Шипеев Владимир Спиридонович
 Скачать 1.21 Mb.
|
|
Желудочно-кишечный тракт: Язык : влажный умеренно обложен белым налётом; Живот: cимметричный не вздут равномерно участвует в акте дыхания болезненный в области послеоперационной раны. аускультативно перистальтика: выслушивается; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; печень при пальпации: не увеличена; дно желчного пузыря: не пальпируется. | |
| Селезенка при пальпации: не увеличена. | |
| Физиологические отправления стул: не было; газы: не отходят; мочеиспускание: по катетеру. | |
| Status localis Повязки в области стояния дренажей промокли серозно- геморрагическим отделяемым. произведена перевязка, туалет швов, смена ас. повязок. | |
| Динамика состояния соответствует сроку и объему оперативного вмешательства. | |
| Диагноз основной: Острая обтурационная спаечна тонкокишечная непроходимость. сопутствующий: Гипертоническая болезнь II риск 3. C-r головки поджелудочной железы, IIb. T3N1M0. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. | |
| План лечения: Продолжить лечение по назначениям, динамическое наблюдение в ОРИТ. | |
| | |
| 24.09.20 06:16 | ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ |
| | Отделение анестезиологии и реанимации, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач анестезиолог-реаниматолог : Ахметов В. Ю.) |
| Наблюдение дежурного реаниматолога | |
| Пациент(ка): Доставлен(a) из операционной: После выполнения: <> Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек, дренирование брюшной полости. | |
| Находится в отделении реанимации после операции: 1 сутки | |
| Жалобы на момент осмотра: на умеренную раневую боль (по ВАШ не более 3баллов) | |
| Состояние средне-тяжелое | |
| Сознание: Ясное, пациент ориентируется в пространстве, времени и собственной личности | |
| Цвет кожных покровов и видимых слизистых умеренно бледные, сухие, теплые на ощупь, периферический кровоток не нарушен, тургор сохранен, отеков нет, ВСК 4' | |
| Температура тела: 36,8 град. C | |
| Дыхание: спонтанное, эффективное | |
| ИВЛ респиратором: ZisLine: Параметры вентиляции МОД: 8 л/мин, ДО: 500 мл, РЕЕР: 5 см.вод.ст., Ppeak: 20 см.вод.ст., EtCO2: 36 мм.рт.ст, FiO2: 40 %, f: 14 в минуту Экстубирован: 24.09.2020 02:00 на фоне ясного сознания, полностью восстановившегося мышечного тонуса, адекватного дыхания и удовлетворительных показателей газов крови без осложнений | |
| ЧД: 17 в минуту | |
| Сатурация: 99: на фоне инсуфляции кислорода через носовые катетеры: 4 л/в минуту | |
| Аускультативно в легких дыхание: ослаблено в нижне-боковых отделах с обеих сторон Хрипы: не выслушиваются | |
| Гемодинамика : стабильная, склонность к гипертензии Состояние кровотока по магистральным артериям: : пульсация на артериях стоп сохранена По ЭКГ монитору: Синусовый ритм, 150-->98 АД: 130/90 мм. рт. ст.. | |
| По дренажам : умеренное количество геморрагического отделяемого | |
| Мочеиспускание: по катетеру Фолея: диурез: достаточный цвет мочи: соломенно-желтый, ВБД: 8,8 мм рт. ст. | |
| Живот : при пальпации: мягкий умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны; перистальтика: вялая. | |
| Неврологический статус: без особенностей, Зрачки средней величины D=S реакция на свет одинаковая, одномоментная, содружественная. | |
| Повязки : умеренно промокают серозно-геморрагическим отделяемым | |
| Представление о больном : Тяжесть состояния пациента определяется явлениями : раннего п/операционного периода, сроками и тяжестью оперативного вмешательства, сопутствующей патологии. Внутривенно введено (мл) Выделено (мл) Выделено по зонду (мл) По дренажам (мл) ; Продолжается интенсивная терапия. | |
| Посещения родственников: пропуск | |
| | |
| 25.09.20 06:41 | ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ |
| | Отделение анестезиологии и реанимации, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач анестезиолог-реаниматолог : Кузибеков Ю. Э.) |
| Наблюдение дежурного реаниматолога | |
| Пациент(ка): находится в отделении реанимации: После выполнения: <> Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек, дренирование брюшной полости. | |
| Находится в отделении реанимации после операции: 2 сутки | |
| Жалобы на момент осмотра: на умеренную раневую боль (по ВАШ не более 3баллов) | |
| Состояние средне-тяжелое | |
| Сознание: Ясное, пациент ориентируется в пространстве, времени и собственной личности | |
| Цвет кожных покровов и видимых слизистых умеренно бледные, сухие, теплые на ощупь, периферический кровоток не нарушен, тургор сохранен, отеков нет, ВСК 7мин40 сек | |
| Температура тела: 37,5 град. C | |
| Дыхание: спонтанное, эффективное | |
| ЧД: 17 в минуту | |
| Сатурация: 99: на фоне инсуфляции кислорода через носовые катетеры: 4 л/в минуту | |
| Аускультативно в легких дыхание: ослаблено в нижне-боковых отделах с обеих сторон Хрипы: не выслушиваются | |
| Гемодинамика : стабильная, склонность к гипертензии Состояние кровотока по магистральным артериям: : пульсация на артериях стоп сохранена По ЭКГ монитору: Синусовый ритм, 80-90' ЧСС: 82 уд. в мин АД: 140/80 мм. рт. ст.. | |
| По дренажам : умеренное количество геморрагического отделяемого | |
| Мочеиспускание: по катетеру Фолея: диурез: достаточный цвет мочи: соломенно-желтый, ВБД: 8.4 мм рт. ст. | |
| Живот : при пальпации: мягкий умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны; перистальтика: выслушивается; газы: не отходят. | |
| Неврологический статус: без особенностей, Зрачки средней величины D=S реакция на свет одинаковая, одномоментная, содружественная. | |
| Повязки : умеренно промокают серозно-геморрагическим отделяемым | |
| Представление о больном : Тяжесть состояния пациента определяется явлениями : раннего п/операционного периода, сроками и тяжестью оперативного вмешательства, сопутствующей патологии. Внутривенно введено (мл): 1750 Выпито (мл): 350 Выделено (мл): 1000 Введено в зонд (мл): 1150 Выделено по зонду (мл): справа-1500, слева1100 По дренажам (мл): слева-500, справа-100 ; Продолжается интенсивная терапия. | |
| Посещения родственников: пропуск | |
| | |
| 24.09.20 02:09 | ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ |
| | Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач хирург : Дебёлый Ю. А.) |
| основная (ведущая) № оптики: - Операция: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек, дренирование брюшной полости. № операции: 20-22521/107 Дата начала операции: 24.09.2020 время начала операции: 00:20 Дата окончания операции: 24.09.2020 время окончания операции: 01:30 продолжительность: 70 мин. Срочность : экстренная Доступ: лапаротомический За каким отделением: хирургия Диагноз КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Основной: Острый панкреатит? Острая спаечно-кишечная непроходимость? Острая обтурационная спаечна тонкокишечная непроходимость. Гипертоническая болезнь II риск 3. ВБНК ОСНОВНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: K85.9 (15656) Острый панкреатит неуточненный Дата постановки диагноза: 24.09.2020 ОСНОВНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: K56.5 (4795) Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью Дата постановки диагноза: 24.09.2020 СОПУТСТВУЮЩИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: C25.0 (1072) Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы Дата постановки диагноза: 24.09.2020 Характер заболевания: хроническое, известное ранее Стадия: IIb Стадия TNM: T3N1M0 Болевой синдром: нет боли Метод подтверждения диагноза: Неизвестен СОПУТСТВУЮЩИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: I11.9 (3804) Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Дата постановки диагноза: 24.09.2020 Анестезия : общая анестезия: | |
| Описание операции После обработки рук хирурга раствором антисептика "Триосепт ОЛ" и операционного поля раствором антисептика "Скиния ОП" дважды под общей анестезией выполнена верхне-средне- нижне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 300 мл мутного хилезного выпота, последний взят на бак. посев, осушен. При ревизии брюшной полости в области окна в брыжейке под гастро-еюнальным анастомозом обнаружена одиночная шнуровидная спайка между петлей тонкой кишки и висцеральной брюшиной. Тонкая кишка в области спайки сложена в виде двустволки, приводящий отдел тонкой кишки умеренно раздут до 2,5-3 см, с небольшим количеством жидкого содержимого, перистальтирует, синюшная. Пульсация артерий брыжейки тонкой и толстой кишки сохранена. Дистальнее препятствия подвздошная кишка, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка спавшиеся. Спайка рассечена, непроходимость устранена. При дальнейшей ревизии органической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. В корень брыжейки тонкой кишки введено 100 мл 0,25% раствора новокаина, после чего кишечник активно перистальтирует, розовой окраски. Назоинтестинальный зонд не установлен ввиду отсутствия выраженной дилатации петель тонкой кищки. Установлены два назогастральных зонда с заведением в приводящий и отводящий конец тонкой кишки. Брюшная полость дренирована двумя трубчатыми дренажем - через контраппертурные разрезы в правой и левой подвздошных областях по боковым каналам. Контроль на гемостаз и инородные тела - сухо. Операционная рана послойно наглухо. Швы на кожу. Асептические повязки. | |
| Диагноз послеоперационный Острая обтурационная спаечная тонкокишечная непроходимость | |
| | |
| Оператор: Широбоков Александр Олегович | |
| Ассистент1: Дебёлый Юрий Алексеевич | |
| Операционная сестра: Помыткина Елена Анатольевна | |
| Анестезиолог: Горбатенко Георгий Михайлович | |
| | |
| 24.09.20 01:58 | ДИАГНОЗ СТАЦИОНАРНЫЙ |
| | Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач хирург : Дебёлый Ю. А.) |
| КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной:Острый панкреатит? Острая спаечно-кишечная непроходимость? Острая обтурационная спаечна тонкокишечная непроходимость. ОСНОВНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: K85.9 (15656) Острый панкреатит неуточненный Дата постановки диагноза: 24.09.2020 | |
| ОСНОВНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: K56.5 (4795) Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью Дата постановки диагноза: 24.09.2020 | |
| СОПУТСТВУЮЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ : Код по МКБ10: C25.0 (1072) Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы Дата постановки диагноза: 24.09.2020 Характер заболевания: хроническое, известное ранее Стадия: IIb Стадия TNM: T3N1M0 Болевой синдром: нет боли Метод подтверждения диагноза: Неизвестен | |
| | |
| 24.09.20 02:01 | ДИАГНОЗ СТАЦИОНАРНЫЙ |
| | Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач хирург : Дебёлый Ю. А.) |
| КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной:Острый панкреатит? Острая спаечно-кишечная непроходимость? Острая обтурационная спаечна тонкокишечная непроходимость. Гипертоническая болезнь II риск 3. ВБНК ОСНОВНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: K85.9 (15656) Острый панкреатит неуточненный Дата постановки диагноза: 24.09.2020 | |
| ОСНОВНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: K56.5 (4795) Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью Дата постановки диагноза: 24.09.2020 | |
| СОПУТСТВУЮЩИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: C25.0 (1072) Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы Дата постановки диагноза: 24.09.2020 Характер заболевания: хроническое, известное ранее Стадия: IIb Стадия TNM: T3N1M0 Болевой синдром: нет боли Метод подтверждения диагноза: Неизвестен | |
| СОПУТСТВУЮЩИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ : Код по МКБ10: I11.9 (3804) Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Дата постановки диагноза: 24.09.2020 | |
| | |
| 05.10.20 09:16 | ГЛАВНАЯ ОПЕРАЦИЯ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ |
| | Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4 |
| | (Врач хирург : Дебёлый Ю. А.) |
| Главная (самая тяжелая) операция в госпитализации | |
| | |