Курсовая. Сестринское дело
 Скачать 63.79 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Пензенской области ГБОУ ПО «Пензенский областной медицинский колледж» ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ Выпускная квалификационная работа По специальности 34.02.01 «Сестринское дело» Выполнила: Руководитель: Рецензент: Работа защищена с оценкой:_______________ Дата защиты: «______»____________________2017 год СОДЕРЖАНИЕ Введение………………………………………………………………...3 Глава 1. Теоретические аспекты желчнокаменной болезни 1.1 Этиология и патогенез желчнокаменной болезни…………….....7 1.2 Классификация желчнокаменной болезни……………………....12 1.3 Клиническая симптоматика желчнокаменной болезни………...13 1.4 Осложнения желчнокаменной болезни………………………….15 1.5 Диагностика желчнокаменной болезни………………………….19 1.6 Лечение желчнокаменной болезни……………………………….22 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Желчнокаменная болезнь - многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. Желчнокаменная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Она занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Желчнокаменная болезнь выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения [7]. В России частота желчнокаменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. Неуклонный рост частоты заболевания желчнокаменной болезни и ее осложнений названной медленной эпидемией XXI века [28]. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины. Часто заболевшие не обращаются за помощью к врачу, не предполагая, какому большому риску они сами себя подвергают. Хирурги повседневно встречаются с осложненными случаями желчнокаменной болезни, и осложнения эти возникают из-за незнания человеком опасностей, которые таит наличие камней в желчном пузыре [16]. Об актуальности проблемы лечения желчнокаменной болезни свидетельствует тот факт, что в 85-90 % случаев удается добиться полного выздоровления [11]. Проблема желчнокаменной болезни актуальна прежде всего потому, что общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как правило, в случаях развившихся осложнений, увеличивающих тяжесть самой операции, особенно среди пожилых и старых людей [8]. Желчнокаменной болезни в 3-4 раза чаще подвергаются женщины , чем мужчины. В классическом варианте – это женщины после 45-50 лет , несколько склонные к полноте. Заболеваемость как среди мужчин , так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-ти годам. Среди детей частота выявления желчнокаменной болезни составляет около 5%. Картина заболеваемости быстро меняется, и каждые десять лет количество больных увеличивается в два раза. До настоящего времени результаты хирургического лечения чаще изучают с помощью таких статистических показателей, как летальность, длительность пребывания в стационаре и некоторых других. Обычно не принимается во внимание тот факт, что для каждого определенного пациента имеет высокое значение не столько формальная динамика симптомов болезни, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение общего состояния и чувство удовлетворенности жизнью в социальном и эмоциональном уровне. В последние годы значительно изменились подходы к оценке результатов лечения заболевания. Традиционное представление о болезни ушло в прошлое, сейчас проводят не только лечение болезни, но и изучают критерии эффективности лечения. Возникла потребность в использовании специальных критериев оценки эффективности лечения. Предложены критерии оценки эффективности лечения, которые характеризуют степень воздействия болезни и проведенного лечения на физическую, психологическую и социальную активность больного. Только такие критерии могут способствовать более точной оценке эффективности различных способов лечения конкретного больного. Таким образом: Изучение качества жизни после различных способов холецистэктомии, учитывающее медицинскую составляющую и субъективное мнение самого больного, до настоящего времени является новым направлением, требующим критических оценок и дальнейших рекомендаций по внедрению в клиническую практику. Анализ современной литературы свидетельствует о том, что хирурги в основном анализируют и акцентируют внимание на технических аспектах оперативной деятельности, а вопросы КЖ остаются не затронутыми. С учетом изложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования [13]. Цель исследования Изучить факторы риска и качество жизни у пациентов с желчнокаменной болезнью Задачи исследования 1. Изучить этиологию, клиническую картину, особенности диагностики и принципы лечения желчнокаменной болезни, используя учебную и научную медицинскую литературу. 2. Изучить нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность медицинской сестры при уходе за пациентом с желчнокаменной болезнью. 3. Изучить качество жизни у женщин и мужчин, страдающих желчнокаменной болезнью в возрасте 55 лет и моложе ; а так же старше 55 лет, используя опросник общего типа MOS SF-36. И специфический опросник для больных с желчнокаменной болезнью Ballstone Impact Checklist. 4. Провести анализ качества жизни у больных желчнокаменной болезнью с ожирением и у больных с нормальной массой тела. 5. Сравнить показатели качества жизни пациентов с желчнокаменной болезнью, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией с показателями качества жизни пациентов с желчнокаменной болезнью, не страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Объект исследования Объектом исследования является качество жизни у пациентов с желчнокаменной болезнью. Предмет исследования Предметом исследования являются пациенты, страдающие желчнокаменной болезнью, находящиеся на лечении в ГБУЗ « Пензенская Областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко». Гипотеза Если пациенты, страдающие желчнокаменной болезнью, имеют такие факторы риска желчнокаменной болезни, как мужской пол, возраст старше 55 лет, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия; то качество жизни у них ниже, чем у пациентов без должных факторов риска желчнокаменной болезни. Методы исследования 1. Общетеоретический (изучение учебной и научной медицинской литературы, нормативно-правовых документов по данной теме). 2. Методы статистического анализа (методов описательной статистики). 3. Эмпирический. 4. Аналитический. База исследования Исследование проводилось на базе ГБУЗ « Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко». Практическая значимость исследования Изучено влияние следующих факторов риска желчнокаменной болезни на качество жизни пациентов с желчнокаменной болезнью: пол, возраст старше 55 лет, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Результаты исследования интересны для медицинских студентов, работа которых связана с лечением пациентов с желчнокаменной болезнью, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Желчнокаменная болезнь формируется в результате нарушения общего обмена веществ и, особенно, холестеринового, протекающего с повышением содержания холестерина в желчи. Имеет значение пересыщение желчи билирубином и кальцием, снижение содержания в желчи желчных кислот. Поэтому желчнокаменная болезнь чаще развивается у людей полных (на каждые лишние 10 кг массы тела вероятность возникновения желчнокаменной болезни возрастает до 20 % ) [10]. Эпидемиологические исследования показали, что жители Западной Европы употребляют ежедневно до 130—140 г жиров. Количество жира, особенно животного, в рационе больных желчнокаменной болезнью еще выше. Значение имеют избыточное употребление продуктов, богатых холестерином, питание, бедное пищевыми волокнами, рационы, богатые углеводами. Высока частота возникновения холестеринового холелитиаза у больных сахарным диабетом. Так же имеют значение индивидуальные особенности организма больного в регулировании обмена холестерина, наследственность. Предрасполагает к заболеванию нерегулярное, редкое питание, малоподвижный образ жизни. Осаждается билирубинат кальция в густой, концентрированной желчи при ее застое, т.к. это повышает концентрацию холестерина, билирубина, способствует вспышке инфекции, а холестерин легко выпадает в осадок, если уменьшается содержание в желчи желчных кислот, соотношение которых к холестерину в норме составляет 15:1 и более [5]. К общим факторам, способствующим развитию желчнокаменной болезни, можно отнести аллергию, особенно пищевую, вызывающую отек и воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, повышенное отделение слизи и нарушение коллоидной стабильности желчи, а также гемолитические анемии, ведущие к перенасыщению желчи пигментами. Усиленный распад эритроцитов приводит к освобождению большого количества билирубина, который, экскретируясь с желчью, находится в ней в очень больших концентрациях. При этом неблагоприятным фактором является сочетание высокого уровня билирубина в желчи с микрофлорой желчевыводящих путей, которая обладает способностью переводить билирубин в труднорастворимые соединения. Одним из факторов, способствующих развитию желчнокаменной болезни, являются также нарушения водно-солевого обмена, высокая частота тканевого ацидоза и снижение употребления жидкости. Преимущественное употребление продуктов питания, вызывающих ацидоз, приводит к нарушению физико-химических свойств желчи и может способствовать камнеобразованию. Подтверждением этого служит высокая частота сочетания желчнокаменной болезни с мочевыми диатезами или мочекаменной болезнью. Несмотря на большое количество общих факторов, ведущих к развитию холелитиаза, решающее значение, особенно в развитии холестеринового холелитиаза, принадлежит печени. Можно сказать, что «зачатие» желчных камней происходит в печени, а их «рождение» в желчном пузыре [9]. Влияние таких факторов, как употребление пищи, богатой холестерином, женский пол, ожирение, беременность, ,липидоснижающая терапия, сводится к одному механизму — перенасыщению желчи холестерином, так как печень занимает основное место в процессах выведения холестерина. Однако холестерин с желчью может выводиться в виде двух форм—холестерина или метаболитов холестерина – снижение желчных кислот. Снижение синтеза желчных кислот в гепатоците приводит к тому, что холестерин выводится в неизмененном виде, что вызывает образование так называемой литогенной, т.е. предрасположенной к камнеобразованию, желчи. Синтез желчных кислот в гепатоцитах происходит и без холестерина. Важная роль в развитии желчнокаменной болезни принадлежит желчному пузырю, состоянию его слизистой оболочки и моторно-эвакуаторной функции. Доказано, что при воспалении слизистой оболочки желчного пузыря как вследствие действия микроорганизмов при инфицированных формах холецистита, так и в результате раздражающего действия других факторов (продукты жарения жиров, пищевая аллергия, аутоиммунные процессы) возникает значительное выделение слизи слизистой оболочкой пузыря, содержащей большое количество мукополисахаридов, гликопротеидов. Это способствует сгущению желчи, создает условия для задержки холестерина на комочках слизи, который в дальнейшем будет формировать центр желчного камня [3]. Факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни Общие факторы: - женский пол; - пожилой возраст; - генетическая предрасположенность; - беременность; - ожирение; - повышенное употребление животных жиров, белков и легкоусвояемых углеводов, холестерина; - нарушения липидного обмена; - медикаментозные факторы (прием липидснижающих препаратов, противозачаточных средств); - голодание; - нарушение водно-солевого обмена; - гемолитические состояния; - питание, бедное пищевыми волокнами и пектином. Печеночные факторы: - снижение холатообразовательной функции печени; - повышение холестеринвыделительной функции печени; - снижение экскреции воды и электролитов эпителием внутрипеченочных желчных протоков; - нарушение мицеллообразования [2]. Пузырные факторы: - гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря; - наличие инфекции в желчном пузыре; - воспалительные изменения слизистой оболочки желчного пузыря вследствие действия избытка дезоксихолевой кислоты, токсинов, аллергенов; - повышенное выделение слизистой оболочкой желчного пузыря фактора нуклеации; - нарушение мицеллообразования и коллоидной стабильности желчи [20]. Важной причиной камнеобразования является инфекция желчных путей, т.к. богатый белками воспалительный экссудат способствует выпадению холестерина, билирубина и кальция в осадок. Камни в желчном пузыре могут быть единичными и множественными. Они способны продвигаться по желчным протокам вместе с желчью, раздражать слизистую оболочку протоков, вызывать их спазм. Этот процесс миграции конкремента и дискинезии желчных протоков лежит в основе клинического синдрома – печеночной колики. Обтурация камнем желчного протока может привести к водянке желчного пузыря. Обтурация камнем общего печеночного или общего желчного протока является причиной холестаза и желтухи. Выделяют следующие стадии желчнокаменной болезни: В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [18]. I стадия — начальная, или предкаменная: - густая неоднородная желчь; - формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи ; с сочетанием замазкообразной желчи с микролитами. II стадия — формирование желчных камней: - по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках; - по количеству конкрементов: одиночные; множественные; - по составу: холестериновые; пигментные; смешанные; - по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний. III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. IV стадия — стадия осложнения. Выявление ЖКБ на ее начальной стадии -предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний). Существует три вида желчных камней: 1. Холестериновые камни чаще всего однородные и появляются в результате нарушения обмена веществ у тучных людей. Имеют небольшую округлую форму и обычно встречаются в желчном пузыре (рис.1- приложение 1). 2. Пигментные (билирубиновые) камни образуются в результате усиленного распада эритроцитов при врожденных аномалиях крови. Всегда небольшой величины, обычно множественные, располагаются не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Известковые камни встречаются редко, основной их составляющей является кальций. Смешанные камни. Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого образуются слои из холестерина, желчных пигментов и солей кальция. Механизмы образования пигментных камней несколько другие и не зависят от содержания в желчи холестерина и желчных кислот. Установлено, что пигментные камни часто наблюдаются у лиц с гемолитическими анемиями, у которых повышен уровень билирубина в крови. Кроме того, имеет значение состояние ферментных систем печени. Выделение измененных пигментов в большом количестве снижает их растворимость в желчи и способствует выпадению в осадок. При этом имеет значение наличие в желчевыводящих путях инфекции, особенно кишечной палочки. Под влиянием микрофлоры свободный билирубин соединяется с ионами Са, образуя билирубинат Са, плохо растворимый в воде и других средах(рис. 2- приложение 1). 3. Сложные камни. Ядро содержит холестерин, а оболочка имеет смешанный характер. Чаще образуются при воспалительных процессах в желчном пузыре или желчных путях.
Современная концепция желчнокаменной болезни выделяет следующие формы заболевания [11]: 1. Симптоматическая желчнокаменная болезнь - это состояние, сопровождающееся возникновением желчной колики. Желчная колика представляет собой интенсивные или сильные боли в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью около 30 минут. Желчную колику может сопровождать тошнота, рвота и головная боль. 2. Бессимптомная желчнокаменная болезнь - эта форма болезни, которая не вызывает желчные колики. 3. Камни желчного пузыря также могут присутствовать в общем желчном протоке, а не в самом желчном пузыре. Это состояние называется холедохолитиаз. 4. Вторичные камни общего желчного протока. В большинстве случаев, камни общего желчного протока первоначально образуются в желчном пузыре и перемещаются в общий желчный проток. Поэтому они называются вторичными камнями. Вторичный холедохолитиаз встречается примерно у 10% больных с желчными камнями. 5. Первичные камни общего желчного протока. Реже, камни образуются в самом общем желчном протоке (так называемые первичные камни). Они, как правило, коричневого пигментного типа, чаще вызывают инфекцию, чем вторичные желчные камни. 6. Бескаменное заболевание желчного пузыря. Заболевание желчного пузыря может происходить и без камней. Это состояние называется бескаменной болезнью желчного пузыря. В этом состоянии человек имеет симптомы камней желчного пузыря, но нет никаких доказательств камней в самом желчном пузыре или желчных путях. Она может быть острой или хронической. Острая бескаменная болезнь желчного пузыря обычно возникает у пациентов с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях происходит воспаление в желчном пузыре. Такое воспаление обычно возникает в результате снижения поступления крови или неспособности желчного пузыря правильно сокращаться и очищать свою желчь. Хронические бескаменные заболевания желчного пузыря, также называемые дискинезия желчевыводящих путей, по-видимому, вызваны дефектами мышц или других проблем в желчном пузыре, который вмешивается в естественные сокращения, необходимые чтобы очистить желчный пузырь [15]. 1.3 Клиническая симптоматика желчнокаменной болезни Симптоматика желчнокаменной болезни зависит от стадии заболевания, количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса. При расположении камней в теле и дне пузыря не проявляется клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ желчной колики, во втором – хронический калькулезный холецистит [1]. В стадию физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений нет и камни в желчном пузыре обнаруживают иногда как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. У 1/3 больных развивается болевая форма желчнокаменной болезни, при которой боли в правом подреберье становятся умеренно выражены. Временами после более выраженного приступа боли на 2-3 сутки появляется кратковременное желтушное окрашивание кожи, видимых слизистых оболочек. После более сильного приступа боли наблюдается разбитость, повышается температура тела до 38ºС. Эти признаки могут проходить самостоятельно. Но наиболее типичны проявления желчнокаменной болезни в стадии острого калькуляторного холецистита, развивающегося в большинстве случаев внезапно и характеризующегося сильными болями в правом подреберье из-за перемещения мелких камней, вызывающего спастическое сокращение желчного пузыря, желчных протоков, раздражение нервных элементов. Приступ провоцируется приемом жирной пищи, алкоголя, отрицательными эмоциями, резкими физическими движениями, физической нагрузкой. Боли локализуются в правом подреберье, реже в эпигастральной области, отдают вверх, в спину, кзади, в правую руку, иногда в область сердца и провоцируют приступ стенокардии. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов и дней. При этом могут быть тошнота, многократные рвота, не приносящая облегчения. Нередко рефлекторно возникает лихорадка, исчезающая с окончанием приступа. При исследовании больного отмечается ожирение, вздутый живот, напряженный в правом подреберье. Зона правого подреберья болезненна, мышцы живота напряжены. При надавливании на область желчного пузыря вдох невозможен( симптом Мерфи). Покалачивание по краю реберной дуги вызывает боль (симптом Грекова - Ортнера), определяются болевые точки. После прекращения боли прощупывается болезненный край печени, иногда и желчный пузырь. Выявляются также тахикардия (реже брадикардия), аритмия, глухие тоны сердца [26]. Около 80% больных желчнокаменной болезнью не предъявляют жалоб. Классическим симптомом желчнокаменной болезни является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи [21]. В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики : - сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч; - локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку с интервалом около 1 ч и более - боли возникают чаще всего вечером или ночью; - присоединение лихорадки при продолжительности колики более - положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Кера; - вздутие живота, обилие отходящих газов, тошнота, непереносимость жирной пищи. Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями. 1.4 Осложнения желчнокаменной болезни Желчная колика является наиболее распространенным симптомом при наличии желчных камней. Есть, однако, и более серьезные осложнения желчнокаменной болезни. Холецистит. Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Как и желчные колики, он тоже вызван внезапным препятствием в желчевыводящем канале или пузырных протоках. Холецистит может начинаться с приступа желчной колики. Преграда в пузырных протоках приводит к тому, что между стенками начинает накапливаться жидкость, как и при желчной колике, однако, по неясным причинам, начинается воспаление. Сначала воспаление является беспричинным, то есть, нет инфекции, однако, со временем, желчь и желчный пузырь инфицируются бактериями, которые переходят в них из кишечника. Холецистит сопровождается постоянными болями в правой верхней части живота. Воспаление распространяется через стенки желчного пузыря, и в правой верхней части живота становится особенно ощутимым. В отличие от желчных колик, это приводит к тому, что человеку становиться больно двигаться. Люди с приступами холецистита, как правило, стараются находиться в неподвижном состоянии. У них наблюдается повышенная температура и повышенное количество белых кровяных клеток, что является признаками воспаления. Холецистит, как правило, лечится с помощью антибиотиков и, в большинстве случаев, проходит в течение нескольких дней, но может проходить и без применения антибиотиков. Как и при желчной колике, движение желчных камней по пузырным протокам и в желчном пузыре убирает обструкцию и позволяет прекратить воспаление [24]. Холангит. Холангит (воспаление желчных путей) является одним из состояний, при которых желчь, печень и внутрипеченочные каналы инфицируются. Как и при холецистите, инфекция распространяется через каналы из кишечника, после того как в каналах появляются препятствия в виде желчных камней. У пациентов с холангитом - высокая температура и повышенный уровень белых кровяных клеток. Холангит может привести к абсцессу в печени или сепсису [6]. Флегмона. При флегмоне желчного пузыря нарушается поступление крови к желчному пузырю. Без крови, ткани, образующие стенки желчного пузыря отмирают, и это делает стенки весьма слабыми. Слабость, в сочетании с инфекцией, часто приводит к разрыву желчного пузыря. Из-за этого инфекция может распространиться по всей брюшной полости, хотя нередко разрыв ограничивается небольшой областью вокруг желчного пузыря (ограниченная перфорация) [4]. Желтуха. Желтуха развивается из-за накопления билирубина в организме. Билирубин имеет коричнево-черный, а иногда и желтый цвет, когда его не слишком много. Накопление билирубина в организме приводит к пожелтению кожи и белков глаз (склер). Желтуха может возникать при длительно существующем препятствии в желчных каналах. Обструкция может быть вызвана желчным камнем, но также может быть связана и со многими другими причинами, например, опухолями в желчных каналах или окружающих тканях. (Другими причинами желтухи являются: быстрое разрушение красных кровяных клеток, что подавляет способность печени удалять билирубин из крови или повреждения печени, при которых она не в состоянии удалять билирубин из крови, как обычно) [27]. Панкреатит. Панкреатит - это воспаление поджелудочной железы. Двумя наиболее распространенными причинами панкреатита являются алкоголизм и желчные камни. Поджелудочная железа соединяется с общим желчным протоком, который соединен с кишечником. Панкреатический проток, который фильтрует пищеварительный сок из поджелудочной железы, присоединяется к общему желчному протоку, перед тем как он соединяется с кишечником. Если желчные камни создают препятствия в общем желчном протоке как раз после того, как панкреатический проток присоединяется к нему, поток панкреатического сока от поджелудочной железы блокируется. Это приводит к воспалению поджелудочной железы. Панкреатит, связанный с желчными камнями, как правило, умерен, но может привести к серьезным нарушениям и даже смерти. К счастью, серьезные формы панкреатита вследствие желчных камней являются редкими [23]. Сепсис. Сепсис развивается вследствие того, что бактерии из любого источника внутри тела, в том числе, из желчного пузыря или желчных каналов, попадают в поток крови и распространяются по всему организму. Несмотря на то, что бактерии, как правило, остаются в крови, они также могут распространиться на отдаленные ткани и привести к образованию абсцессов (локализованных очагов инфекции с образованием гнойников). Сепсис является опасным осложнением инфекции. К признакам сепсиса относятся высокая температура, высокий уровень белых кровяных клеток и, реже, озноб или снижение артериального давления [17]. Фистулы. Фистула - канал между соседними полыми органами или нарывом и полым органом или кожей, отсутствующий в нормальном состоянии. Желчные камни могут стать причиной образования фистул, когда твердый желчный камень прорывает мягкие стенки желчного пузыря или желчный канал. Наиболее часто, желчные камни прорывают тонкую кишку, желудок или желчные протоки. Это может создать тракт, который позволяет желчи течь из желчного пузыря к тонкой кишке, желудку или общему каналу. Если фистула расположена в периферической части тонкого кишечника, то концентрированная желчь может привести к возникновению проблем, таких, как диарея. Редко, желчные камни нарушают целостность брюшины, окружающей внутренние органы. В этом случае, желчь просачивается из желчного пузыря или желчных протоков в брюшную полость, что вызывает ее воспаление, данное состояние называется желчным перитонитом [19]. Непроходимость кишечника (заворот кишок). Непроходимость кишечника является одним из состояний, при которых существуют препятствия для потока переваренной пищи, газа и жидкости в пределах кишечника. Это может быть из-за механических препятствий, например, опухоли в кишечнике или функциональной обструкции, например, воспалении кишечника или окружающих тканей, которые нарушают нормальную перистальтику кишечника и движение его содержимого. Если большие желчные камни разрушают стенки желчного пузыря или тонкого кишечника, то они будут продвигаться по тонкой кишке. Самая узкая часть тонкой кишки - илеоцекальный клапан, который находится там, где тонкая кишка соединяется с толстой кишкой. Если желчные камни слишком крупные и не проходят через клапан, это может создать препятствие в тонкой кишке и вызвать непроходимость кишечника [14]. Рак. Раковые заболевания желчного пузыря почти всегда связаны с желчными камнями, но не ясно, что появляется раньше, то есть, предшествуют ли желчные камни раку, и, следовательно, могут ли они быть причиной развития рака. Кроме того, рак желчного пузыря возникает у менее чем 1% людей с желчными камнями. Поэтому обеспокоенность по поводу развития рака сама по себе не является хорошим поводом для удаления желчного пузыря, если в нем присутствуют желчные камни [12]. 1.5 Диагностика желчнокаменной болезни Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении ультразвуковое исследование. Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных - жёлчная колика) и результатов ультразвукового исследования [5]. Врач заподозрит патологию желчного пузыря уже на основании жалоб больного и данных анамнеза жизни и заболевания. Физикальное обследование подтвердит предположение врача – будут выявлены так называемые «пузырные» симптомы: - симптом Ортнера (выявляется болезненность во время поколачивания ребром ладони врача по краю правой реберной дуги больного); - симптом Кера (при поколачивании в пузырной точке (точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги) на высоте вдоха больной отмечает появление или усиление боли; - симптом Мерфи (при пальпации в правом подреберье на высоте вдоха боль усиливается); - симптом Мюсси (при надавливании врачом между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области соединения правой ключицы с рукояткой грудины) появляется или усиливается боль); - симптом Курвуазье (если развивается водянка желчного пузыря, он пальпируется в правом подреберье как гладкое болезненное образование) [7]. Симптомы, описанные выше, определяются не всегда, а только в периоды обострения заболевания. И то, при нетяжелых обострениях нередко живот пациента мягкий и безболезненный даже в правом подреберье. Чтобы уточнить диагноз – достоверно определить, какое же заболевание желчного пузыря имеется у больного, ему назначают дополнительные методы исследования. А общем анализе крови в период обострения будет обнаружен лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ. Основными инструментальными методами диагностики в данной ситуации являются: 1. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы. Это один из наиболее распространенных методов исследования желчного пузыря. В 98% случаев при условии хорошего аппарата и опытного диагноста при помощи данного метода устанавливается факт наличия в желчном пузыре конкрементов, их количество и размеры. Камни диаметром менее 5 мм для аппарата ультразвукового исследования невидимы. При ожирении, вздутии кишечника больного или в случае анатомических особенностей пузыря (малый размер, деформации) исследование малоинформативно [9]. Желчный конкремент визуализируется на ультразвуковом исследовании как эхопозитивное образование округлой, полулунной формы, позади которого определяется характерная эхонегативная дорожка (рис. 3- приложение 2). 2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Холестериновые камни таким методом обнаружить сложно, а вот смешанные, с высоким уровнем содержания в них кальция, визуализируются в области желчного пузыря в виде кольцевидной тени. 3. Пероральная холецистография. Этот метод использовался для диагностики желчнокаменной болезни ранее, до того, как появилось ультразвуковое исследование . Пациент принимал контрастное вещество, после чего делали рентгеновский снимок органов брюшной полости, в частности желчного пузыря. Это не очень информативный метод – в 20-30% случаев он не покажет достоверный результат, однако если аппарат ультразвукового исследования недоступен, пероральная холецистография является его альтернативой. 4. Внутривенная холангиография. Применяется для диагностики конкрементов в желчных путях. Проводится лишь в отдельных случаях, когда другие методы не помогли установить диагноз или вовсе недоступны. Информативность метода – 60%. Контрастное вещество вводят пациенту внутривенно путем инфузии. Примерно через полчаса, когда оно достигает желчных путей, делают рентгеновские снимки. Больные часто реагируют на введение контраста аллергическими реакциями. 5. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). При помощи эндоскопа в общий желчный проток ретроградно вводят контрастное вещество, распространение которого контролируют рентгенологически. 6. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография. Выполняется под контролем УЗИ и представляет собой пункцию внутрипеченочного желчного протока. Метод информативен в 80-95% [7]. 7. Компьютерная томография. Позволяет определить наличие в желчном пузыре камней, их количество и размеры, а также измерить их плотность методом денситометрии. 8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. 9. Сцинтиграфия желчных протоков. 10. Интраоперационная холангиография. Проводится в случае подозрения на наличие аномалий желчевыводящих путей или обтурацию их конкрементами. Представляет собой оперативное вмешательство, в процессе которого контраст вводится непосредственно в желчные протоки. 1.6 Лечение желчнокаменной болезни Лечение желчнокаменной болезни может проводиться тремя основными способами: медикаментозным растворением, аппаратным бесконтактным дроблением, а также с помощью удаления желчного пузыря [1]. Радикальное лечение болезни Операция при желчнокаменной болезни является золотым стандартом лечения этой патологии. Ее цель – удалить вместилище для конкрементов, избежав повторений желчной колики, а также предупредив появление механической желтухи, холангиогенного сепсиса, желчного перитонита. Выполненная в плановом порядке, то есть еще до развития осложнений, операция является безопасной – риск умереть имеет только 1 человек из 1000. Шанс же полного выздоровления после операции – около 95%. Показаниями к проведению операции являются: - диаметр конкрементов более 1 см; - «отключенный» желчный пузырь; - множественные камни; - сахарный диабет у больного; - конкременты образованы солями кальция, билирубина или имеют смешанное происхождение; - камни (камень) располагаются таким образом, что имеется высокая вероятность закупорки им желчных протоков; - больной много путешествует; - стенки содержащего камни желчного пузыря инкрустированы солями кальция – «фарфоровый» желчный пузырь. Кроме того, метод в качестве самостоятельного не устраняет причину желчнокаменной болезни. После холецистэктомии (так называется операция удаления пузыря) конкременты могут образовываться в протоках печени или культе внепеченочных желчных ходов. Тем не менее только оперативное лечение патологии при условии последующего соблюдения диеты, способно навсегда избавить человека от желчных камней [10]. Выполняться операция может двумя способами – полостным и лапароскопическим. Традиционная холецистэктомия Различают два способа холецистэктомии: 1) холецистэктомия от шейки. 2) холецистэктомия от дна. Удаление желчного пузыря от шейки Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брюшинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образованию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камнеобразованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную артерию, ее тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней поверхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к культе подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые тампоны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловым шелковым швом — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота [22]. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки ( рис.4- приложение 3). Лапароскопический метод Операция лапароскопия, выполняемая при желчекаменной болезни – это вмешательство под визуальным контролем с помощью оптоволоконного прибора, подключенного к монитору, через несколько небольших разрезов на стенке живота ( рис.5 – приложение 4). При таких небольших проколах практически не травмируется мышечный слой брюшной стенки, поэтому после проведения операции методом лапароскопии пациент болевой синдром сведен к минимуму. Прокол делается специальным устройством в виде тонкой трубки, которая получила название троакар. По троакару, который был введен в пупочную область, устанавливается лапароскоп. К нему подключается видеокамера и освещение. Камера транслирует изображение на экран видеомонитора. Это позволяет хирургу контролировать, как проводится лапароскопия. Подобные проколы делаются еще в нескольких местах. Через них вводятся специальные инструменты — манипуляторы, с помощью которых и будет осуществляться операция. Захват и удержание желчного пузыря выполняется при помощи граспера. Для отделения органа и обработки внутреннего шва используются лазер или электроток. Операция заканчивается тем, что желчный пузырь вынимается через троакар, установленный в области пупка [25]. При благополучном течении лапароскопия обычно имеет минимум последствий. Больной может покинуть стационар через 3 – 5 дней после операции. К тому же имеет довольно большое значение и косметический эффект. После лапароскопии остаются совсем маленькие и незаметные шрамы.В течение нескольких недель после операции необходимо соблюдать щадящую диету, направленную на нормализацию желчеотделения и регуляцию обмена веществ ( рис. 6 - приложение 4). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авдей Л. В. Клиника и лечение холецистита / Л. В. Авдей // Госиздат. - Минск, 2012. - С. 25 - 48. 2. Ахаладзе Г. Г., Савельев С. В. Гнойный холангит / Г. Г. Ахаладзе, С. В. Савельев // Минск, 2011. - С. 115 - 116. 3. Бебуришвили А. Г. Желчная гипертензия и острый холецистит / А. Г. Бебуришвили // Новосибирск, 2010. - С. 86 - 95. 4. Ветшев П.С., Крылов Н.Н., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациента после хирургического лечения // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 64-67. 5. Галкин В. А., Линденбратен Л. А., Логинов А. С. Распознавание и лечение холецистита / В. А., Галкин, Л. А. Линднбратен, А. С. Логинов // Москва, 2014. - С. 90 - 100. 6. Гамгия Н.В. Возможности использования гастроинтестинального индекса качества жизни в оценке результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом: Дис. ...канд. мед. наук: 14.00.27 / ГОУВПО «Моск. гос. мед.стоматол. Унт». - М., 2006. - 93 с. 7. Дадвани С. А., Ветшев П. С. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани, П. С. Ветшев // Минск, 2011. - С. 10 - 15. 8. Елисеев А. Г. Холецистит. Что делать? / А. Г. Елисеев // Волгоград, 2010. - С. 15 - 25. 9. Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей / А. А. Ильченко // Москва, 2011. - С. 40 - 68. 10. Кешав С. Н. Наглядная гастроэнтерология. Учебное пособие / С. Н. Кешав // Новосибирск, 2009. - С. 36 - 80. 11. Кузина М. И. Хирургические болезни /М. И. Кузин // Минск, 2013. - С. 115 - 120. 12. Ломидзе О.В. Клинико-кономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии: Дис. ...канд. мед. наук: 14.00.27 / ГОУВПО «Моск. гос. мед.'стоматол. Ун'т». - М., 2005. - 148 c. 13. Мишинькин П. Н. Камни в печени и почках / П. Н. Мишинькин // Киев, 2010 . - С. 68 - 96. 14. Романова Т.И. Качество жизни у больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и его ассоциация с основными факторами риска и полиморфизмом гена аполипопротеина Е: Дис. ...канд. мед. наук: 14.00.05 / РАМН Сиб. оние ГК НИИ терапии. - Новосибирск, 2005. - 134 c. 15. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В. С. Савельев // Минск, 2013. - С. 220 - 236. 16. Седов А. В. Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит /А. В. Седов // Новосибирск, 2014. - С. 110 - 125. 17. Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях / Е. В. Смирнов // 2014. - С. 70 - 85. 18. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости / Д. Ф. Скрипченко //Киев, 2012. - С. 54 - 84. 19. Хегглин Р. П. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Р. П. Хегглин //Минск, 2010. - С. 154-188. 20. Ягенський А.В., Січкарук І.М. Оцінка якості життя в сучасній медичній практиці // Внутрішня медицина. - 2007. - Т. 3, № 3. - С. 57 - 62. 21. Abbas M., Hussain Y. Al-Beloushi К. Byler disease associated with acute cholecystitis // Surg. Endose. - 2012. - Vol. 16. - № 4. - P. 716. 22. Bitzer E.M., Lorenz C., Nickel S. et al. Assessing patient'report' ed outcomes of cholecystectomy in short'stay surgery // Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22. - P. 2712 - 2719. 23. Borzellino G., Sauerland S., Minicozzi A.M. et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta'analy' sis of results // Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22. - P. 8 - 15. 24. Carraro A., Mazloum D.E., Bihl F. Health'related quality of life outcomes after cholecystectomy // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 17 (45). - P. 4945 - 4951. 25. Hazey J.W., Brody F.J., Rosenblatt; S.M. et all Laparoscopic management and clinical outcome of emphysematous cholecystitis // Surg. Endosc. - 2013. - Vol. 15, № 10. - P. 1217-1220. 26. Johansson M., Thune A., Nelvin L. et al. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis // Br. J. Surg. - 2010. - Vol. 92. - № 1. - P. 44-49. 27. Kanafani Z.A., Khalifeacute N., Kanj S.S. et al. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines // J. Infect. 2014. - Vol. 51. - № 2. - P. 128-134. 28. Study on Cholelithiasis (M.I.COL.) // Am. J. Epidemiol. - 2005. - Vol. 141. - P. 158 - 165. |