Главная страница
Навигация по странице:

  • Этиология и патогенез острого холецистита

  • Патогенез камнеобразования.

  • Симптоматика и клиническое течение острого холецистита

  • Дифференциальный диагноз ЖКБ и ХХ

  • Тактика лечения при остром холецистите.

  • Тактика лечения при хроническом холецистите.

  • 4 восп. желчевывод. путей. Надо сделать Пройти лекцию до конца


    Скачать 22.98 Kb.
    НазваниеНадо сделать Пройти лекцию до конца
    Дата13.09.2022
    Размер22.98 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файла4 восп. желчевывод. путей.docx
    ТипЛекция
    #675500

    Лекция: Воспалительные заболевания желчевыводящих путей (текст)

    Надо сделать: Пройти лекцию до конца

    Патофизиология и классификация холецистита

    Этиология и патогенез острого холецистита

      Предрасполагающие факторы:

      Местные - 1) особенности анатомического строения;

               2) механические и химические факторы, ведущие к                                                 первичному повреждению стенки желчного пузыря, застою желчи, повышению её  литогенности, сосудистым нарушениям.

       Общие   -1) сенсибилизация организма

                       2)  заболевания, подавляющие иммунобиологические                                   реакции организма;

                       3)  нарушения нейрогуморальной регуляции желчного                                   пузыря и желчевыводящих путей;

                       4) наследственность.

    Производящий фактор:  Внедрение в стенку желчного пузыря гноеродной микрофлоры.

            Пути проникновения инфекции:

    1.Энтерогенный ( восходящий ) ;

    2.Гематогенный;

    3.Лимфогенный;

    4.Нисходящий (из печени);

    5.По соприкосновению с соседними органами.

         Патогенез острого холецистита.

        -    застой желчи;

         -    повышение литогенности желчи;

         -    отёк стенки желчного пузыря, нарушение микроциркуляции;

         -    сосудистые нарушения;

         -    эрозии и изъявления слизистой оболочки желчного пузыря от камней;

           -    панкреато-билиарный  рефлюкс.

    Острым холециститом чаще болеют люди старше 50 лет. Соотношение

     женщин и мужчин 7:1 .

    Патогенез камнеобразования.

    Желчекаменная болезнь (ЖКБ)  - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

    Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. В 76% случаев камни образуются в желчном пузыре, в 23% - в желчных протоках, в 1% - в печени.

    Современные представления о механизме образования желчных камней следующие:

    1.перенасыщение желчи холестерином;

    2.активация в ней процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ);

    3.изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок (уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение холато-холестеринового коэффициента и лецитин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);

    4.резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней.

    В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты;

    5.под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой ЖП выделяется слизь, содержащая гликопротеид;

    6.в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ, в то время как комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет отрицательно заряженную коллоидную группу;

       7.  слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см³, а наружные - на 0,9 см³ в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год (Н.Mok, 1986).

    Развитию желчных камней в желчевыводящих путях способствуют: нарушения обмена (при ожирении, подагре, сахарном диабете и др.), чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад гемоглобина, усиленное образование билирубина, генетические факторы (в печени образуется литогенная желчь), погрешности в диете, гиповитаминоз А, беременность, малоподвижный образ жизни, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, оральные контрацептивны, инфекция. Микроорганизмы выделяют фермент ß- глюкуронидазу, которая трансформирует растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В инфицированной желчи мало глюкуроновой кислоты (ингибитора ß- глюкуронидазы). Образовавшийся в избытке неконъюгированный билирубин - компонент пигментных желчных камней. Кроме того, микробы выделяют лецитиназы (фосфолипазы), расщепляющие лецитин желчи, что способствует выпадению холестерина в осадок.

    Различают следующие виды желчных камней:

    1.Гомогенные (однородные) камни:

    а) холестериновые камни (10%) - образуются на почве расстройств об-          мена веществ, без воспалительных изменений в ЖП;

    б) пигментные (билирубиновые) камни (6%) образуются в асептической среде вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, таласемии.

    в) известковые камни (4%).

    2.Смешанные камни (80%). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из холестерина, билирубина, солей     кальция.

    3.Сложные камни (10%). Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в ЖП и желчных протоках.

    Патоморфология

    При остром холецистите развивается катаральное, фибринозное и гнойное воспаление. Стенка желчного пузыря утолщена, отечная, гиперемирована с налетами фибрина и гноя. Прогрессирование процесса может привести  к некрозу (гангрене)  стенки пузыря.

    При хроническом холецистите (ХХ) пузырь склерозирован, деформирован, с соединительными сращениями. Гистологически - атрофия слизистой, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, часто петрификация, возможны образование аденом (предрак) и облитерация просвета.

    Классификация ОХ

    По наличию камней:

    1.Острый калькулезный холецистит.

    -2. Острый бескаменный холецистит

    По степени выраженности воспалительного процесса:

    1.Катаральный.

    2.Флегмонозный.

    3.Гангренозный.

    4.Перфоративный.

    5.Осложненный:

    а) водянка;

    б) эмпиема;

    в) панкреатит;

    г) желтуха;

    д) гепатит;

    е) холангит;

    ж) инфильтрат;

    з) абсцесс;

    и) печеночно-почечная недостаточность;

    к) перитонит (местный, разлитой, общий).

     

    Клинические формы ОХ:

    -септическая;

    -желтушная;

    -панкреатическая;

    -кардиальная.

    Классификация ХХ

    По наличию камней:

    1)хронический калькулезный,

    2)хронический бескаменный (бактериальный, ферментативный, сосудистый, послеоперационный, посттравматический).

     

    Практическое значение имеет разделение ХХ на:

    1)первичный (без предыдущего острого приступа),

    2)рецидивирующий:

    а) с нарушением проходимости желчных протоков;

    б) септический холангит,

    в) склерозирующий холангит;

    г) водянка ЖП;

    д) панкреатит;

    е) гепатит;

    ж) склероз ЖП;

    з) околопузырный хронический абсцесс;

    и) внутренний свищ.

     

    Варианты течения ЖКБ:

    1. Бессимптомный холелитиаз.

    2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

    3. Острый холецистит.

    4. Осложнения холецистита.

    5. Холедохолитиаз.

    Клиника и дифдиагностика острого холецистита

    Симптоматика и клиническое течение острого холецистита

    1. Болевой синдром.

    2. Диспептический синдром.

    3. Температурная реакция.

    4. Напряжение мышц в правом подреберье.

    5. Абдоминальные симптомы:

    - Ортнера-Грекова,

    - Мюсси-Георгиевского,

    - Мерфи-Образцова,

    - Щеткина-Блюмберга,

    - Кера,

    - Захарьина,

    - Василенко,

    Симптоматика ОХ может нарастать в течение 2-3 часов, но после начатого консервативного лечения состояние больного обычно улучшается.

    Осложненный холецистит (гангренозный, перфоративный и др.) проявляется самой тяжелой клинической картиной (выраженная интоксикация, перитонит и т.д.).

    Симптоматика и клиническое течение ЖКБ

    и хронического холецистита

    Различают 3 стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную (ее формы - диспептическая, болевая торпидная и болевая приступообразная (желчная колика).

    При ХХ больной длительное время ощущает горечь во рту, умеренную болезненность или чувство тяжести, в области правого подреберья При перихолецистите боль отличается постоянством и связана с изменением положения тела. Боли иррадиируют в правое плечо и лопатку, иногда в область сердца. Больные жалуются на диспептические расстройства (отрыжку, тошноту, рвоту), иногда - на субфебрильную температуру тела.

    После погрешностей в диете, чрезмерной физической нагрузки наступает обострение заболевания, с клиникой ОХ. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную и рецидивирующую формы заболевания.

    Диагностическая программа при ОХ

     1. Анамнез и физикальные методы обследования.

     2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

     3. Сонография.

     4. Общий анализ крови и мочи.

     5. Диастаза мочи.

     6. Лапароскопия.

     7. Термография.

     8. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, аланинаминотрансфера, за,аспарагинный азот, креатинин).

     9. Коагулограмма.

    Диагностическая программа при ХХ и ЖКБ

    1. Анализ и физикальные методы обследования.

    2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

    3. Оральная или внутривенная холецистография.

    4. Сонография.

    5. Общий анализ крови и мочи.

    6. Анализ мочи на диастазу.

    7. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, печеночные пробы, щелочная фосфатаза).

    8. Коагулограмма.

    9. Дуоденальное зондирование (при бескаменном холецистите).

    10.Фиброгастродуоденоскопия.

    Дифференциальный диагноз острого холецистита

       Дифдиагностика проводится с:

    -перфоративная гастродуоденальная язва:

    -острый панкреатит;

    -острый аппендицит;

    -кишечная непроходимость;

    -внутрипеченочный абсцесс;

    -правосторонняя почечная колика;

    -пиелонефрит, паранефрит;

    -правосторонняя нижнедолевая пневмония, плеврит;

    -правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;

    -острые хирургические заболевания ЖКТ;

    -инфекционный гепатит; стенокардия.

                               Дифференциальный диагноз  ЖКБ  и ХХ

     -хронический гепатит,

     -хронический панкреатит,

     -хронический бескаменный холецистит,

     -хронический колит,

     -язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

     -лямблиоз желчного пузыря,

     -мочекаменная болезнь,

     -рак желчного пузыря,

     -диафрагмальная грыжа,

     -опухоль правой половины ободочной кишки,

     -все виды желтух.

    Тактика и лечение холецистита

    Тактика лечения при остром холецистите.

    Больные с ОХ должны лечиться в хирургическом отделении. Принята активно - выжидательная тактика лечения. При катаральной форме ОХ - комплексное консервативное лечение: постельный режим; голод - на 1-3 сутки, затем стол 5; холод на правое подреберье; спазмолитики; ненаркотические анальгетики; антибиотики широкого спектра действия; сульфаниламиды; ингибиторы протеаз; десенсибилизирующие препараты; дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

    Примерно в 75% случаях наступает улучшение состояния пациента.

    Выбор метода лечения определяется:
    1. Выраженностью клинической картины.
    2. Степенью морфологических изменений в желчном пузыре, желчных протоках и соседних органах.
    3. Наличием или отсутствием осложнений.
    4. Наличием сопутствующих заболеваний и их тяжестью.

    При деструктивных формах воспаления (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), а также при развитии перитонита показано экстренное оперативное вмешательство (вынужденная операция по жизненным показаниям).

    В случае неэффективности консервативного лечения и отсутствия улучшения в состоянии больного через 24 - 72 часа после поступления в стационар производят срочную операцию (традиционную или лапароскопическую холецистэктомию; холецистотомию у тяжелых пожилых больных).

    Отсроченная операция показана после затихании воспалительного процесса через 7-10 суток от начала приступа у больных, страдающих острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания.

    В случае быстрого стихания острого процесса на фоне консервативной терапии всем больным с ОХ следует произвести обследование по указанной диагностической программе. При выявлении калькулезного холецистита пациентов следует оперировать через 2-3 недели, не выписывая из стационара (ранняя плановая операция), либо в состоянии полной ремиссии, спустя 4-6 мес. после приступа (в «холодном» периоде).

    Тактика лечения при хроническом холецистите.

    Больных с хроническим бескаменным холециститом лечат гастроэнтерологи. Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулезного холецистита и хронический бескаменный холецистит со стойким бактериальным инфицированием ЖП и протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Объем операции - традиционная или лапароскопическая холецистэктомия.

    Способы лечения ЖКБ

    1. Пероральное введение ксенодеоксихолевой кислоты вызывает растворение холестериновых желчных камней в течение 1-2 лет в 20-30% случаев.

    2.Ударноволновая литотрипсия.

    3.Оперативное лечение (лапароскопическое или традиционное): холецистэктомия; холецистостомия; холедохолитотомия с последующим глухим швом общего желчного протока, наружным или внутренним дренированием (при осложненном холецистите); эндоскопическая ретроградная или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (при осложненном холецистите).


    написать администратору сайта