УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей -- признак расширения пищевода над опухолью, застоя пищи в пищеводе. В связи с невозможностью принимать пищу из-за непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. Это указывает на позднюю стадию заболевания При рентгенологическом исследовании определяют дефект напол нения в кардиальном отделе желудка. Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кри визны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этих локализаций преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемизация. Может быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела, что иногда ошибочно принимают за проявления гриппа. На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру). Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета. При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет суживается. В результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области. На рентгенограммах выявляется сужение тела и антрального отдела желудка. Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемизация, снижение аппетита, повышение температуры тела). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, на малой кривизне, проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по сравнению с экзофитно растущими формами рака желудка. Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастание рака желудка в соседние ткани и органы. Кровотечение. Развитие рака сопровождается большей или меньшей кровопотерей. Чаще происходит систематическая потеря небольших количеств крови, выявляемых только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Такая хроническая кровопотеря является одной из причин развития анемии. Массивное кровотечение с падением сердечной деятельности, коллапсом, рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей, при прорастании опухоли в поджелудочную железу, ворота печени, селезенку, брыжейку поперечной ободочной кишки. При осложнении кровотечением в случае неэффективности консервативной гемостатической терапии показана операция: радикальная или паллиативная резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении. Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапная резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации, положительный симптом Блюмберга--Щеткина и др. Показана экстренная операция (тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника, при относительно благоприятных условиях -- отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухоли возможно выполнение резекции желудка). Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса с возникновением метастатических гнойных очагов в забрюшинных лимфатических узлах, в печени и др. Лихорадка--спутник полипообразной, фунгозной, блюдцеобразной форм рака. Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Характеризуется постоянной резкой болью в эпигастральной области с распространенной иррадиацией (в спину, правое и левое подреберье, в межлопаточную область и др.), иногда сопровождается повышением температуры тела. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей в результате прорастания опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишечного свища. Признаки: каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи. Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение кислотообразующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные. Рентгенодиагностика в установлении рака желудка до настоящего времени занимает ведущее место. Для выявления ранних форм рака желудка показано комплексное рентгенологическое исследование с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим заполнением и двойным контрастированием желудка. Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опухоли, отсутствие или наличие эластичности стенок желудка. Рентгеносемиотика ранней формы рака разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных эндоскопического исследования (табл.15). Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие -- дефектом наполнения, язвенные -- нишей. Таблица 15. Рентгеносемиотика форм раннего рака желудка Типы раннего рака по данным эндоскопииРентгеносемиотика 1 выбухающий тип 2а-поверхностно приподнятый 2б-поверхностно-плоский 2в-поверхностно-вдавленный III язвенныйДефект наполнения в контрастном веществе, похож на полип с поверхностью и контуром, характерным для малигнизации Незначительное выбухание на фоне плато слизистой оболочки Эрозия диаметром до 2--3 см или больше; иногда вид бляшки Небольшое углубление на фоне гипертрофии слизистом оболочки Рентгенологическая картина банальной язвы Ниша при раннем раке может иметь особенности: ее ширина больше глубины. Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствие перистальтики в области поражения. Основные рентгенологические признаки развитого рака желудка: дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака. Деформация и сужение просвета желудка наблюдают при эндофитной форме роста опухоли, инфильтрирующей стенку. Контуры пораженного участка желудка неровные, ригидные, не изменяют свою форму при пальпации и дозированной компрессии. Пораженный участок не перисталь-тирует. Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складок выявляется симптом обрыва. По рентгеновской картине выделяют следующие формы изъязвленной карциномы: первично-язвенную, блюдцеобразную, инфильтративно-язвенную и язву-рак. По рентгенологическим данным не всегда возможно провести Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным характером патологического процесса. Небольшая поверхностная язва, дающая симптом ниши с конвергенцией гладок к ней, как при доброкачественной язве, может быть первично-язвенным раком желудка, а большая глубокая ниша с зоспалительным валом вокруг в виде дефекта наполнения может оказаться доброкачественной язвой желудка. Гастроскопия с направленной биопсией является наиболее очным методом диагностики ранних форм рака и верификации орфологического диагноза при развитом раке. При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельности больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин) В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения перехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматоза брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковое сканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическое исследование печени, поджелудочной железы Лечение хирургическое: рак желудка -- абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удаление всего желудка). Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей, 2) удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка), которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака, 3) абластическое оперирование, т е использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации. Противопоказания к операции могут быть онкологические и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шницлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения метастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка, т е лимфатических узлов, не удалимых в едином блоке с желудком Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания. Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером ее роста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять при инфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8--10 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли, при отграниченных, экзофитно растущих формах не менее чем на 6--8 см от пальпируемой границы опухоли. Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5--6 см при инфильтративной форме рака. При раке пилорического отдела желудка (особенно при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удалять 2 3 см двенадцатиперстной кишки. Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субто тальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом). Дистальная субтотальная резекция желудка выпол няется при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка границы средней и нижней трети малой кривизны) Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальник с лимфати ческими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривиз нам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основ ные артерии желудка (левую и правую желудочную артерии, левую и правую желудочно-сальниковую артерии) пересекают максимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка первого, второго, третьего бассейнов. В виде исключения допустимо выполнение дистальной субто тальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пилороантрального отдела желудка Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья Чаще используют способ Бильрот-II. При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении и при инфильтративной опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию. Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки, подлежит удалению весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими коллекторами, по которым идет метастазирование. При наложении эзофагоеюноанастомоза целесо образнее использовать Y образный анастомоз по Ру, при котором меньше вероятность развития рефлюкс эзофагита. Эзофагоеюноду оденопластика обеспечивает сохранение прохождения пищи по двенадцатиперстной кишке, однако отрицательной стороной этой операции является ее техническая сложность. При экзофитно растущих опухолях в области кардиального отдела желудка (с переходом на пищевод или без него), не распространяющихся дистально за пределы верхней трети малой кри визны, а также при экзофитных опухолях дна и верхней трети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией дистальных отделов пищевода. Вместе с удаляемым желудком единым блоком должны быть удалены почти весь большой сальник, весь малый сальник желудочно-поджелудочная и желудочно-селезеночная связки, пара кардиальная и параэзофагеальная клетчатка Пищевод дoлжeн быть пересечен на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах и на 5--6 см при инфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком. При врастании опухоли в соседние органы при отсутствии отдаленных метастазов производят комбинированные операции субтотальную резекцию желудка или гастроэктомию с удалением или резекцией части органа единым блоком Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их не большой Паллиативные резекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровоте чения, угрожающего жизни больного Если выполнение паллиа тивной резекции невозможно, применяют другие операции при стенозирующем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимальногс отдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому. Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацил и др. ). Лучевые методы лечения рака желудка находятся в стадии научной разработки. При раке кардии у неоперабельных больных после облучения наступает временное уменьшение опухоли и восстановление про ходимости. Отдаленные результаты по данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР: из числа радикально оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 35,7%, при раке I и II стадий--51,5%, при раке III стадии--только 15,6%. Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96--100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя 75%. Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют около 1% опухолей желудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать больших размеров. Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка выявляют при профилактическом исследовании пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы неэпителиальных доброкачественных опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка. Боль в эпигастральнои области различной интенсивности, от неопределенных неприятных ощущений до чувства тяжести распи-рания и появления схваткообразных болей при локализации опухоли вблизи привратника, вызывающей нарушение эвакуации из желудка. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение различной выраженности. Иногда кровотечение является первым признаком |