УЧЕБНИК Хирургические болезни. Кузин М.И. (в word). Шея щитовидная железа и паращитовидные железы
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
заболевания. Данные физикального исследования малоинформативны. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек бывает при анемии, развившейся в результате кровотечения из изъязвившейся опухоли. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота в различных положениях больного. Опухоль даже больших размеров может являться единственным признаком заболевания. Лабораторные исследования выявляют гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложнилась кровотечением. Рентгенологическое исследование желудка является первым методом, используемым для диагностики неэпителиальных опухолей. "Дефект наполнения" имеет четко очерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения" и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли. Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое располо жение опухоли, обнаружить изъязвления.слизистой оболочки над опухолью. Биопсия опухоли не удается из-за подслизистого расположения ее и поэтому не позволяет установить морфологический тип опухоли. Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухоль из стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка в пределах здоровых тканей. Удаленную опухоль срочно подвергают гистологическом\ исследованию для верификации морфологического диагноза доброкачественной неэпителиальной опухоли и исключения малигнизации. Прогноз: отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка хорошие. Перенесшие операцию по поводудоброкачественных неэпителиальных опухолей желудка подлежат систематическому диспансерному наблюдению. Саркома желудка--редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро-, нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста различают экзо- и эндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления связаны с анатомическим типом роста опухоли. Боли в эпигастральнои области имеют постоянный характер. При эндогастральном росте могут появиться признаки, указывающие на уменьшение емкости желудка: при приеме небольшого количества пищи быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастральнои области. При экзогастральном типе роста опухоли появляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине при поражении поджелудочной железы, симптомы кишечной непроходимости при сдавлении кишечника и др.) При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие между хорошим общим состоянием, внешним видом и прощупываемой больших размеров опухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу является обнаружение больным у себя опухоли в животе. Основным методом диагностики сарком желудка является рентгенологическое исследование, при гастроскопии устанавливают сохранение слизистой оболочки над опухолью, поэтому получить биопсипный материал трудно. Лечение: хирургическое. Операцию производят, как при раке, по всем принципам онкологического радикализма. ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. По частоте на первом месте находится аденоматозный полип, затем липома, миома, невринома, гемангиома и др Клинические проявления: кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки, схваткообразные боли в эпигастральнои области, рвота в результате нарушения прохождения химуса, когда полип, увеличившись в размерах, обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью контрастного рентгенологического исследования можно обнаружить опухоли в двенадцатиперстной кишке. Более информативным методом для диагностики является гастродуоденоскопия. Лечение: доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение; кроме того, увеличиваясь в размерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли удаляют хирургическим путем, операция заключается в обнажении двенадцатиперстной кишки рассечении ее стенки и иссечении опухоли. Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. Перерождение язвы двенадцатиперстной кишки в рак наблюдается в 0,3% случаев. Первичный рак -- заболевание редкое, составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимущественно локализуется в нисходящей части, реже в нижней горизонтальной и крайне редко -- в области верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы рака двенадцатиперстной кишки: скиррозно-стенозирующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за отсутствия ранних симптомов заболевания выявление первичной формы рака двенадцатиперстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области напоминает боль при язвенной болезни. Тошнота, рвота, желтуха -- поздние симптомы, обусловлены нарастанием непроходимости двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Аналогичные признаки наблюдаются и при опухолях сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль двенадцатиперстной кишки в ранней стадии не удается. При рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативным методом диагностики является гастродуодено-скопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. Лечение: при ранних формах рака верхней горизонтальной и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки -- сегментарная резекция кишки с наложением дуодено-дуодено-или дуоденоеюноанастомоза. Преимуществом сегментарных резекций кишки перед панкреатодуоденальной резекцией является более низкая летальность: около 5% при сегментарной резекции и oi 20 до 75% при панкреатодуоденальной резекции. Паллиативные операции: дуоденоеюностомия, гастроэнтеросто мия. При желтухе с целью ликвидации застоя желчи производят наложение холецистоеюноанастомоза. ТОНКАЯ КИШКА Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имеет длину 3--4 м и диаметр 2,5-4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. В данном разделе рассматриваются анатомо-физиологические особенности и заболевания тощей и подвздошной кишки. Тощая и подвздошная кишка располагается интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота. Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта однослойным цилиндрическим чпителием, имеет множество ворсин, увеличивающих ее поверхность. Слизистая оболочка собрана в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характер ный вид. Тонкая кишка имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечивающий ее моторно-эвакуаторную функцию. Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верх ней брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аокады первого, второго и третьего порядков. Отток крови происходит через вены, сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфати ческие узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки. Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыже ечного сплетения, в формировании которого принимают участие симпатические и парасимпатические нервы Функции тонкой кишки -- секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная Слизистая оболочка тонкой кишки секретирует в сутки около 2 л сока, содержащего различные ферменты -- энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазы, катепсины, сахарозы, липазу, участвующие в расщеплении пищевою химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот Эти конечные продукты расщепления и переваривания пищи всасываются слизистой оболочкой кишечной стенки. Кроме того, в тонкой кишке происходит всасывание воды и электролитов. Тонкая кишка продуцирует целый ряд кишечных гормонов: секретин, холецистокинин-панкреозимин, вазоинтестинальный полипептид, мотилин, гастроингибирующий полипептид, бомбезин и др., участвующих в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Продвижение пищевого химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки. Через стенку кишки в ее просвет могут выделяться соли и некоторые органические вещества. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Аномалии развития тонкой кишки являются следствием нарушений эмбриогенеза и проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, аномалиями вращения кишки в эмбриональном периоде. Аномалии развития тонкой кишки наблюдаются у 1 на 2500-3000 родившихся. При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значительно, но всегда в большей или меньшей степени сохранен, в то время как при атрезий он отсутствует на большем или меньшем протяжении, где кишка имеет вид фиброзного тяжа. На протяжении кишки может быть несколько таких участков. Наиболее частая локализация подобного типа аномалий -- двенадцатиперстная и тощая кишка. Выраженный стеноз кишки или атрезия проявляется симптомами кишечной непроходимости у ребенка в первые же дни после рождения и требует выполнения хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального пассажа химуса ло кишке. Аномалии вращения (нарушение поворота кишки, незавершенный поворот, мальротация кишки) возникают при нарушении роцесса нормального поворота кишки в эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов кишечника (чаще слепой и двенадцатиперстной кишки) эмбриональными тяжами (спайками) в аномальном положении. Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким расположением слепой кишки в эпигастральной области или под печенью. Кишка фиксирована в этом положении спайками. Данная аномалия может сопровождаться симптомами нарушения кишечного пассажа. Иногда наблюдают тромбоз сосудов брыжейки сдавленной кишки. Аномалии поворота двенадцатиперстной кишки проявляются симптомами хронической дуоденальной непроходимости (дуоденостаза). Нередко наблюдается так называемая подвижная слепая кишка (caecum mobile) при наличии длинной брыжейки слепой и восходящей ободочной кишки. Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами острой или чаще хронической кишечной непроходимости. Решающим методом диагностики является рентгенологический. Лечение: хирургическое. Операция заключается в устранении механического препятствия кишечному пассажу, при необходимости -- резекции нежизнеспособного участка кишки, фиксации того или иного отдела кишки при его аномальной подвижности, иногда в наложении обходного межкишечного анастомоза. Незаращение желточного протока. В период внутриутробного развития желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К 3-му месяцу внутриутробного развития желточный проток, постепенно облитерируясь, исчезает и кишка полностью теряет связь с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза проток может остаться открытым на всем протяжении и тогда имеется свищ, через который выделяется содержимое тонкой кишки наружу. При незаращении участка протока у пупка с полной его облитерацией у кишки из пупка отмечается выделение слизи, вырабатываемой слизистой оболочкой, выстилающей оставшуюся необлитерированной часть желточного протока. Заращение протока у пупка и у кишки с сохранением его просвета на каком-то участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой полости слизи с образованием истинной кисты (omphalocele). Когда незавершенной оказывается лишь часть желточного протока, расположенная у стенки тонкой кишки, при полной его облитерации на остальных участках, образуется дивертикул, описанный Меккелем. Наличие незаращенного желточного протока на всем протяжении, у пупка или на ограниченном участке (с развитием кисты) является показанием к операции -- удалению патологического образования. Дивертикул Меккеля подлежит удалению лишь при развитии осложнений воспаления, изъязвления, кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости. ДИВЕРТИКУЛЫ ТОНКОЙ КИШКИ Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом. Заболевание наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикулез). Из размеры колеблются от 5 мм до 3--5 см и более. Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки, расположены обычно на противобрыжеечной стороне кишки. Приобретенные (ложные) дивертикулы не имеют мышечной оболочки и расположены чаще всего у места прикрепления брыжейки к кишке. Специфическим видом истинного дивертикула является дивертикул Меккеля, являющийся результатом нарушения обратного развития желточного протока. Он может раполагаться на расстоянии до 1,5 м от илеоцекального угла, диаметр его 0,5--1 см и длина от 1 до 12 см. Дивертикул Меккеля имеется у 2% населения, причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется. Клиника и диагностика: проявления заболевания возникают лишь при развитии осложнений -- воспаления (дивертикулит), изъязвлений, кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения. Острый дивертикулит может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным, перфоративным. При дивертикулите появляются боли в животе, тошнота, повышение температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Клиническая картина острого воспаления дивертикула Меккеля аналогичная наблюдаемой при остром аппендиците. Изъязвления слизистой оболочки дивертикула возникают при дивертикулите, а также вследствие переваривающего действия соляной килоты, выделенной из эктопированного участка слизистой оболочки желудка; они могут сопровождаться кишечным кровотечением, порой весьма обильным. Перфорация дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления, гангрены в результате пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации дивертикула развивается разлитой перитонит с соответствующей клинической картиной. Хронический дивертикулит ведет к развитию спаечного процесса в брюшной полости, способствующего развитию кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость может явиться результатом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. Дивертикул может привести к развитию инвагинационной кишечной непроходимости. Диагностика дивертикулов на основании жалоб больного и данных осмотра практически невозможна. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование с контра-стированием кишечника барием. При этом обнаруживают дополнительную округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней. Лечение: хирургическое, оно необходимо при остром дивертикулите, перфорации дивертикула, профузном кровотечении, развитии кишечной непроходимости. Операция заключается в иссече нии дивертикула с ушиванием образовавшегося отверстия в кишке двухрядным швом. БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона -- хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта от пищевода до прямой кишки. Впервые описано Кроном и соавт. в 1932 г., наблюдавшими его в терминальном отде ле подвздошной кишки и назвавшими терминальным илеитом. Заболевание наблюдается одинаково часто у мужчин и жен щин--4--6 новых случаев болезни на 100000 населения. Возраст больных 20--40 лет. Этиология и патогенез: инфекционная аллергическая теория и теория аутоиммунной агрессии не получили достаточных доказательств. Определенную роль играет наследственный фактор так как неоднократно описаны наблюдения семейной формы болез ни Крона. В последние годы появились сведения о возможной роли вирусов в этиологии этого заболевания. Положительный эффект в лечении больных минералокортикоидами свидетельствует о заинте ресованности иммунной системы организма. В патогенезе заболевания основным считают поражение лимфатической системы, |