Главная страница

УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы


Скачать 3.72 Mb.
НазваниеШея щитовидная железа и паращитовидные железы
АнкорУЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word).doc
Дата19.09.2017
Размер3.72 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word).doc
ТипДокументы
#8743
КатегорияМедицина
страница42 из 95
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   95
частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция

Льюиса).

При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция

пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья

под дугой аорты или на уровне ее .

Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического

лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или

телегаммаустановке в дозе 30--50 Гр (3000--5000 рад). Воздействуя на основной очаг

поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет

перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить

сопутствующие воспалительные изменения. Хирур­гическое вмешательство производят

через 2--3 нед после окон­чания лучевой терапии.

При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции

производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости

пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят:

паллиативные резек­ции, реканализацию опухоли лавсановым протезом

(эндопротезиро-вание), наложение гастростомы.

Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии

рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании

источников высоких энер­гий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых

электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы

из­лучения.

При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после на­ложения гастростомы

больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр

(6000--7000 рад) при еже­дневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад).

При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому,

а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад),

главная цель ко­торой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования

опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия

перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли.

При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана

лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной

систем, паренхиматозных ор­ганов, центральной нервной системы, распаде опухоли,

кровоте­чении.

При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке

пищевода может быть применена в качестве пал­лиативного средства химиотерапия

(комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда -- 5-фторурацил или фторафур с

метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода до настоящего времени

малорезультативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным

противоопухолевым препаратам.

У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода по­казано проведение

симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений

питания. Пятилетняя выжи­ваемость после радикальных операций составляет менее

10%.

САРКОМА ПИЩЕВОДА

Саркома -- злокачественная неэпителиальная опухоль, сос­тавляет 1--1,5% всех

злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (у 75%).

Патологическая анатомия: саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому

строению. Они развиваются из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома),

из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома,

миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),встречается опухолевый ретикулез

пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных

опухолей наиболее часто в пищеводе раз­вивается лейомиосаркома, ло­кализующаяся

в основном в средней и нижней третях его, имеющая полиповидную фор­му.

Саркомы могут распола­гаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода,

инфильтрируя клетчатку средо­стения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы

пище­вода реже, чем раковые опу­холи.

Клиника и диагнос­тика: дисфагия -- основной симптом заболевания.

Боли за грудиной, в подложечной об­ ласти появляются в далеко за­

шедшей стадии. Другими про­ явлениями заболевания быва­ ют

слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемиза- ция. При

распаде опухоли,

прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального

или пищеводно-бронхиального свища.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа кли­нической картины,

данных рентгенологического исследования и эзо­фагоскопии с биопсией.

Лечение: принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке

пищевода. Некоторые виды сарком хоро­шо поддаются лучевой терапии. В запущенных

случаях заболева­ния проводят симптоматическую терапию.

ДИАФРАГМА

Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную

полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос­ти нижней апертуры

грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер и

поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).

Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо­жильным центром,

образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным

отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь­ник Морганьи, Ларрея),

заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены

пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич­ный отдел

диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате­ральной),

промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних

(медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от

срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного

лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве

случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка

участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное

отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели

поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нер­вы,

непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в

сухожильном центре диафрагмы.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу --

внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат

поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой

почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому --

селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой

имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо­жен выше

(четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы

зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в

грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии,

отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии,

отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и

полу­непарной венам, а также по венам пищевода.

Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную,

плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати­ческим

сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов

и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может

распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа­тические

сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние

медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию

диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция

диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и

нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то­нуса диафрагмы.

Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании

диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы

осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве­нозной крови в правое

предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селе­зенки и органов

брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,

лимфообращению.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При перкуссии можно определить уровень расположения диаф­рагмы, заподозрить

перемещение органов брюшной полости в груд­ную.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики

повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина пра­вого купола диафрагмы спереди

располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном

дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.

Вы­сокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере­менности,

асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо­димости. Высокое стояние

одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,

опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах

передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)

бывает при параличах и ее релаксации.

Для изучения характера движений диафрагмы и ее функцио­нального состояния

используют специальные рентгенологические методы исследования:

рентгенокимографию, томографию.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом

исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного

пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.

Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного

объема легких, изменениями ЭКТ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорож­ных травмах, падении с

высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях

обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще

распо­лагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную

часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.

Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов

брюшной по­лости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрица­тельного

внутригрудного давления наступает перемещение в плев­ральную полость желудка,

тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов

может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо

проме­жуток времени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных

торакоабдоминальных ранениях. Они в большинст­ве случаев сочетаются с

повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиника и диагностика, в остром периоде преобла­дают симптомы сопутствующей

травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная

недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).

Имеют диагности­ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов

средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль­ную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд­ной клеткой тимпанита

при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной

непроходимости, воз­никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.

Рент­генологическое исследование является основным методом диагнос­тики

повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии

органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки

проводят рентгеноконт-

растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При по­вреждениях правого

купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,

ультразвукового исследований и сканирования.

Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,

заключающаяся в ушивании дефекта отдельны­ми швами из нерассасывающего шовного

материала после низведе­ния брюшных органов. В зависимости от превалирования

симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию

начинают с лапаро- или торакотомии.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры­жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево­го мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие­тальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф­рагмы, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен­ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы­шении внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про­странство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развитой

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель­ную группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен­ности анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж­ней полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра­женности симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе­ма, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели­чением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль­канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нятой

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемся

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга­на может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана­мнезе травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж­ности грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен­сивность в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен­ную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре­деляют отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще­ние селезенки или печени дает затемнение в

соответствующем отде­

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф­рагмы и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима­тозный), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер­стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг­мальной грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до­ступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж­реберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф­рагмы ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо­ванием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора­кальный. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер­жимое грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав­ший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме­нениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно­го отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен­ный мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу­дочные), при

которых происходит заворот желудка в грудную по­лость. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси­рованной. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна­чение в развитии приобретенных скользящих грыж

пищеводного

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка­ни, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь­зящих грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи­щеводного отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру­диной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар­дии. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе­вания.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло­жении больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли­зистой оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас­ширен и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод",

"Спе­циальные методы исследования").

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор­ганов. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто­мов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю­даются резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд­ной клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд­ную клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод­ного отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко­торое направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновение

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль­шое количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки­вающие, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур­гическое лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра­ев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище­вода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос­тью кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к

ней органами брюшной полости в груд­ную. Линия прикрепления диафрагмы остается

на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц

диафрагмы) и приобретенной (чаще в ре­зультате повреждения диафрагмального

нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную

клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при

истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и

смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и

продольный заворот же­лудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на

одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиника и диагностика: ограниченная правосторон­няя релаксация протекает

бессимптомно. При левосторонней ре­лаксации симптомы те же, что и при

диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в

соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов

средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом,

подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над

переме­щенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную

правостороннюю релаксацию дифференцируют с опу­холями и кистами легкого,

перикарда, печени.

Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое

лечение. Операция заключается в низведе­нии перемещенных брюшных органов в

нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или

пластичес­ком ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кож­ным,

мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).
ЖИВОТ

Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидный

отросток, края реберных дуг, сзади края XII ребер, XII грудной позвонок.

Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза

лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям

подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота брюшная

полость--ограничена спереди, с боков и сзади брюш­ными стенками, вверху --

диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость

выстлана внутрибрюшнрй фасцией.

Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюши­ной, и

забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа:

верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной

кишки.

Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную

область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.

При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления

локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе

прост­ранственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную

стенку.

В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на

области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и

двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие

точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки

гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три об­ласти:

верхняя--надчревная (regio epigastrium), средняя -- чревная (regio meso-gastnum) и

нижняя--подчревная (regio hypogastrium).

Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каж­дую из

этих областей еще на три области.

Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревную

область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцати­перстной кишки и

поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный

пу­зырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена,

нижняя полая вена.

На правою подреберную об­ласть проецируются: правая доля печени, желчный пузырь,

1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   95


написать администратору сайта