ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата
|
Проблемы пациента
|
Цели ухода
|
Действия медсестры
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность
|
Критерий
|
Итоговая
оценка
|
22.04.
|
Кашель
Слабость
Головокружение
|
Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.
К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента
К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела
|
-М/б сопроводил пациента в физиокабинет
-М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа
-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки
-М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача)
-М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности.
-М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.)
-М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем
-М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания
-М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима
-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту
-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты
-М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов
- М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели
|
В течение дня
В течение дня
В теч. дня
В теч. дня
15-20 мин 3 раза в день
В теч. Дня
|
Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты
Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил
Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме
|
Цель достигнута
Цель достигнута частично
Цель достигнута частично
|
СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:
Сестра (подпись):
Врач (подпись):
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата
|
Проблемы пациента
|
Цели ухода
|
Действия медсестры
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность
|
Критерий
|
Итоговая
оценка
|
24.04.
|
Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду
Кашель
Слабость
|
Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности
К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.
К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента
|
-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях
-М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить
-М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад
-М/б порекомендует жене пациента организовать досуг
-М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа
-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки
-М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача)
-М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности.
-М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.)
-М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем
|
По мере необходимоти
В течение дня
В течение дня
В течение дня
|
Пациент успокоился
Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты
Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил
|
Цель достигнута
Цель достигнута
Цель достигнута
|
СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:
Сестра (подпись):
Врач (подпись):
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата
|
Проблемы пациента
|
Цели ухода
|
Действия медсестры
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность
|
Критерий
|
Итоговая
оценка
|
26.04
30.04.
|
Головная боль
Покашливание
|
Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин.
К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.
|
-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин.
-М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы.
-М/б обеспечит покой и комфортное положение.
-М/б по назначению врача обеспечит прием:
Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)
-М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа
-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки
-М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача)
-М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки
Tab.Mucaltini 0,05
-М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры
|
3-4 раза в день
В теч. дня
1 раз
В течение дня
В течение дня
2 раз в день
3 раза в день
1 раз
|
головная боль не беспокоит пациента.
Кашель не беспокоит пациента
|
Цель достигнута
Цель достигнута
|
СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:
Сестра (подпись):
Врач (подпись):
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
Дата, время
|
Сестринские вмешательства
|
Реакция пациента
|
Подпись медсестры
|
17.04.
18.04.
20.04
22.04.
24.04.
26.04.
30.04
|
Собрал информацию о пациенте, представился.
Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист.
Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей.
Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию.
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 – по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi – по 2 капсулы 3 раза в день после еды
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml – в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml – в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii – в/м
Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня
Проконтролировал проведение влажной уборки в палате
Сопроводил пациента в рентгенкабинет
Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут
Обучил пациента технике позиционного дренажа
Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист.
Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем
Обеспечил прием пищи малыми порциями
Сменил постельное и нательное белье
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 – по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi – по 2 капсулы 3 раза в день после еды
Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня
Проконтролировал проведение влажной уборки в палате
Помог занять пациенту возвышенное положение в постели
Оказал помощь при подъеме с постели
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml – в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml – в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii – в/м
Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности
Обеспечил уход за кожей и слизистыми
Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики
Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 – по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi – по 2 капсулы 3 раза в день после еды
Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате
Обеспечил проведение ингаляций
Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики
Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml – в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml – в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii – в/м
Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем
Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум)
Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой
Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 – по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi – по 2 капсулы 3 раза в день после еды
Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате
Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики
Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml – в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml – в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii – в/м
Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем
Обеспечил проведение ингаляций
Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру
Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 – по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi – по 2 капсулы 3 раза в день после еды
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml – в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml – в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii – в/м
Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру
Обеспечил проведение ингаляций
Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 – по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi – по 2 капсулы 3 раза в день после еды
Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате
Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики
Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml – в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml – в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii – в/м
Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем
Обеспечил проведение ингаляций
Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру
Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 – по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 – по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi – по 2 капсулы 3 раза в день после еды
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml – в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml – в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii – в/м
Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру
Обеспечил проведение ингаляций
|
Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания
Адекватная
Адекватная
Отметил облегчение дыхания после проветривания
Пациент усвоил
Адекватная
Пациент поблагодарил
Пациент достаточно поел
Адекватная
Пациент отметил, что дышать стало легче
Адекватная
Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики
Пациент выполнил упражнения
Адекватная
Пациент пил достаточно жидкости
Адекватная
Адекватная
Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился
Адекватная
Адекватная
Пациент успокоился
Адекватная
Выполнил упражнения
Адекватная
Адекватная
Адекватная
|
|
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
__N 1960года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 терапевтическом_ отделении с « 16 » _апреля_ по на последний день курации не выписан _2013_ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пневмония.
Проблемы при поступлении:
Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение аппетита
Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:
Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бригаду
Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему):
На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больного значительно улучшилось. Температура нормализовалась (36,7); сон улучшился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хорошее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.
Впечатления пациента о пребывании в стационаре:
Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отделения. Лечением и уходом доволен.
Медбрат Рассадин О.С. |
Скачать 77.13 Kb.