дыхательная система семиотика. Семиотика пораж ений органов ды хания у детей
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
СЕМИОТИКА ПОРАЖ ЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫ ХАНИЯ У ДЕТЕЙ Вынужденное положение Характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребенок сидит, опираясь руками о край кровати с приподняты ми плечами. Возбуждение и двигательное беспокойство появляются при стенозирующем ларинготрахеите и приступе бронхиальной астмы. Цианоз По степени выраженности цианоза, его локализации, постоянству или нарастанию при крике или плаче ребенка можно судить о степени дыхательной недостаточности (чем меньше напряжение кислорода тем больше выражен и распространен цианоз). • При поражении легких цианоз усиливается во время плача, так как задержка дыхания приводит к выраженному снижению напряжения кислорода. • Острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело в бронхе, быстро прогрессирующая пневмония, экссудативный плеврит и т.п.) обычно приводят к общему цианозу. • Акроцианоз более характерен для хронических заболеваний. Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» Утолщение концевых фаланг указывает на застойные явления в малом круге кровообращения, хроническую гипоксию. Этот симптом характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями легких. Расширение поверхностной капиллярной сети Расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда бывает симптомом гипертензии в системе легочной артерии. Осмотр лица больного нередко позволяет получить важную диагностическую информацию. • Бледность и одутловатость лица, приоткрытый рот, неправильный прикус нередко бывает у детей дошкольного и школьного возраста при аденоидах. • Бледное и пастозное лицо, в том числе и веки (вследствие нарушения оттока лимфы), цианоз губ, набухшие кожные вены, кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку — нередкие признаки частого или длительного кашля (при коклюше, хронических неспецифических заболеваниях легких). • Пенистые выделения в углах рта бывают у м аленьких детей (до 2—3-месячного возраста) при бронхиолите и пневмонии вследствие проникновения воспалительного экссудата из нижних дыхательных путей в полость рта. • Особое внимание необходимо уделить осмотру носа и носовой полости. — Раздувание крыльев носа (у маленьких детей служит эквивалентом участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) свидетельствует о дыхательной недостаточности. 196 Пропедевтика детских болезней — Прозрачные слизистые выделения из носа обычно выявляю т при остром катаральном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (например, при остром рините или гриппе) и аллергическом рините. - Слизисто -гнойные выделения с примесью крови (сукровичные выделения) характерны для дифтерии и сифилиса. — Присутствие пленки грязно-серого цвета на носовой перегородке позволяет поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования. — Кровянистые выделения из одной ноздри возникают при попадании инородного тела (косточки, зерна, пуговки и т.д.). — Дыхание через рот, особенно по ночам, отмечают при аденоидах. При этом характерен храп ребенка во время сна. Особенности крика и изменения голоса Особенности крика и изменения голоса ребенка наблюдают при многих заболеваниях. • Крик и болезненный плач — частые признаки отита. Боль (следовательно, и плач) усиливается при давлении на козелок, глотании и сосании. • Монотонный крик, прерываемый иногда отдельными более резкими вскрикиваниям и, возникает у детей при увеличении внутричерепного давления (например, при менингите, энцефалите). • Слабый, писклявый крик новорожденного или отсутствие крика заставляют подумать об общей слабости ребенка (на фоне заболевания) или тяжелой родовой травме. • Сиплый голос или афония (его отсутствие) могут быть проявлением патологии слизистой оболочки гортани и поражения голосовых связок. • Носовой оттенок (гнусавость) голоса бывает при хроническом рините, аденоидах, заглоточном абсцессе, парезе небной занавески (например, при дифтерии). Боли в грудной клетке Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями дыхательной системы, обусловлены двумя факторами: поражением плевры (воспаление, опухоль, спайки) или ишемией легочной ткани • Боли, обусловленные поражением плевры, локализуются обычно в боковых отделах грудной клетки, где подвижность легочных краев максимальная. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, так как при этом увеличивается трение листков плевры друг о друга. Ослабевают боли при положении больного на больном боку. При поражении диафрагмальной плевры боли могут локализоваться или иррадиировать в верхние отделы живота или в шею (вследствие поражения диафрагмального нерва). • Боли при пневмонии, а также сухом или экссудативном плеврите носят обычно постоянный характер, интенсивность их средняя или слабая. • Внезапно возникшие, очень сильные боли могут быть у больных спонтанным пневмотораксом, при эмпиеме плевры, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте легкого. • Постоянные прогрессирующие боли характерны для опухолевого поражения плевры. • Постоянные боли слабой интенсивности могут быть при плевральных швартах.  Кашель Кашель, часто сопровождающий заболевания органов дыхания, может иметь множество оттенков. • Грубый лающий кашель бывает при катаральном воспалении слизистой оболочки гортани (при истинном и ложном крупе). • Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребенка, наблюдают в начальных стадиях бронхита, а также при трахеитах. При разрешении бронхита кашель становится влажным, начинает отделяться мокрота. • При поражении плевры и плевропневмонии возникает болезненный короткий кашель, усиливающийся при глубоком вдохе. • При значительном увеличении бронхиальных лимфатических узлов кашель приобретает битональный характер. Битональный кашель — спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон. Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и сопровождает туберкулезный бронхаденит, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкоз, опухоли средостения (тимому, саркому и др.). • Мучительный сухой кашель возникает при фарингитах и назофарингитах. Косвенный признак наличия приступов спастического кашля у ребенка — язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникаю щая от ранения ее резцами во время кашля.  Воспаление миндалин При осмотре зева выявляют катаральную, фолликулярную или лакунарную ангину. • Катаральная ангина проявляется гиперемией зева, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Обычно катаральная ангина сопутствует ОРВИ. • При фолликулярной ангине на фоне яркой гиперемии, разрыхленности и увеличения миндалин на их поверхности видны точечные (или имеющие небольшие размеры) наложения, обычно белого или желтоватого цвета. • При лакунарной ангине виден воспалительный выпот белого цвета в лакунах, гиперемия миндалин также яркая. Фолликулярная и лакунарная ангины обычно имеют бактериальную этиологию (например, стрептококковую или стафилококковую). • При дифтерии зева на миндалинах обычно вы являю т грязно-серый налет при умеренно выраженной гиперемии. При попытке снятия налета шпателем слизистая оболочка кровоточит, а налет снимается очень плохо. Форма грудной клетки Форма грудной клетки может изменяться при некоторых легочных заболеваниях. • При тяжелых обструктивных заболеваниях (астма, муковисцидоз) переднезадний размер увеличивается, возникает так называемая бочкообразная форма грудной клетки. • При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечают выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение. Втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает на заболевание дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межреберных промежутков, яремной ямки во время вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе. Несимметричность экскурсии грудной клетки При плевритах, ателектазах легкого, хронической пневмонии односторонней локализации можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает при дыхании. Ритм дыхания Своеобразные нарушения ритма дыхания известны под названиями дыхания Чейна—Стокса и Биота. Такие нарушения вы являют у детей при тяжелых менингитах и энцефалитах, внутричерепных кровоизлияниях • При дыхании Чейна—Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, сначала бывает поверхностным и редким, затем его глубина с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется; достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностным и снова прекращается на некоторое время. У детей раннего возраста дыхание Чейна—Стокса может быть вариантом нормы, особенно во сне. • Дыхание Биота характеризуется чередованием равномерного ритмичного дыхания и длительных (до 30 с и более) пауз. ЧДД изменяется при многих заболеваниях органов дыхания. • Тахипноэ — учащение дыхания (ЧДД превышает возрастную норму на 10% и более). У здоровых детей возникает при волнении, физической нагрузке и т.д. Тахипноэ в покое возможно при обширных поражениях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, болезнях крови (например, анемиях), лихорадочных заболеваниях и т.п. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что обычно указывает на поражение плевры (например, острый плеврит или плевропневмонию). • Брадипноэ — снижение ЧДД, очень редко вы являемое у детей (в детском возрасте обычно возникает при угнетении дыхательного центра). Обычно это бывает при коматозных состояниях (например, при уремии), отравлениях (например, снотворными лекарственными средствами), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных — в терм инальных стадиях синдрома дыхательной недостаточности. Соотношение ЧДД и ЧСС меняется при поражении органов дыхания. Так, при пневмонии оно становится равным 1:2 или 1:3, так как дыхание учащается в большей степени, чем сердцебиение. Одышка характеризуется затруднением вдоха (инспираторная одышка) либо выдоха (экспираторная одышка) и субъективно представляет ощущение нехватки воздуха   Инспираторная одышка возникает при обструкции верхних дыхательных путей (крупе, инородном теле, кистах и опухолях, врожденном сужении гортани, трахеи или бронхов, заглоточном абсцессе и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок и напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и других вспомогательных мышц. У детей раннего возраста эквивалентами одышки служат раздувание крыльев носа и кивательные движения головой. • Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом и активным участием в нем мышц брюшного пресса. Грудная клетка раздута, дыхательные экскурсии уменьшены. Экспираторную одышку наблюдают при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и бронхиолите, а также препятствиях для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи (например, в крупных бронхах). • Смешанная оды ш ка (экспираторно-инспираторная) проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии.   Изменение голосового дрожания Изменение голосового дрожания зависит от вида патологии (рис. 7-39). • Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше). • Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронха (ателектаз легкого) и оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры). Изменения перкуторного звука Изменения перкуторного звука имеют большое диагностическое значение. Если при перкуссии легких получают не ясный легочный звук, а более или менее приглушенный, то говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости (в зависимости от степени приглушения перкуторного звука). • Укорочение перкуторного звука возникает по следующим причинам. — Уменьшение воздушности ткани легкого: - воспалительный процесс в легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); - кровоизлияние в легочную ткань; - значительный отек легких (обычно в н и ж н и х отделах); - наличие рубцовой ткани в легких; -спадение легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расш иренным сердцем или опухолью). — Образование в легком безвоздушной ткани: - опухоль; - полость, содержащая жидкость (мокроту, гной и т.п.). — Заполнение плеврального пространства: - экссудатом (при экссудативном плеврите) или транссудатом; - фибринозными наложениями на плевральных листках. • Тимпанический оттенок звука появляется в следующих случаях. — Образование содержащих воздух полостей: - разрушение ткани легкого при воспалительном процессе (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухоли (распад), кисте; - диафрагмальная грыжа; - пневмоторакс. — Понижение эластических свойств легочной ткани (эмфизема). — Сжатие легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза). — Отек легких, разжижение воспалительного экссудата в альвеолах. • Коробочный звук (громкий перкуторны й звук с ти м паническим оттенком) появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких). Уменьшение подвижности краев легких Уменьшение подвижности краев легких сопровождают следующие состояния. • Потеря эластичности легочной тканью (эмфизема при бронхиальной астме). • Сморщивание легочной ткани. • Воспаление или отек ткан и легкого. • Спайки между плевральными листками. Полное исчезновение подвижности краев легких Наблюдают в следующих случаях. • Заполнение плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс). • Полное заращение плевральной полости. • Паралич диафрагмы. Патологические типы дыхания Возникают при многих заболеваниях органов дыхания. • Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «х». — В межлопаточном пространстве резко усиливается выдох при сжатии легкого, например большими пакетами лимфатических бронхопульмональных узлов при медиастините. — Бронхиальное дыхание в других местах легких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации легочной ткани (бронхопневмония, туберкулезные инфильтративные процессы и т.д.); часто его выслушивают над плевральным экссудатом в области сдавленного им легкого. • Бронхиальное дыхание приобретает громкий дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверной, вскрывшимся абсцессом, пневмотораксом) и в этих случаях называется амфорическим дыханием. • Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами. — Общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных м ы ш ц и т.д.). — Затрудненный доступ воздуха в определенную часть доли или долю с образованием ателектаза вследствие обтурации (например, инородным телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного бронхоспазма; синдрома обструкции, вызванного отеком и скоплением слизи в просвете бронхов. — Оттеснение части легкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом легкое отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются. — Утрата легочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема). — Значительное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или ожирение. — Начальная или заклю чительная стадия воспалительного процесса в легких при нарушении только эластичности легочной ткани без ее инфильтрации и уплотнения. • Усиленное дыхание вы являю т в следующих случаях. — Сужение мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха), их воспаление или спазм (приступ бронхиальной астмы, бронхиолит). — Лихорадочные заболевания. — Компенсаторное усиление дыхания на здоровой стороне в случае патологического процесса на другой. • Жесткое дыхание обычно указывает на поражение мелких бронхов, возникает при бронхитах и очаговых пневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что создает условия для возникновения этого типа дыхания. Хрипы Патологические процессы в легких сопровождаются различными хрипами. Хрипы лучше слышны на высоте вдоха. • Сухие хрипы бывают свистящими (дискантовым и, высокими) и басовыми (низкими, более музыкальными). Первые чаще возникают при сужении просвета бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах. Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, характерны для ларингита, фарингита, бронхита, астмы. • Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через ж и д кость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, хрипы бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Также влажные хрипы разделяют на звонкие и незвонкие. — Звонкие влажные хрипы прослушивают при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом (например, при пневмонии). Они могут возникнуть в полостях (каверны, бронхоэктазы). — Незвонкие хрипы выслушивают при бронхиолите, бронхите, отеке легких, ателектазах. Крепитация В отличие от хрипов образуется при разлипании альвеол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмонии. При крупозной пневмонии различают crepitatio indux (начальную крепитацию в первые 1—3 дня болезни) и crepitatio redux (крепитацию, выявляемую в стадии разрешения пневмонии и рассасывания экссудата — на 7—10-й день болезни). Шум трения плевры Возникает при трении ее висцерального и париетального листков, выслушивают при следующих патологических состояниях: — воспаление плевры с ее покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящей к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности; — образование нежных спаек плевры в результате воспаления; — опухоль или туберкулез плевры. Усиление бронхофонии Происходит при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении легочной ткани усиление бронхофонии обусловлено лучш им проведением голоса, а при полостях — резонансом. Ослабление бронхофонии Наблюдают при хорошем развитии м ы ш ц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке, а также при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс). |