Экономика пособие. Северозападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
Глава 5. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 5.1. Страхование и его роль в сфере охраны здоровья. Экономическая жизнь общества характеризуется неопределенностью в отношении будущих событий и существованием риска. Отношение людей к риску варьируется в зависимости от их человеческих качеств и обстоятельств, в которых они оказываются. Существуют способы смягчить последствия риска. Объединение риска – метод, при котором риск от вероятных потерь или ущерба делится между многими людьми, так, что эффект ущерба для каждого участника невелик. Этот метод положен в основу страхования. Страхование — особый вид экономических отношений призванный обеспечить страховую защиту людей (или организаций) и их интересов от различного рода опасностей. Экономическая сущность страхования состоит в создании страховых фондов за счёт взносов заинтересованных в страховании сторон и 93 предназначенных для возмещения ущерба (чаще всего — у лиц, участвующих в формировании этих фондов). Поскольку возможный ущерб носит вероятностный характер (страховой риск), то происходит перераспределение страхового фонда, как в пространстве, так и во времени. Можно сказать, что возмещение ущерба у пострадавших лиц происходит за счёт взносов всех, кто участвовал в формировании этих страховых фондов. Страхование – это система экономических отношений, возникающая при образовании специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба, причиненного стихийными бедствиями и другими неблагоприятными факторами физическим и юридическим лицам. Лицо, которое проявляет экономическую предусмотрительность от неблагоприятных событий, называется страхователь. Страховщик – это специальная организация, ведающая созданием и использованием страхового фонда. Страховой риск – предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Страховой случай – совершившееся событие. Страховая сумма – это денежная сумма, определенная договором страхования (при добровольном страховании) или установленная законом (при обязательном страховании). Денежная сумма, в пределах которой страховщик при наступлении страхового случая обязуется выплатить страховое возмещение по договору страхования. Страховая сумма соответствует максимальному размеру обязательства страховщика по страховой выплате страхователю или третьему лицу, имеющему право на её получение. Страховой взнос – это плата за страхование, которую страхователь должен внести страховщику в соответствии с условиями договора. Страховой тариф – ставка страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. В настоящее время выделяют пять видов страхования в зависимости от объектов: имущественное, личное, социальное, страхование ответственности и страхование предпринимательских рисков. Объектами страхования при имущественном страховании являются различные материальные ценности. Основу личного страхования составляют 94 виды, которые предусматривают выплату страховой суммы в связи с дожитием до определенного возраста, наступлением смерти, различные увечья при несчастных случаях, заболеваниях. Объектом страхования ответственности выступает ответственность перед третьими лицами, которым может быть причинен ущерб вследствие какого-либо действия или бездействия страхователя. Социальное страхование направленно на формирование денежных фондов, из которых покрываются затраты, связанные с содержанием нетрудоспособных лиц, с обеспечением медицинской помощью, занятостью. Социальное страхование бывает коллективным, государственным и смешанным. Коллективное страхование это не обязательное социальное страхование. В нем участвуют только по желанию люди, вступившие в профсоюз. Ежемесячно отчисляя взносы, они формируют фонд страхования. Впоследствии по решению коллективного органа управления профсоюзом, деньги распределяются между нуждающимися. Государственное социальное страхование является обязательным и формируется из налогов или налогоподобных сборов, которые отчисляют все активные трудоспособные граждане. Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании. Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные 95 органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Страхователи – организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. Страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Страховщики – некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев. Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Формирование в России с 1991года системы медицинского страхования представляет собой сложный, многогранный процесс преобразования отношений в сфере здравоохранения. Этот процесс предполагает решение сложного комплекса тесно переплетающихся медицинских, экономических, юридических, технических и организационных проблем. Поскольку весь рынок страховых услуг делится на две части: сектор обязательного и сектор добровольного медицинского страхования, решение указанных проблем в них имеет свои особенности. 96 В условиях добровольного медицинского страхования возникает «треугольник» взаимоотношений в системе. Потребитель, обратившейся за медицинской помощью к медицинскому предприятию (медицинской организации), предоставляющему эту помощь, покупает услугу, счет за которую последние направляют платежной стороне – страховой организации. Плательщики, контролируя счета и сопоставляя их с количеством и качеством «проданных» услуг, завершают платежный цикл. Страховая компания (страховая медицинская организация), обслуживая значительное количество физических лиц, может с определенной точностью предвидеть степень заболеваемости населения и необходимые при этом затраты на лечение. При этом выигрывают обе стороны: застрахованные получают выигрыш в полезности, т.к. ситуация для них становится определенной, компания получает дополнительный доход. Более того, специализируясь на покрытии рисков, страховая компания делает это с наименьшими издержками. Процесс, в ходе которого определяются расходы, необходимые на страхование называется актуарные расчеты. С помощью актуарных расчетов определяют стоимость и цену услуги, оказываемой страховщиком страхователю. Страховой взнос или тарифная ставка, по которой заключается договор, называется брутто- ставкой (Тб). Она состоит из нетто-ставки (Тн), предназначенной для выплаты по страховому случаю и нагрузки (Н), расходов по услугам непосредственно страховой компании: З Тб = Тн + Н; Тн = ----- х Ц , Ч где Ч – число застрахованных, З – число страховых случаев (заболеваний), Ц – цена мед. услуг при данном заболевании (страховой случай). И + П Н = ------------ , Ч где И – издержки страховой компании, П – ее прибыль. 97 При расчете страхового тарифа необходимо учитывать следующие риски страхования: 1. Риск заболеваемости. Соответствующая вероятность наступления страхового случая является вероятностью заболеваемости, которая зависит от различных факторов: характера заболевания, индивидуальной предрасположенности к нему, состояния здоровья застрахованного, вредных привычек, проживания в нездоровых условиях или во вредном климате, опасной профессии, возраста, пола и т. д. 2. Риск. связанный с возмещением ущерба, или риск лечения. Вследствие индивидуальных особенностей пациентов болезнь протекает у всех по-разному. Поэтому данный риск выражает необходимость учета осложнений и характеризует требуемый объем возмещения ущерба при их возникновении (например, дополнительную стоимость лечения или набор определенных медицинских услуг). 3. Ценовой риск, выражаемый возможностью отклонения фактической стоимости услуг от той, которая планируется при расчете подушевых нормативов. Этот риск обусловлен тем, что возмещение ущерба связано с реальной стоимостью услуг, а подушевой норматив исходит из номинальной усредненной стоимости услуг. 4. Само страхование способно породить ряд побочных эффектов, снижающих его эффективность. Застрахованные клиенты часто меняют свое поведение – становятся более легкомысленными, теряют осторожность. Это вполне объяснимо: даже при неблагоприятном исходе они имеют гарантированную компенсацию. Поэтому расчеты страховой компании могут оказаться неточными, и она будет вынуждена выплачивать больше, чем ожидалось. Такое поведение носит название «риска безответственности». 5. Другой проблемой является отрицательная селекция. Она возникает, когда информация о риске для разных групп клиентов недоступна страховой 98 компании. В этих условиях страховаться будут как раз те, кто имеет самый высокий риск заболеть. Если компания попробует исправить положение, увеличив плату за страховку, она только усугубит проблему: теперь страховаться будет выгодно только тем, кто имеет самый высокий риск, гораздо выше, чем средний. У данной проблемы есть два решения: либо собирать необходимую информацию, расходуя на это средства, либо заставить клиентов как-то проявить свои свойства, сигнализировать о риске. Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: – застрахованные лица; 99 – страхователи; – Федеральный фонд. 2. Участниками обязательного медицинского страхования являются: - территориальные фонды; - страховые медицинские организации; - медицинские организации. Страхователями для работающих граждан являются: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством РФ. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии Федеральным законом «Об ОМС в РФ» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 100 Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. К медицинским организациям в сфере ОМС (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования: – организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; – индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами. 101 5.2. Особенности рынка медицинских услуг. Здравоохранение обладает рядом характеристик, которые порождают особенности действия рыночных механизмов в этой сфере. Эти характеристики выражают общественную значимость потребности людей иметь хорошее здоровье, а также специфику производства и потребления медицинских услуг. Особенности рынка начинают проявляться в самом товаре — медицинской услуге, которая обладает следующими отличительными свойствами: – неосязаемость (пациент не может заранее знать результаты посещения врача); – неотделимость от источника оказания услуги (пациент получает уже не ту услугу, если попадет к другому врачу); – непостоянство качества (качество медицинской услуги может колебаться в широких пределах); – несохраняемость во времени (невозможно разделить процесс производства и потребления, нельзя заготавливать и складировать услуги). Медицинская услуга – своеобразный продукт потребления, предполагающий активное участие самого потребителя в достижении результата (выздоровление пациента не может быть достигнуто, если действия врача не находят поддержки со стороны больного). Кроме того, непосредственным объектом купли-продажи становятся не конечные результаты деятельности, а условия их достижения – затраты. Во многом особенности медицинских услуг определяют и особенности рынка медицинских услуг, среди которых можно выделить основные: 1. Многие медицинские услуги представляют собой не частные, а общественные или квазиобщественные блага. Например, санитарно- гигиенические мероприятия неизбежно становятся достоянием больших групп 102 населения. Возникает эффект «безбилетного пассажира»: люди получают блага, но не платят за них. Некоторые медицинские услуги порождают значительный «внешний эффект». Услуга оказывается конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди. Возникает полезность для третьих лиц. Классическим примером являются услуги по предотвращению инфекционных заболеваний. Так, прививки против кори несут выгоду не только привитым людям, но и обществу в целом, поскольку ограничивается распространение этого заболевания. Эти изъяны рынка выражаются в том, что ориентация только на платежеспособный спрос не будет обеспечивать удовлетворение общественных потребностей. Следовательно, рыночный механизм будет производить подобные медицинские услуги в недостаточном для общества объеме. Поэтому требуются специальные меры государственных субсидий частным производителям этих услуг, либо оказание этих услуг государственными медицинскими организациями. 2. Другая особенность производства медицинских услуг связана с ограниченностью конкуренции. Эти ограничения проявляются в том, что, во- первых, уникальность, индивидуальность, неоднородность медицинских услуг делает трудным сравнение цены и качества (моему соседу, возможно, нравится, как лечит его доктор, но если мои болезни отличаются от болезней соседа, то еще неизвестно, буду ли я доволен этим врачом). Во-вторых, особенности профессиональной этики медицинских работников, когда осуждается открытое проявление конкуренции. Часто конкретные объемы рынка медицинских услуг (деревня, поселок, небольшой город) порождают естественную монополию. Появление второго врача или второй больницы в небольшом поселке имеет смысл, если они способны предложить услуги на гораздо лучших условиях. Но тогда первые окажутся вытесненными с рынка. Потребители получают выбор, но это будет достигнуто за счет увеличения затрат по сравнению с необходимым уровнем. 3. Следующая особенность обусловлена ограниченностью информации при производстве и потреблении медицинских услуг. Взаимоотношения врача и 103 пациента – классический пример информационной асимметрии. В этих условиях информация, существенная для заключения сделки, находится в преимущественном распоряжении одного из ее участников. Во-первых, больной человек как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, которые позволили бы ему оценить объем и цену приобретаемых услуг. Ему трудно выбрать врача, способного предоставить услуги по более низкой цене. Во-вторых, во многих случаях пациент не может осуществлять рациональный выбор необходимых услуг уже в силу своего болезненного состояния, а иногда и в результате временной или полной недееспособности. В третьих, в отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ. Врачи выступают в двух лицах - как агенты пациентов, определяющих меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг. Врачи могут преувеличивать объем необходимых процедур, исключать дешевые услуги и заменять их более дорогими. 4. Риски и неопределенность потребительских ожиданий. Спрос на медицинские услуги во многом носит случайный характер. Каждый человек должен учитывать, что существует риск заболевания и связанных с ним затрат. Размер этих затрат может быть весьма значительным, если покупать медицинские услуги в момент появления потребности в них. Чтобы избежать больших единовременных затрат, человек в ситуации неопределенности склонен прибегать к различным формам страхования. Однако наличие медицинского страхования может поощрять людей предъявлять больший спрос на медицинские услуги и вести к увеличению затрат на медицинское обслуживание. Эту ситуацию можно изобразить на графике следующим образом (рис.1). Если бы застрахованный пациент полностью оплачивал цену медицинской услуги (Р 1 ), то спрос был бы равен – Q 1 . Так как пациент оплачивает лишь часть цены (на уровне Р 2 ), то спрос составит Q 2 104 Страховая компания оплатит увеличение спроса по цене Р 1 . При росте спроса с Q 1 до Q 2 расходы страховой компании измеряются прямоугольником ABEC, полученная потребителем выгода – треугольником АВС. Дополнительные расходы превышают дополнительные выгоды на треуголь- ник ВСЕ. Рис. 1. Рынок медицинских услуг по своим характеристикам значительно отличается от рынка совершенной конкуренции и в большей степени приближается к рынку монополистической конкуренции. Ограничения конкуренции и информации, при прочих равных условиях, часто ведут не к уменьшению цены при росте предложения, а наоборот, к росту цены. Это означает: увеличение числа врачей автоматически порождает и спрос на медицинские услуги. К тому же большинство медицинских услуг характеризуется низкой ценовой эластичностью спроса (коэффициент эластичности 0,3 - 0,7), что также означает слабое реагирование спроса на изменение цены. Таким образом, особенности действия рыночных механизмов в здравоохранении порождают тенденцию к недопроизводству медицинских услуг или неоправданно высокому расходу ресурсов на единицу услуг. В то же время в здравоохранении большое значение имеет господствующее в обществе представление о справедливости в получении медицинских услуг, в доступности медицинского обслуживания. Во многих странах мира стремятся к тому, чтобы распределение ресурсов и льгот в сфере охраны здоровья населения соответствовало определенным нравственным критериям. Поэтому чрезвычайно важно видеть и понимать социально приемлемые границы рыночных отношений в здравоохранении. A B C E P 2 Q 2 D P 1 Q 1 P Q 105 Необходимо отметить наличие дополнительных барьеров для производителей медицинских услуг при их выходе на рынок: необходимость получения лицензии, частые аттестации, аккредитации и т.п. Это связано с тем, что динамический спрос, появление новых потребностей и "ниш" на рынке медицинских услуг и сопутствующих товаров активно привлекают в эту сферу новых специалистов и псевдоспециалистов. «Провалы» рынка диктуют необходимость формирования квазирыночных отношений в здравоохранении (см. табл.). Эти отношения заметно отличаются от классической рыночной модели. По существу, речь идет о конструировании рынка с использованием некоторых инструментов предпринимательского поведения для обеспечения приоритетных задач политики здравоохранения. Ограниченная роль ценового фактора. Потребители медицинских услуг в общественных системах здравоохранения либо совсем не платят за них, либо делают фиксированные соплатежи, размер которых установлен законодательством. В этой ситуации их предпочтения реализуются финансирующей стороной — страховщиком в системе ОМС или органом государственного управления в бюджетных системах здравоохранения. Ограниченное развитие коммерческого сектора. На этом рынке действуют преимущественно некоммерческие организации, в деятельности которых, по сравнению с коммерческими организациями, относительно слабо отражены мотивы повышения доходности. Во многих странах расширяется использование механизмов, свойственных коммерческому сектору, на основе повышения автономии поставщиков медицинских услуг, повышения их финансовой ответственности за результаты своей деятельности. «Провалы» рынков медицинских услуг и медицинского страхования Изъяны рынков Последствия изъянов рынка Механизмы преодоления или ограничения действия изъянов рынка 106 Часть услуг имеют свойства общественных благ Рынок не обеспечивает необходимый объем этих услуг Для оказания этих услуг государство создает специальный сектор «общественного здравоохранения» (санитарный надзор и проч.) Информационная асимметрия Усложняется потребительский выбор. Ослабевает влияние потребителей на качество медицинской помощи. Нарушается принцип независимости сторон рыночной сделки Усиливаются рыночные позиции поставщика медицинских услуг Коллективные покупатели медицинской помощи (например страховщики) действуют в интересах населения Предоставляется информация о результатах деятельности медицинских организаций для облегчения потребительского выбора Эффект спроса, спровоцированного предложением Создаются условия для затратного функционирования здравоохранения Устанавливается глобальный бюджет для медицинских организаций Используются методы оплаты, основанные на разделении финансовых рисков между покупателем и поставщиком медицинских услуг. Проводится контроль обоснованности медицинской помощи. Вводятся клинические стандарты. Медицинские услуги имеют свойства социально значимых благ; особая роль принципов доступности и равенства в получении МП Снижается стимулирующее воздействие платежеспособного спроса. Ограничиваются условия конкуренции страховщиков В государственном здравоохранении вводятся механизмы квазирыночного типа: «деньги следуют за пациентом» Вводятся дополнительные программы медицинского страхования Эффект морального риска Создаются условия для затратного функционирования Вводятся соплатежи населения. Устанавливается система 107 здравоохранения обязательных направлений пациентов врачом первичного звена к узким специалистам Страховщики контролируют обоснованность медицинской помощи Устанавливаются «листы ожидания» Эффект неблагоприятного отбора Ограничивается вероятностный характер страхования Застрахованные с низкими рисками выходят из страхового пула, что ведет к повышению страховых премий (эффект «страховой спирали»). Часть населения оказывается незастрахованной. Проводится оценка индивидуальных рисков. Повышаются интервалы проведения регистрации застрахованных в определенной страховой организации Страховые организации страхуют большие группы работников Медицинское страхование становится обязательным Конкуренция в ситуации твердого бюджета здравоохранения. Системы бюджетного финансирования имеют твердый бюджет, в системах ОМС также устанавливается бюджет или действуют ограничения на приток средств за счет повышения страховых взносов. Государство осуществляет финансовый контроль за ресурсами здравоохранения. Как следствие — отсутствует конкуренция здравоохранения с другими отраслями в привлечении средств потребителей. Сохранение сильного государственного регулирования системы финансирования и оказания медицинской помощи. Элементы рыночных отношений сочетаются с сохранением государственного регулирования здравоохранения. Наиболее важные его элементы — обеспечение равенства в доступности медицинской помощи для всех групп населения, планирование сети медицинских организаций, их лицензирование и аккредитация, управление системой договорных отношений, комплекс мер по сдерживанию затрат. 108 Возможны рыночные структуры с одним или множеством покупателей медицинской помощи. В первом случае действует один страховщик или один орган государственного управления, который реализует функцию закупки медицинской помощи на общенациональном уровне. Во втором случае — несколько таких организаций. Они осуществляют свои операции по-разному: либо при жестком территориальном закреплении обслуживаемого населения, либо могут распространять свою деятельность на любые локальные рынки. В последнем случае возникает своя «развилка». Один вариант: покупатели медицинской помощи закрепляют за собой местные рынки решением правительства. Например, во Франции автономные территориальные отделения национальной больничной кассы (они выполняют функции страховщика по ОМС) получают право на обслуживание населения соседних территорий. Другой вариант: страховщики свободны в выборе сферы своей деятельности и могут конкурировать за потребителей. Именно последний вариант является главным объектом конструирования квазирыночных отношений, который активно используется в системе добровольного медицинского страхования. 5.3. Ценообразование в здравоохранении. Особенности действия рыночных механизмов в здравоохранении оказывают существенное влияние на ценообразование в этой сфере. В здравоохранении будут преобладать фиксированные в течении определенного времени цены, далее идут регулируемые цены и совсем небольшой удельный вес будут занимать собственно свободные рыночные цены. При этом само соотношение между тремя группами цен будет меняться в зависимости от конкретного сектора: государственного, частного, обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования. Свободные цены устанавливаются самими производителями на основе учета спроса и предложения на данном рынке медицинских услуг. 109 Регулируемые цены – это цены, устанавливаемые органами исполнительной власти, или цены, в отношении которых устанавливаются какие-либо условия и ограничения. По степени унификации регулируемые цены могут быть едиными, групповыми и индивидуальными. Единые цены устанавливаются на определенные виды услуг для всех медицинских организаций, участвующих в реализации той или иной программы. Групповые цены устанавливаются для медицинских организаций, обладающих схожими характеристиками. Индивидуальные цены утверждаются для конкретной организации с учетом специфики ее деятельности. Фиксированные цены устанавливаются либо в результате проведения переговоров всех заинтересованных сторон, либо административным решением органа исполнительной власти. Цены выполняют различные функции. Это прежде всего возмещение затрат (простое воспроизводство), обеспечение расширенного воспроизводства за счет получаемой прибыли, балансирование спроса и предложения, а также стимулирующая и перераспределительная функции. Усиление той или иной функции связано с конкретными условиями. Включение или невключение в цены и тарифы тех или иных затрат определяется в значительной мере тем, каковы источники финансирования медицинского предприятия (организации) по этим видам затрат. Во всем мире в здравоохранение вовлекается все больший объем используемых ресурсов, что неизбежно вызывает рост издержек производства медицинских услуг. Появление новых технологий лечебно-оздоровительного процесса усиливает зависимость здравоохранения от технологических средств: традиционная система «врач – пациент» все больше заменяется ресурсоемкой системой «врач – техника – пациент». Научные открытия и достижения медицинской науки порождают массовый спрос на новые, дорогостоящие, совсем еще недавно очень редкие медицинские услуги и сопутствующие им товары (например, операции по трансплантации искусственных и живых органов и тканей). Удовлетворение этого спроса требует привлечения 110 дополнительных экономических ресурсов. Перспектива возникновения и массового распространения новых опасных заболеваний вызывает потребность выделения значительных средств на широкомасштабные научные исследования и разработку адекватных мер защиты. Невозможность транспортировать и сберегать медицинские услуги очень часто создают ситуацию, когда кривая долгосрочных средних издержек достигает своего минимального значения при объемах, намного больше реально существующего спроса, т. е. не всегда может быть реализован оптимальный объем производства. Усложнение инфраструктуры, связанной с охраной здоровья населения, ведет к росту административных расходов, затрат на содержание различного рода инспекций, информационных блоков, статистических служб и т.д. Все, что связано с координацией деятельности различных субъектов, составляет в совокупности трансакционные факторы роста затрат. При бюджетном финансировании медицинских учреждений расчет расходов по индивидуальной смете основывается на типовых штатах, нормах расхода медикаментов и перевязочных средств, нормах обеспечения электрической и тепловой энергией и т.д. В других случаях при расчете затрат используются не нормативные, а фактические расходы по оказанию лечебно- профилактической и иной медицинской помощи. Процесс формирования цен, определения их уровня и поиска их оптимального сочетания есть ценообразование. В ценообразовании важное значение имеет выбор ценовой политики. Под ценовой политикой понимается определение целей, которые организации стремятся достигнут. Существуют три основных направления ценовой политики: обеспечение выживаемости, максимизация прибыли и удержание рынка. Ценовая политика определяет назначение и выбор метода цонообразования. Механизм формирования цены включает пять этапов: 1. определение цели; 2. оценка конъюнктуры и затрат; 111 3. выбор методики расчета цены; 4. расчет итоговой цены; 5. контроль за ценами Существует несколько методик расчета цен на медицинские услуги. 1. Расчет цены по методу «средние издержки плюс прибыль». Самый простой способ. Себестоимость услуги (АТС) рассчитывается как средняя от фактически произведенных затрат на оказание одного вида услуг за определенный период времени: TC З+О+М+П АТС = -------- или С = ---------------- Q Ч где З – годовой фонд заработной платы с начислениями на социальное страхование, О – годовой износ основного фонда (оборудования, инструментария, мягкого инвентаря), М – стоимость материалов (медикаментов, реактивов и т.д.), потребленных в течение года, П – прочие расходы (арендная плата, прочие хозяйственные расходы, ремонт оборудования и т.д.), Ч – количество медицинских услуг, оказанных в течение года. Прибыль (Pr) определяется как надбавка к себестоимости исходя из нормы рентабельности услуги: Рr = Е р * АТС, Цена образуется путем сложения средних издержек (себестоимости ) и прибыли: Р = АТС + Е р * АТС, где Р – цена, АТС – себестоимость, Ер – норматив рентабельности (Е р = Рrр : 100%, где Рrр – норма рентабельности в процентах ). 2. Расчет цены на основе безубыточности и целевой прибыли от деятельности медицинского учреждения. Подбирается сочетание такого объема оказания медицинских услуг и цены, которое обеспечит заданную прибыль. Медицинская организацияе в значительной мере монополист. 112 3. Установление цены на основе ощущаемой ценности услуги. Необходимо исследование потребительского поведения, выявление ценностных представлений покупателя, способов воздействия на него. 4. Установление цены на основе уровня текущих цен. В расчет берутся прежде всего цены конкурентов, меньше внимания обращают на показатели собственных издержек или состояние спроса. В настоящее время в здравоохранении России можно выделить такие виды цен: 1. Бюджетные расценки – стоимостные расценки медицинского обслуживания при бюджетном финансировании. Они определяются по смете расходов медицинского учреждения в соответствии со статьями бюджетной классификации. Бюджетные расценки не разделяются на себестоимость и прибыль и могут применяться для финансирования целевых бюджетных программ медицинской помощи. 2. Прейскурантные цены на платные медицинские услуги населению включают фактические затраты медицинского учреждения на основе бюджетных норм и нормативов трудовых и материальных ресурсов и прибыли, процент которой устанавливается вышестоящей организацией. Все затраты должны быть возмещены из выручки от продажи платных услуг. 3. Договорные цены на медицинские услуги устанавливаются по договорам с предприятиями и организациями, а также по договорам добровольного медицинского страхования. Эти цены наиболее свободны по формированию и утверждению. Они включают полные затраты на производство, а также прибыль в размере, соответствующем интересам договаривающихся сторон. Включение всех затрат позволяет в большей мере учитывать сложность, новизну применяемых методов лечения. 4. Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяют уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы ОМС и состав этих 113 расходов. В структуре тарифов не выделяются себестоимость и прибыль. Эти тарифы являются предметом государственного регулирования и контроля. Анализ достоинств и недостатков существующих подходов к ценообразованию в российском здравоохранении позволяет сделать вывод о том, что ориентация на фактические затраты – это путь затратной экономики, когда медицинские учреждения не заинтересованы в экономии ресурсов и их рациональном использовании. Поэтому особое значение приобретает поэлементный расчет стоимости диагностики и лечения на основе стандартов их технологии. Медико-экономические стандарты включают в себя для каждого заболевания перечисление групп риска, описание диагностики, характера протекания болезни и методов ее лечения, характеристику возможных осложнений, а также оценки затрат ресурсов, необходимых для лечения. Хотя этот подход также достаточно сложен и требует больших усилий для разработки стандартов, все же его применение имеет ряд преимуществ. Во-первых, медицинские стандарты относительно устойчивы и обновляются не очень быстро. Во-вторых, эта методика требует меньше исходной информации, чем клинико-статистические группы, причем часть данных может носить отрывочный характер или оцениваться экспертно. В-третьих, эту методику можно легко приспособить к расчетам в условиях высокой инфляции и неблагоприятных конъюнктурных колебаний. В-четвертых, она позволяет выявить «узкие места» как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Разработка новых подходов и методик ценообразования является важнейшим условием реального учета экономических интересов различных субъектов в сфере охраны здоровья. И от того, насколько успешно будут преодолеваться возникающие здесь проблемы, в конечном счете будет зависеть эффективность всей здоровьесохраняющей деятельности. 5.4. Маркетинг в здравоохранении. 114 Маркетинг – вид человеческой деятельности, направленной на удовлетворение нужд и потребностей посредством обмена. Существует пять концептуальных подходов, на основе которых фирмы могут вести свою маркетинговую деятельность. 1.Концепция совершенствования производства. Это концепция утверждает, что потребители будут благожелательны к тем товарам и услугам, которые широко распространены и доступны по цене. В связи с этим усилия фирмы должны быть направлены на совершенствование производства и рост эффективности системы распределения. 2. Концепция совершенствования товара. По этой концепции, потребители будут благосклонны к товарам и услугам наивысшего качества, с лучшими эксплуатационными свойствами и характеристиками, а следовательно, усилия фирмы должны быть постоянно сосредоточены на их совершенствовании. 3. Концепция интенсификации коммерческих усилий. Согласно этой концепции фирмы должны значительное внимание уделять сфере сбыта, выстраивать определенную систему доведения товаров и услуг до потребителя. 4. Концепция чистого маркетинга. Эта концепция утверждает, что залогом успешной деятельности фирм является определение нужд и потребностей целевых рынков, обеспечение желаемой удовлетворенности более эффективными и более продуктивными, чем у конкурентов, способами. 5. Концепция социально-этичного маркетинга. Данная концепция исходит из того, что задачей фирм является определение нужд, потребностей и интересов целевых рынков и обеспечение желаемой удовлетворенности более эффективными, чем у конкурентов, способами с одновременным сохранением или укреплением благополучия потребителя и общества в целом. Задача управления маркетингом заключается в воздействии на уровень, время и характер спроса таким образом, чтобы это помогало организации в достижении стоящих перед ней целей. Проще говоря, управление маркетингом 115 – это управление спросом. Возможные виды спроса и задачи маркетинга в здравоохранении : 1. Отрицательный спрос (например, стоматологические процедуры, флюорографические исследования и т. п.). Задача – проанализировать, почему потребитель испытывает неприязнь к данным услугам и предложить переделку услуг, внедрение новых технологий, снижение стоимости услуг, более активное стимулирование спроса и т. д. 2. Отсутствие спроса (например. на оздоровительные услуги, диспансерное наблюдение и др.). Задача – отыскать способы увязки присущих данным услугам потенциальных выгод с естественными потребностями и интересами человека. 3. Скрытый спрос ( например, на услуги нетрадиционной медицины, экстрасенсов и т. п. ). Задача – оценить величину потенциального рынка и создать эффективные изделия или услуги, способные удовлетворить имеющийся спрос. 4. Падающий спрос ( например. снижение посещаемости врачей той или иной специальности ). Задача – переосмыслить целесообразность данного вида услуг и в случае необходимости в них попытаться обратить тенденцию падения спроса. 5. Нерегулярный спрос ( например, неритмичная нагрузка у врачей поликлиники по сезонам года. в течение рабочего дня ). Задача – изыскать способы сгладить колебания в распределении спроса на данные услуги с помощью мер стимулирования, гибких графиков работы врачей, прочих приемов, стимулирующих заинтересованность потребителя. 6. Полноценный спрос ( потребности в медицинских услугах удовлетворяются полностью и своевременно ). Задача – поддерживать соответствующий уровень спроса, несмотря на меняющиеся потребительские приоритеты и усиливающуюся конкуренцию. 116 6.1. Чрезмерный спрос (например, переполненные отделения в больницах, несостоявшаяся госпитализация из-за отсутствия и т. д. ). Задача – изыскать способы снижения спроса (например, развитие сети дневных стационаров в поликлинике и стационаров на дому, расширение объема и качества диагностической, лечебной и реабилитационной помощи в амбулаторных условиях и т. д.). В рамках избранной концепции организация осуществляет процесс управления маркетингом, который состоит из: анализа рыночных возможностей, отбора целевых рынков, разработки комплекса маркетинга, претворения в жизнь маркетинговых мероприятий. Каждый из этих разделов содержит несколько этапов, которые, в свою очередь, также дробятся на несколько аспектов работ. Таким образом, процесс управления маркетингом предстает в виде сложной комплексной структуры, требующей грамотного квалифицированного подхода. Основными этапами маркетинга в здравоохранении являются следующие: Изучение, анализ содержания и структуры потребностей в медицинских услугах, лекарственных средствах, инструментарии и оборудовании, удовлетворяемых лечебно-профилактическим учреждением, страховой медицинской организацией, центром здоровья, кооперативом, акционерным обществом и т.д. Выявление основных тенденций (краткосрочных, текущих и долговременных) изменения спроса на услуги, изделия и товары медицинского назначения. Разработка стратегии действий, позволяющей поддерживать уровень спроса на оказываемые услуги, производимые товары, а также заинтересованность производителя удерживать за собой определённую часть рынка сбыта. 117 Разработка оперативных и тактических планов действий в конкретной санитарно-демографической ситуации в зависимости от спроса, конъюнктуры рынка медицинских услуг, реальных возможностей организации. Непосредственное осуществление текущих и долговременных лечебно-профилактических, санитарно-экологических и прочих мероприятий, обеспечивающих удовлетворение потребностей клиентов, пациентов и повышение их интереса к предлагаемым услугам, изделиям, товарам. Повышение эффективности и качества оказываемой медицинской помощи, рентабельности за счёт тесного контакта и обратной связи с потребителями медицинских услуг, осмысления и восприятия их запросов, отклика на их нужды, а также привлечение новых клиентов. Технология маркетинга предполагает проведение определенных стадий анализа рынка: а) сегментирование рынка означает разделение совокупной массы потребителей данной услуги на отдельные группы , предъявляющие к ней неодинаковые требования. Эти различия требований представляют собой признаки, по которым проводится сегментация. Среди них обычно выделяют собой признаки, по которым проводится сегментация. Среди них обычно выделяют следующие : географические, половозрастные, уровень доходов, образ жизни, психологические. Детальное изучение сегментов рынка дает в результате обобщенные, усредненные портреты потребителей; б) выбор целевого рынка (сегмента). При выборе сегмента или сегментов производитель должен учитывать свои цели, сильные свои стороны, уровень конкуренции, размер рынка; в) выбор методов и средств маркетинга. Нахождение оптимальных способов воздействия на потребителя при помощи радио, телевидения, газет и т. д.; г) выбор времени выхода на рынок; 118 д) анализ маркетиноговой деятельности. Сопоставление первоначального замысла с полученным результатом, нахождение слабых мест, внесение соответствующих поправок. Важное значение имеет определение момента появления новой услуги на рынке. сделать это помогает концепция жизненного цикла услуги. Согласно этой концепции товар или услуга, подобно живому организму, рождается, живет и умирает. В своей рыночной жизни они проходят последовательно несколько фаз – внедрение, рост, зрелость, спад. Жизненный цикл товара или услуги можно графически изобразить следующим образом (рис.2) Рис.2 Внедрение – период появления услуги на рынке и постепенного возрастания объемов производства. На этой фазе предприятие почти не получает прибыли в связи с большими издержками. Фаза роста означает признание услуги потребителями. Она характеризуется существенным увеличением объемов и возрастанием прибыли. Зрелость – период постепенного замедления роста объемов. На этой фазе прибыль достигает своего максимума и начинает снижаться из-за дополнительных расходов по поддержанию конкурентноспособности. Спад – период резкого снижения объемов услуг и прибыли. Обычно самой короткой бывает фаза внедрения, самой длинной спада. Каждая фаза жизненного цикла требует своего набора маркетинговых инструментов. Если внедрение рост зрелость спад Прибыль Продажа Время Доход 119 при внедрении большое значение имеет информация о появлении на рынке новых услуг, их потребительских свойств, то на фазе спада для поддержания объемов услуг может быть использовано, например, снижение цены. Разработка и внедрение программ оздоровления населения в основном строится на методах социального маркетинга. Социальный маркетинг в здравоохранении стал применяться сравнительно недавно. Этому способствовали такие факторы, как усиление роли средств массовой информации в жизни общества, успехи коммерческого маркетинга, а также особая ситуация в медицине, когда внимание врачей переместилось на профилактику. Для достижения максимальной ответной реакции целевой группы в процессе социального маркетинга прибегают к сегментированию рынка, изучению потребителей, разработке замысла, разработке коммуникаций, приемам облегчения усвоения, стимулам и использованию приемов теории обмена. В ходе социального маркетинга могут преследоваться самые разнообразные цели: 1) достижение понимания (знание питательной ценности пищевых продуктов); 2) побуждение к единовременному действию (участие в кампании массовых прививок); 3) стремление изменить поведенческие привычки (пользование автомобильными ремнями безопасности); 4) изменение основополагающих представлений убеждение противников в неотъемлемом праве женщин на аборт). Основные термины: страхователь, страховщик, застрахованный ОМС, ДМС, ценообразование, бюджетные расценки, договорные цены, прейскурантные цены, объединение риска, актуарные расчеты, страховой взнос, страховой тариф, жизненный цикл товара/услуги, социальный маркетинг. 120 Вопросы для самоконтроля 1. Каковы причины роста издержек производства медицинских услуг в современном мире? 2. Из каких элементов складывается себестоимость медицинских услуг? Какой отраслью, по структуре затрат (капиталоемкой, материальной, трудоемкой) является отечественное здравоохранение? 3. Какие методики расчета цен на медицинские услуги применяются сегодня? 4. Какие виды цен используются в здравоохранении? В каких случаях используется тот или иной вид? 5. Какие виды и отрасли страхования развиваются в современном мире? 6. Что такое актуарные расчеты и как они осуществляются? 7. Каковы достоинства и негативные побочные эффекты медицинского страхования? 8. Каковы возможные виды спроса и задачи маркетинга в здравоохранении? 9. Что включает в себя технология маркетинга? 10. Каковы общие черты и различия между коммерческими и социальными маркетингами? |