможенный (ретардированный) оргазм и эякуляция встречаются в5 % случаев. Различают тотальное отсутствие эякуляции и отсутствие ее при поло вом акте. С возрастом мужчине для наступления эякуляции необходимо все больше увеличивать число фрикций, а при некоторых половых актах, особенно частых, эякуляция не наступает вовсе. При астенической эякуляции семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает. Поллюционная фаза оргазма приносит лишь ощущение облегчения, но не удовольствия. Отсутствие психологического 37 компонента оргазма называется оргазмической ангедонией или импотенцией удовлетворения. Эякуляция сможет быть блокирована сонапаксом и некоторыми гипотензивными средствами (гуанетидин, исмелин). Психогенными причинами могут быть различные нарушения взаимоотношений с партнершей, нежелание ее беременности, неосознанная враждебность к женщине, инцестуозные желания с чувством вины, табуированное отношение к человеческим выделениям и т. д. Если преждевременная эякуляция рассматривается как срыв контроля, то задержанная эякуляция связывается с гиперконтролем. При ретардированной эякуляции проводят общеукрепляющее лечение и физиотерапию, назначают эфедрин перед половым актом. При тотальной анэякуляции рекомендуется тренировка эякуляторного рефлекса с помощью вакуум-вибратора. Секс-терапия. Принципы лечения замедленной эякуляции аналогичны принципам лечения оргастических расстройств у женщин. Используются два основных терапевтических принципа: 1) прогрессивная десенсибилизация внутривагинальнои эякуляции; 2) стимуляция, сопровождаемая отвлечением (эротическими фантазия ми, просмотром порнофильма и т. п.). X. Каплан (1994) приводит пример, в котором пациент способен к эякуляции только в том случае, когда он пребывает в одиночестве и жена ушла из дома. Он может достичь оргазма при мастурбации, представляя при этом, что незнакомка возбуждает его орально. Во время коитуса с женой, даже если он длится целый час, он имеет стойкую эрекцию, удовлетворяет жену, но сам не достигает оргазма. Эрекция постепенно ослабляется, и он засыпает. После обсуждения ситуации с супругами им дается следующее предписание. Мужчина мастурбирует один за закрытыми дверями, переживая привычные для него фантазии, но жена находится в самом отдаленном месте квартиры. Через несколько дней жена во время мастурбации мужа находится в соседней комнате. Затем она присутствует при его мастурбации рядом. В следующий раз они совершают половой акт до ее оргазма, а муж отправляется в ванную комнату и мастурбирует там до наступления эякуляции. Наконец, жена после полового акта доводит мужа до оргазма мануально. Ей рекомендуется ис пользовать при этом вазелин, а ему предлагается переживать привычные для него фан тазии. Таким образом устанавливается связь между половым сношением и эякуляцией. После этого мастурбация разрешается лишь в присутствии или при участии жены. После того как мужчина достигает устойчивого оргазма с помощью мануальной стимуля ции его члена женой, используется прием «мужской мост». Жена с помощью вазелина возбуждает пенис мужа мануально и проводит стимуляцию до момента, когда у него вот-вот наступит оргазм. После этого мужчина вводит половой член во влагалище и соверша ет копулятивные движения, при этом жена продолжает стимулировать его пенис рукой. Муж предупреждает ее о приближении оргазма, чтобы она могла убрать руку, а он сде лать несколько движений, приводящих к наступлению истинного оргазма. Женщине ре комендуется в это время плотно сжать ноги, чтобы усилить интенсивность фрикций. 38 В процессе секс-терапии чаще всего выявляются два типа конфликтов: 1) опа сение быть сильно привязанным к конкретной женщине; 2) связанные с этим опасе нием конфликты, проявляющиеся в агрессивности и садистических импульсах в от ношении женщин. Мужчина, испытывающий чувство вины по поводу своих агрессив ных импульсов, а также неуверенный в своей способности удовлетворить женщину, 39 нередко использует в качестве защиты излишнюю заботу о своей партнерше. Необходимо вызвать конфронтацию мужчины с его враждебными чувствами, помочь ему признать их и принять без чувства вины. В В. Кришталь и Б. Л. Гульман, 1997 разработали программу коррекции сексу ально-поведенческой дезадаптации супругов, которая проводится после нормали зации межличностных отношений супругов и состоит из трех частей. I. Ролевой психосексуальный тренинг, направленный на нормализацию полоро-левого поведения. II. Ориентационный психосексуальный тренинг, направленный на нормализа цию нарушенной психосексуальной ориентации (если она нарушена). III. Сексуально-эротический тренинг, направленный на оптимизацию проведения предварительного периода, самого полового акта и его заключительного периода. I. Ролевой психосексуальный тренинг призван ликвидировать такие нарушения, как гипермаскулинное или фемининное поведение у мужчины, гиперфемининное или маскулинное поведение у женщины. На диагностической стадии работы выясняется происхождение и динамика нарушения, что позволяет конкретизировать содержание тренинга. Он состоит из пяти этапов, которые проводятся в индивидуальной, парной и групповой форме. 1-й этап - информационно-разъяснительный; пациентов информируют о правильном полоролевом поведении. 2-й этап - психологической аверсии. С помощью разъяснения, убеждения, вну шения и самовнушения у пациента вырабатывается негативное отношение к имею щемуся у него нарушению полоролевого поведения. 3-й этап - реконструктивный; в процессе рациональных бесед формируются новые полоролевые установки. 4-й этап - полоролевой тренинг; с помощью ролевого поведенческого тренинга пациента обучают нормальному полоролевому поведению. 5-й этап - поддерживающий, на нем закрепляются выработанные навыки, используя вышеупомянутые техники. II. Ориентационный психосексуальный тренинг применяется для ликвидации перверсий путем выработки негативного эмоционального отношения и отрицатель ных условно-рефлекторных реакций на имеющееся патологическое половое влече ние, создания положительных условно-рефлекторных реакций на нормальный гете росексуальный контакт, а также нормализации нарушенных межличностных взаимо действий. Тренинг включает методы рациональной, эмоционально-стрессовой, гип- носуггестивной и аутосуггестивной терапии, а также методы групповой, ролевой, поведенческой и эстетотерапии. Ориентационный тренинг состоит из трех компонентов: когнитивного, аффек тивного и мотивационного. Когнитивный компонент, в свою очередь, состоит из двух этапов. 40 1 - й этап - информирование пациента о культуре межличностного общения, адек ватном отражении и взаимопонимании. 2-й этап - знакомство с психогигиеной половой жизни, происхождением пер версий и путями их коррекции. Аффективный компонент тренинга также включает два этапа. 1-й этап - выработка отрицательной условно-рефлекторной реакции к первер сии, соответствующим эротическим переживаниям и платоническому влечению. 2-й этап - создание сексуально-психологического вакуума с безразличным от ношением к объекту перверсии. Мотивационный компонент осуществляется в три этапа. 1-й этап - формирование навыков общения и эстетического восприятия лиц противоположного пола. 2-й этап - формирование установки на гетеросексуальный контакт с учетом состояния платонической, эротической и сексуальной составляющих полового вле чения. Проводится в форме парной терапии. 3-й этап - поддерживающий; обеспечивает закрепление достигнутого уровня сексуального поведения с помощью индивидуальных и парных (совместно с сексу альным партнером) бесед. III. Сексуально-эротический тренинг. В ходе диагностической стадии выявляют ся эрогенные зоны супругов, физиологические реакции при их стимуляции, диапа зон психологической приемлемости воздействия на ту или иную зону. Тренинг про водится в 4 этапа в форме индивидуальных и парных бесед. 1-й этап - информационно-разъяснительный. Супругов знакомят с анатомо-физиологическими особенностями эрогенных зон, сексуальными физиологическими реакциями при воздействии на них, психофизиологией половой жизни и техникой полового акта. 2-й этап - психологическая подготовка супругов, вырабатывается новая уста новка на проведение полового акта. 3-й этап - тренинг сексуальных реакций супругов, обучение их правильному воздействию на эрогенные зоны друг друга и адекватной технике полового акта. 4-й этап - поддерживающий; закрепление выработанного оптимального сексу ального поведения. 41 |