помощь медицинской сестры при остром бронхите детям. Курсовая Захарова ВС. Сестринская помощь детям с острым бронхитом
 Скачать 435.92 Kb.
|
|
Глава 2. Сестринский процесс при лечении острого бронхита 2.1. Организационно-методическая работа медсестры Для четкого выполнения своих обязанностей медсестра руководствуется должностной инструкцией, почасовым графиком работы, утвержденным директором дома-интерната, методическими рекомендациями12. 1. Повышение профессионального уровня: Приказ МЗ и МП РФ № 131 от 23.05. 1995 г. “Положение об аттестации средней медицинских и фармацевтических работников” Приказ МЗ и МП РФ № 221 от 02.03. 1995 г. “Об аттестации медицинских работников” Приказ МЗ и МП РФ № 100 от 25.03. 1996 г. “О внесении дополнений в положении об аттестации средних медицинских и фармацевтических работников, утвержденный приказом Приказ МЗ и МП РФ и пр. №1131 от 23.05. 1995 г. “ Приказ МЗ и МП РФ № 249 от 19.08. 1997 г. “О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала” Инструктивное письмо МЗ и МП РФ № 16-8-364 от 03.05. 1995 г. “О повышении квалификации среднего медицинского и фармацевтического звена по формам и срокам обучения в учреждениях послемедицинского образования” 2. Санитарно-эпидемиологический режим Отраслевой стандарт 42-21-2-85 “Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения” Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07. 1978 г. “Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилением мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией”. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3-1-958-00 “Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусным гепатитом”. Приказ ГУЗАО № 30 от 24.02. 1998 г. “О повышении эффективности профилактической работы по ВИЧ инфекции в ЛПУ Омской области”. Приказ МЗ РФ № 342 от 26.11. 1998 г. “Об усилении мероприятий по профилактике эпидемиологического сыпного тифа и борьбе с педикулезом”. Приказ МЗ СССР от 05.03. 1987 г. “О борьбе с педикулезом и профилактике сыпного тифа”. Приказ МЗ РФ № 36 от 03.02. 1997 г. “О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии”. 3. Лечебно-охранительный режим Приказ МЗ СССР № 1204 от 16.11. 1986 г. “О лечебно-охранительном режиме лечебно-профилактических учреждениях”. 4. Медикаментозное обеспечение Приказ МЗ СССР № м245 от 30.08. 1991 г. “О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения”. Приказ МЗ СССР № 1145 от 28.08. 1995 г. “Об утверждении временных нормативов потребления перевязочных средств в лечебно-профилактических учреждениях”. Приказ МЗ СССР № 471 от 17.09. 1976 г. “Памятка медицинскому работнику по хранению лекарственных препаратов в отделении, лечебно-профилактических учреждениях”. Приказ МЗ СССР № 747 от 02.06. 1987 г. “По учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР”. Приказ МЗ РФ № 377 от 13.11. 1996 г. “Об утверждении инструкции по организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения”. Приказ МЗ СССР № 673 от 22.12. 1978 г. “Перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в лечебно-профилактических учреждениях” Приказ МЗ РФ № 330 от 12.11. 1997 г. “О мерах по улучшению учета хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств”. Приказ МЗ СССР № 523 “О порядке хранения, выдачи и учета ядовитых и сильнодействующих веществ”. Приказ МЗ РФ № 328 “О назначении лекарственных средств, правилах выдачи рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями, о некоторых аспектах работы с наркотическими и психотропными веществами. 5. Санитарно-просветительная работа Приказ МЗ СССР №98 от 15.07. 1993 г. “О мерах по дальнейшему улучшению гигиенического обучения и воспитания населения Омской области”. Инструктивно-методическое письмо МЗ СССР от 10.04. 1980 г. “О заполнении и использовании Ф 038/у-4 – журнал учета санитарно-просветительской работы”. Профессиональная деятельность медицинских сестер связана с высоким риском заражения инфекционными заболеваниями, а так же заражением пациентов в любом медицинском учреждении. Поэтому главная задача медицинских сестёр - не допустить инфицирования. Отсюда вытекает необходимость активной профилактики внутрибольничной инфекции. Внутрибольничная инфекция – это любое клинически распознаваемое заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или заболевание сотрудника вследствии его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (после или во время пребывания в больнице). Поэтому элементарными мерами безопасности пренебрегать нельзя13: защитные средства (перчатки, халаты, очки, маска респираторы) при работе с дезинфицирующими средствами; использование универсальных мер предосторожности при работе с биологическими жидкостями (халат, маска, перчатки, фартук). С целью предупреждения заражения вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией следует пользоваться одноразовым инструментарием, для каждого пациента отдельный, после чего инструментарий подвергается дезинфекции, согласно ОСТа 42-21-2-85. Медицинский инструментарий соприкасающийся с кровью людей нужно тщательно продезинфицировать, затем разобрать, промыть и прополоскать строго в резиновых перчатках. Своевременно очищать поверхности столов и пола от крови ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина, тщательно проводить предварительную, заключительную уборку помещения и 1 раз в неделю проводить генеральную уборку. Следует строго соблюдать правила личной гигиены, так как множество микроорганизмов передаются через руки из этого следует, что мытье рук это серьезная мера профилактики внутрибольничной инфекции. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфицирующего средства, так как они способны вызвать раздражение кожи и дерматит, что облегчает проникновение возбудителя. Медицинские сестры процедурного кабинета и операционной отстраняются от работы, если у них на руках есть нарушения целостности кожных покровов. Во время работы все повреждения должны быть закрыты напальчником или лейкопластырем. В случаях попадания крови на кожу, слизистые, уколах или порезах следует использовать аптечку профилактики ВИЧ инфекции, в которой имеется: 5% раствор йода (хранение 1 сутки после вскрытия); лейкопластырь; раствор калия марганца 0,05% (срок годности 10 суток); бинт; вата; пинцет для глаз и носа 4 шт. При получении травмы она должна быть зафиксирована (документально в лечебно-профилактическом учреждении в течение 12 часов). Медицинские работники, имеющие контакт с кровью, подлежат обследованию на наличие австралийского антитела не реже 1 раз в год. Лица с наличием австралийского антитела до работы не допускаются с кровью и ее препаратами. Они должны соблюдать правила личной гигиены направленные на предупреждение заражения пациента. 2.2. Исследование применения лекарственных средств в лечении острого бронхита Целями данного исследования являлось определение источников информации по схемам лечения, используемым врачами общей лечебной сети и фтизиатрами противотуберкулезной службы Самарской области, обозначение стереотипных моделей назначения АБ для лечения наиболее распространенных инфекций верхних и нижних дыхательных путей; обоснование положения о том, что предпосылками возникновения лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам может быть необоснованное эмпирическое назначение противотуберкулезных препаратов при симптомах респираторного заболевания неподтвержденной туберкулезной этиологии14. Анкета включала вопросы о схемах назначения антибактериальных препаратов, источниках информации о назначении антибиотиков и ситуационные задачи по ведению больных с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.523 анкеты были разосланы в 28 учреждений, в том числе во все учреждения первичного медицинского звена, общей лечебной сети и противотуберкулёзной службы в Самарской области, которые занимаются лечением заболеваний органов дыхания. Респонденты были проинформированы о том, что целью исследования является определение наиболее часто назначаемых схем назначения антибактериальных препаратов. Участие в исследовании являлось добровольным и анонимным. В анкету входила клиническая ситуационная задача следующего содержания: “У пациентки 29 лет в течение двух дней отмечаются респираторные симптомы (кашель без мокроты, насморк), беспокоит незначительная боль в горле, интенсивность которой существенно снизилась благодаря самостоятельному приему пастилок (“стрепсилс”, “ангиосепт”). Общее самочувствие удовлетворительное. Температура тела нормальная, кожные покровы чистые, сыпи нет, лимфатические узлы не увеличены, боль в суставах и мышцах отсутствует. Аллергических реакций на медикаментозные препараты нет. Результаты культурального исследования смывов из носоглотки отрицательные”. Респондентам задавался вопрос о дальнейшей тактике ведения и фармакотерапии больной. Вторая клиническая ситуация ставила вопрос о возможном назначении антибактериальных препаратов при различных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в частности, при остром бронхите, обострении хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ), внебольничной пневмонии и остром тонзиллите. Респондентам предлагалось выбрать необходимые препараты (если они считали назначение АБП необходимым) из списка, в который вошли антибиотики всех групп (возможен был выбор нескольких вариантов ответа). В список противотуберкулезных препаратов входили препараты первого ряда (изониазид, рифампицин, фтивазид, стрептомицин и майрин П - комбинированный препарат, в состав которого входят изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид). Во второй части данного исследования собиралась информация о назначении лечения пациентам с заболеваниями респираторного тракта, обратившихся в три крупных учреждения города (одна поликлиника находилась в центре города, другая – в промышленном районе и пульмонологическое отделение крупного стационара) в течение двух недель в ноябре 2003 г. Информация включала в себя сведения о симптомах, диагнозе (острый бронхит, острый тонзиллит, ХОБЛ, внебольничная пневмония, острое респираторное заболевание, астма, плеврит, рак легких или туберкулез) и назначаемом лечении. Всего были собраны сведения о 491 больном. Данные обрабатывались пакетом программ EpiInfo 6.04d и Excel®. Для контроля правильности ввода данных в базу данных проверялось 20% введенной информации. Использовалась описательная статистика, определялась частота каждого ответа. Результаты исследования. Анализ первого этапа (анкет). Из числа отосланных анкет всего было возвращено 81,3% (425/523) заполненных анкет. Врачи первичного звена составили основную группу респондентов 78,4% (333/425), включая 55,8% (237/425) врачей общей практики (ВОП) и 22,6% (96/425) участковых терапевтов. Доля узких специалистов составила 21,6% (92/425), в том числе врачей-отриноларингологов, пульмонологов и фтизиатров (9,2% или 39/425), которые также участвовали в исследовании. В качестве основных источников информации о схемах назначения антибиотиков большинством респондентов - 86,1% (366/425) были названы два фармакологических руководства (под редакцией М.Д. Машковского "Лекарственные средства" и справочник Видаль "Лекарственные препараты России") (11,12). Медицинские журналы, профессиональные встречи и советы коллег также упоминались как важные источники информации в 73,4%, 39,5%, и 41,9% случаях соответственно. Информацией, предоставленной фармацевтическими компаниями, в значительной мере пользуются большинство врачей 80,0% (340/425). Отвечая на вопросы, поставленные в первой ситуационной задаче, которая описывала клинический случай острого респираторного заболевания, большинство респондентов правильно предложили назначить симптоматическое лечение, включающее назначение ацетилсалициловой кислоты или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол, витамин C, а также пастилки ("стрепсилс", "ангиосепт"). Тем не менее, 1,7% (7/411) ответивших назначили бы антибиотики. Для всех четырех заболеваний самыми распространенными препаратами, выбранными в первую очередь большинством врачей, явились β–лактамазные антибиотики – они составили 30,2%; 25,9%; 23,4% и 44,1% всех антибиотиков, выбранных для лечения острого бронхита, ХОБЛ, внебольничной пневмонии и острого тонзиллита. В лечении ХОБЛ, внебольничной пневмонии и тонзиллита предпочтение было отдано ампициллину, в случае острого бронхита - препаратом первого выбора был амоксициллин. Второй по популярности оказалась группа макролидов: 21,8% от всех антибиотиков, назначенных для лечения острого бронхита, 17,2% - ХОБЛ, 20,5% - внебольничной пневмонии и 25,2% - острого тонзиллита (таблица 1). Небольшая часть врачей выбрала противотуберкулезные препараты для лечения заболеваний с неподтвержденной нетуберкулезной этиологией: 0,9% (25/2821) – при лечении острого бронхита, 1,7% (51/3072) – ХОБЛ, 1,8% (67/3773) и 0.8% (16/1995) – внебольничной пневмонии и острого тонзиллита соответственно (врачи могли выбирать более одного варианта ответов, общее число назначений антибиотиков указано как знаменатель). Вопросник также задавал вопрос, какие препараты из предложенного списка респонденты никогда бы не назначили для лечения обозначенных выше заболеваний. Примерно пятая часть участвовавших в исследовании ответили, что, в принципе, они не исключают пользу от назначения противотуберкулезных препаратов для лечения респираторных заболеваний с неподтвержденной туберкулезной этиологией (таблица 2). Мы также проанализировали разницу в ответах врачей общей практики и участковых терапевтов, врачей первичного звена и врачей стационаров, а также разницу в ответах фтизиатров по сравнению со всеми остальными врачами, принимавшими участие в исследовании. Статистически значимая разница в лечении острого бронхита была выявлена только в назначениях антибиотиков группы фторхинолонов: врачи общей практики имеют тенденцию назначать препараты данной группы менее часто, чем участковые терапевты (разница пропорций составила: 0,41; 95% CI: 0,07-0,15), а фтизиатры назначают препараты данной группы в целом менее часто, чем все остальные врачи (разница пропорций: 0,11; 95% CI: - 0,14 - (-0,07)). Фторхинолоны не являются препаратами выбора при лечении банальных инфекций нижних отделов респираторного тракта и врачи общей практики не назначают их так часто, как участковые терапевты, еще не прошедшие курсы подготовки для врачей общей практики. Врачи стационарного звена имеют тенденцию к более редкому назначению цефаллоспоринов, чем врачи первичного медицинского звена (разница пропорций: 0,82; 95% CI: - 0,10 - (-0,07)). При лечении ХОБЛ статистически значимых различий в схемах лечения выявлено не было, за исключением назначения нитромидазолинов – их менее часто назначали фтизиатры по сравнению с группой остальных врачей (разница пропорций: 0,26; 95% CI: - 0,03 - (-0,02)). В лечении внебольничной пневмонии существенных различий выявлено не было. При ведении пациента с острым тонзиллитом врачи первичного звена обнаружили большую склонность к назначению аминогликозидов, чем госпитальные врачи (разница пропорций: 0,24; 95% CI: - 0,04 - (-0,01)), а также к назначению нитромидазолинов (разница пропорций: 0,15; 95% CI: - 0,02 - (-0,01)). Фторхинолоны при лечении острого тонзиллита менее предпочитают фтизиатры, чем остальные врачи (разница пропорций: 0,91; 95% CI: - 0,11 - (-0,07)). Анализ второго этапа (действительных схем лечения). Исследование продемонстрировало, что практически всем больным с острым тонзиллитом (“ангиной”) и острым бронхитом назначалась антибактериальная терапия (90,8% (131/142) и 98,9% (88/89 соответственно). Большинство больных с обострением ХОБЛ также получали хотя бы один антибиотик (80,0% (40/50), а 18,0% (9/50) получали два. Подобные же результаты были получены при анализе назначений в лечении пневмонии: 96,7% всем больным назначалось, по меньшей мере, один антибиотик и 18,3% (17/93) назначалось два антибактериальных препарата. Одной пятой часть пацентов с острым респираторным заболеванием (20,0% (16/80) также был назначен антибиотик (таблица 3). В таблице 4 продемонстрированы назначавшиеся всем исследуемым больным антибактериальным препараты. В лечении всех заболеваний самой часто назначавшейся группой антибиотиков явились пенициллины, далее следовали фторхинолоны и макролиды: 37,0% (165/446), 15,0% (67/446) и 14,6% (65/446) от общего числа назначений соответственно. Сравнительный анализ показал, что все эти три группы препаратов более часто назначались врачами первичного звена, чем врачами стационара – дополнительный риск составил 30,3% (95% CI 21-39%) б 18,1% (95%СI 14-22%) и 8,1% (95%CI 1-15%) соотвественно. Анализ назначений в лечении обострений ХОБЛ продемонстрировал явные различия в схемах, предпочитаемых врачами поликлиник по сравнению с госпитальными врачами, в частоте назначения пенициллинов (дополнительный риск 31,9% (95CI 8-56%) и аминогликозидов (дополнительный риск 18,6% (95%CI 7-30%). В лечении острого тонзиллита пенициллины и макролиды были препаратами первого выбора – в целом уровень их назначения составил 38,6% (34/88) и 27,3% (24/88) соотвественно. Эти данные подтверждают эмпирические сведения, полученные при анализе первой части исследования. Пенициллины явились наиболее часто назначаемыми препаратами в лечении острого бронхита (50,4% (66/131), далее следовали фторхинолоны (19,8% (26/131), хотя согласно анализу ответов на анкету первой части исследования макролиды находились на втором месте. Из группы фторхинолонов ципрофлоксацин наиболее часто назначался больным с тонзиллитом (82,5% всех назначений) и острым бронхитом (75,4% всех назначений), хотя терапевтическая польза от подобных назначений невелика. Пациенты с внебольничной пневмонией наиболее часто получали цефаллоспорины (34,7% (42/124) и пенициллины (23,4% (29/124), хотя результаты первой части исследования показали, что эмпирически пенициллины и макролиды были выбраны как препараты первого и второго выбора. Пенициллины (35,8% (19/56) и цефаллоспорины (17,0% (9/56) наиболее часто назначалисьв лечении обострений ХОБЛ. В лечении пневмонии и ХОБЛ врачи стационара чаще назначали цефаллоспорины по сравнению с врачами первичного звена, в то время как последние более часто назначали фторхинолоны (дополнительный риск 32,4% (95%СI 49-16 и 16,4% (95%СI 8-25%) соотвественно). Согласно Российской системе противотуберкулезное лечение при подтвержденном диагнозе туберкулеза должно назначаться исключительно в противотуберкулезных диспансерах, а не в общей лечебной сети. В ходе данного исследования удалось обнаружить, что из 3,7% (18/491) больных, у которых туберкулез выступал в роли дифференциального диагноза, но не был достоверно подтвержден, 12-ти в поликлиники назначалась противотуберкулезная терапия. При этом 8/12 получали неадекватную монотерапию рифампицином15. Рекламная информация по антибиотикам, предоставляемая фармацевтическими компаниями, широко используется большинством врачей – в 80% (340/425) случаев, что отражает значительное влияние фармацевтической промышленности на лечебную тактику врачей, как это и было выявлено в ряде предыдущих исследований в других странах. Врачам представили клиническую ситуацию, описывающую женщину молодого возраста с острым респираторным заболеванием. Кохрановский обзор эффективности назначения антибиотиков в лечении “обычной простуды” показал отсутствие обоснованных данных, подтверждающих целесообразность антибактериальной терапии. В нашем исследовании большинство респондентов назначили симптоматическое лечение, но 1,7% врачей в качестве адекватного лечения выбрали назначение антибиотиков. Вопросник содержал также клиническую задачу по назначению противотуберкулезных препаратов. Врачей спрашивали, назначили бы они противотуберкулезные препараты первого ряда для лечения четырех заболеваний дыхательных путей неподтвержденной туберкулезной этиологии (острого тонзиллита, острого бронхита, ХОБЛ и внебольничной пневмонии) и 0,8-1,8% из них ответили, что они выбрали бы их при лечении вышеописанных заболеваний. Врачам также задавался вопрос, какие из антибактериальных препаратов, включая противотуберкулезные препараты первого ряда, они никогда не назначили бы при лечении острого бронхита, ХОБЛ, внебольничной пневмонии и острого тонзиллита. Число врачей, которые не отказываются от возможного выбора противотуберкулезных препаратов для лечения данных заболеваний, варьирует от 18,4% (78/425), выбравших рифампицин, и 21,2% (90/425) врачей, выбравших для фармакотерапии изониазид, до 36,2% (154/425) врачей, выбравших стрептомицин. Кроме риска возникновения побочных эффектов от подобного неадекватного лечения, возможен также риск развития устойчивости к имеющимся в арсенале противотуберкулезным препаратам в тех отдельных случаях, когда в дальнейшем подтверждается туберкулезная этиология заболевания органов дыхания. Анализ действительных назначений в лечении респираторных заболеваний показал, что по частоте назначения на первом месте были пенициллины, далее следовали фторхинолоны, макролиды и цефаллоспорины. Основные руководства, в том числе Американского торакального общества (American Thoracic Society) и Британского торакального общества (British Thoracic Society), указывают на важность антибиотикотерапии в случае амбулаторного или стационарного лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического обструктивного заболевания лёгких. Врачи Самарской области, участвующие в исследовании, эмпирически верно назвали антибиотики из групп пенициллинов и макролидов в качестве препаратов первого выбора, что соответствует рекомендациям национальных, американских и британских руководств. Однако в действительности фторхинолоны назначались необосновано часто, при этом из этой группы наиболее популярным оказался ципрофлоксацин, а не рекомендуемые в лечении респираторных заболеваний другие препараты этой группы. Мы более подробно остановились на анализе выбранных схем лечения острого бронхита и тонзиллита, так как антибиотикотерапии в лечение данных заболеваний отводится менее значительная роль. Острый бронхит чаще всего имеет вирусную этиологию, реже встречаются острые бронхиты бактериальной природы, обусловленные, например Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis и Chlamydia pneumoniae. Именно поэтому лечение острых бронхитов, в основном, симптоматическое и направлено на облегчение кашля. Назначение антибиотиков “не рекомендуется в качестве рутинной практики” в случае острого бронхита вирусной этиологии. Таким образом, в большинстве случаев назначение антибиотиков является нерациональным. В случае установленной атипичной бактериальной этиологии антибиотики назначать следует и группа макролидов при этом является эффективной, другим вариантом может служить назначение доксициклина или другого препарата тетрациклиновой группы. Даннное исследование продемонстрировало, что теоретически всем всем больным с острым бронхитом назначалися бы антибактериальные препараты, при этом лишь 12,8% из назначений составили макролиды (верно), а в двух-третях случаев назначение было бы неверное. Практически подавляющее большинство (90,8%) больных с острым бронхитов получали хотя бы один антибиотик. Что касается тактики ведения острого тонзиллита, необходимо отметить, что чаще всего тонзиллит также имеет вирусную этиологию. Лишь 15-30% случаев острого тонзиллита обусловлено бактериальным агентом, а именно бета-гемолитическим стрептококком группы А. Тонзиллит, вызванный стрептококками группы A (Streptococcus pyogenes), играет важную роль в силу возможных серьезных осложнений при неадекватной терапии (острый ревматизм и острый гломерулонефрит). Streptococcus pyogenes чувствителен к антибиотикам группы пенициллинов и макролидов. Однако в большинстве случаев острого тонзиллита отсутствуют показания к назначению антибиотиков, так как риск развития осложнений невысок. Лишь в случаях установленной стрептококковой этиологии необходимо немедленное назначение пенициллинов или макролидов. В ходе нашего исследования оказалось, что практически все больные с острым тонзиллитом (98,9%) получали, по меньшей мере, один антибиотик, а 18,0% - принимали два. Таким образом, согласно Американским и Британским руководствам Российские специалисты необоснованно часто назначали антибатериальную терапию, однако, выбор препаратов (пеницилинны или макролиды) был верным, хотя существенная доля назначений неверно отводилась на фторхинолоны. В целом данное исследование продемонстрировало, что антибиотики назначаются необоснованно часто, так как даже из пациентов с банальным острым респираторным заболеванием 20% получали антибактериальную терапию. К сожалению, имеется лишь очень ограниченное количество данных по уровням лекарственной устойчивости среди респираторных патогенов (кроме M. tuberculosis), но некоторые небольшие исследования позволяют предположить высокие уровни устойчивости. Так, исследование, посвященное изучению лекарственной устойчивости на территории Европейских стран, показало, что устойчивость к антибактериальным препаратам среди всех возбудителей респираторных заболеваний, за небольшим исключением, была наивысшей в Южноевропейских странах и России и наименьшей - в странах Скандинавии (27). Недавнее международное исследование уровней лекарственной устойчивости среди детей показало, что продукция бета-лактамазы штаммов Haemophilusinfluenzae варьировала от 4% среди российских изолятов до 26: среди изолятов, полученных из Великобритании, и до 31% среди французских изолятов. В другом исследовании было протестировано 468 клинических изолятов Streptococcuspneumoniae и 600 изолятов Streptococcuspyogenes из 14-ти Россиийских учреждений на предмет чувствительности к эритромицину, азитромицину, кларитромицину и пенициллину G. Чувствительные к пенициллину изоляты S. pneumoniae были очень редки, за исключеним изолятов из Сибири, где их распространенность составила 13,5%, большинство из них было умеренно чувствительны к пенициллину. В целом, 2,5% изолятов S. pyogenes были устойчивы к эритромицину. Все изоляты S. pyogenes были чувствительны к пенициллину и 11% были устойчивы к эритромицину. По всей вероятности, так же как и в Великобритании и других европейских странах, неадекватное назначение антибактериальных препаратов являестя основным фактором развития устойчивости. В этих странах также довольно распространено чрезмерное назначение антибиотиков. Российские врачи, принимавшие участие в нашем исследовании, в лечении некоторых респираторных заболеваний придерживались национальных рекомендаций, однако, это означает, что рекомендации требуют пересмотра (например, согласно Российским руководствам, назначение пенициллинов и макролидов необходимо в лечении острого тонзиллита в силу принятого мнения о высокой вероятности стрептококковой этиологии тонзиллитов. В Самаре зарегистрированы крайне высокие уровни устойчивости к противотуберкулезным препаратов среди штаммов Mycobacterium tuberculosis. вероятно, что неадекватные химиотерапевтические режимы способствовали этому. Хотя в нашем исследовании только небольшая группа врачей назначила бы противотуберкулезные препараты в лечении заболеваний с неподтвержденной туберкулезной этиологией, даже в этом случае режиим был выбран неверно, назначалась монотерапия рифампицином. Согласно же принятым стандартам таких больных необходимо сначала полностью обследовать, проведя бактериоскопическое, культуральное и рентгенологическое исследования. При проведении дифференциального диагноза туберкулеза надо стремиться к получению бактериологического подтверждения заболевания и исключить возможные другие респираторные патогены. Если же диагноз туберкулеза подтвержден, лечение должно проводиться по стандартным схемам с назначением 4-5 препаратов и ни в коем случае не монотерапия. Таким образом, схемы лечения респираторных заболеваний, установленные в ходе данного исследования, могут иметь большое значение в развитии лекарственной устойчивости среди штаммов патогенных микроорганизмов, вызывающих заболевания верхних и нижних дыхательных путей, в том числе туберкулезной этиологии. Исследования, проводимые в других странах и также демонстрирующие высокие уровни неадекватной химиотерапии, также показали, что, приняв определенные меры, возможно, снизить чрезмерное нерациональное назначение антибиотиков. Согласно утверждению Центра контроля и профилактики заболеваний США “требуются многоуровневые мероприятия для эффективной пропаганды назначения адекватной химиотерапии”. Требуется строгий контроль над количеством назначаемых антибиотиков. Кроме того, также необходимо проводить работу с пациентами, нацеленную на изменение их взглядов на ценность и необходимость приема антибиотиков при лечении банальных вирусных инфекций респираторного тракта, так как большинство из них имеют вирусную этиологию. Крайне важно повышать квалификацию врачей, делая акцент в том числе на изменения их отношения к рекламируемым фармацевтическими компаниями продукции. Критическим является принятие законодательных мер по ограничению свободной продажи антибиотиков. Таблица 1. Препараты, выбранные в порядке предпочтения для леченияострого бронхита, ХОБЛ, внебольничной пневмонии и острого тонзиллита.
|