|
|
23.09.20 09:22
|
ПОСТУПЛЕНИЕ
|
|
Приемное отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Администратор : Кабыжакова А. С.)
|
Дата поступления в приемное отделение: 23.09.2020
|
Время поступления в приемное отделение: 09:21
|
Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично
|
Порядок госпитализации: экстренно: Дата начала заболевания: 23.09.2020; Время начала заболевания: 06:21; Доставлен в стационар от начала заболевания через: 3 ч.; № направления дата направления: 23.09.2020, дата планируемой госпитализации: 23.09.2020; направившее учреждение: Красноярская станция скорой медицинской помощи
|
Способ поступления (доставки): скорая помощь: Тип скорой помощи: государственная
|
Цель поступления: Лечебно-диагностическая
|
Канал поступления: Наряд скорой помощи
|
Способ транспортировки: самостоятельно
|
Непереносимость лекарств: неизвестно
|
|
23.09.20 09:22
|
ДИАГНОЗ НАПРАВЛЕНИЯ
|
|
Приемное отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Администратор : Кабыжакова А. С.)
|
Код по МКБ10: K85.9 Острый панкреатит неуточненный
|
|
23.09.20 10:28
|
ЖАЛОБЫ
|
|
Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)
|
Время поступления:: 09:21
|
Жалобы на интенсивные боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, сухость во рту.
|
|
23.09.20 10:32
|
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
|
|
Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)
|
Жалобы появились: Заболел 21.09.2020 около 13:00, когда появились выше указанные жалобы. Самостоятельно лечился но-шпой - без эффекта. Сегодня боли усилились, по поводу чего вызвал СМП. Доставлен в ПДО КМКБ №4, осмотрен хирургом, госпитализирован в ХО.
|
|
23.09.20 09:43
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
|
|
Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)
|
Перенесенные состояния
|
операции: 2019 г. - лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция. Дренирование серомы малого таза. флебэктомия слева 1975, 2010, 2015 г., удаление доброкачественной опухоли спинного мозга в 2003 г., орхэктомия в 2005 г., аппендэктомия в 1991 г.
|
Детские инфекции отрицает
|
Эпилепсия: нет
|
Психические заболевания: нет
|
Онкологические заболевания: с-r головки поджелудочной железы T3N1M0
|
Аллергологический анамнез
без особенностей
|
Эпиданамнез
Контакты с инфекционными больными, tbc, гепатит, ВИЧ, вен. заболевания отрицает; Прибытие из заграничных поездок в последние 14 дней: Нет; Контакт с инфекционными больными, прибывшими с территории, где зарегистрированы случаи коронавирусной инфекции за последние 14 дней: Нет; Контакт с лицом, у которого выявлен 2019-nCoV: Нет
|
Наследственность
не отягощена
|
Гемотрансфузии : гемотрансфузий: не было
|
Вредные привычки
отрицает; курение: не курит; алкоголь: не употребляет; наркотические средства и психотропные вещества: не употребляет и не употреблял
|
Образ жизни
Бытовые условия удовлетворительные; Питание регулярное
|
Анамнез ЭВН
Больничный лист: требуется; дата выдачи больничного листа: 23.09.2020
|
|
23.09.20 10:35
|
ОБЩИЙ ОСМОТР
|
|
Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)
|
Температура тела: 36,8 град.С
|
Общее состояние: средней тяжести
|
Сознание: ясное
|
В контакт: вступает легко
|
Эмоциональная лабильность: не выражена
|
В пространстве и времени: ориентирован
|
Телосложение: правильное
|
Состояние питания: удовлетворительное: Вес, кг: 75.0; Рост, см: 180; Индекс массы тела: 23.1 {норма}; Площадь поверхности тела: 1.94
|
Кожные покровы: чистые
|
Склеры: обычной окраски
|
Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые
|
Костная система: развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме
|
Зев: чистый: миндалины: не увеличены
|
Периферические лимфоузлы : не увеличены, безболезненны, эластичны
|
Отеки : не определяются
|
Щитовидная железа : не увеличена
|
Сердечно-сосудистая система :
Пульс: 86 уд./мин. ритмичный удовлетворительного наполнения
ЧСС: 86 уд./мин.
Артериальное давление: 130/80 мм рт. ст.
При осмотре патологические пульсации не определяются
Тоны сердца ясные, чистые
Шум сердца не определяется
|
Органы дыхания : Число дыханий в 1 мин.: 18; Грудная клетка: правильной формы; В акте дыхания вспомогательные мышцы: не участвуют; Дистанционные хрипы: не слышны; Дыхание: везикулярное; Дыхательные шумы: нет
|
Пищеварительная система : Язык: сухой обложен умеренно белым налётом; Живот: Симметричный, подвздут, равномерно участвует в акте дыхания, не увеличен. При пальпации болезненный в мезогастрии, верхних отделах живота. С-мы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика выслушивается, газы отходят, притупления в отлогих местах нет.; Послеоперационные рубцы: состоятельные, не воспаленые; печень: не увеличена; Селезенка: не увеличена
|
Органы мочеиспускания : Симптом Пастернацкого: отрицательный; Мочеиспускание: свободное, безболезненное; Диурез: достаточный
|
Per rectum : Перианальная область: не изменена; Тонус сфинктера: сохранен; Ампула прямой кишки: свободная; На перчатке следы кала: обычного цвета.
|
Стул: регулярный
|
|
|
23.09.20 09:31
|
ДИАГНОЗ СТАЦИОНАРНЫЙ
|
|
Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)
|
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной:Острый панкреатит? Острая спаечно-кишечная непроходимость?
ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ : Код по МКБ10: K85.9 (15656) Острый панкреатит неуточненный
Дата постановки диагноза: 23.09.2020
|
СОПУТСТВУЮЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ : Код по МКБ10: C25.0 (1072) Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы
Дата постановки диагноза: 23.09.2020
Характер заболевания: хроническое, известное ранее
Стадия: IIb
Стадия TNM: T3N1M0
Болевой синдром: нет боли
Метод подтверждения диагноза: Неизвестен
|
|
23.09.20 09:44
|
ПЛАН ВЕДЕНИЯ
|
|
Хирургическое отделение, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач хирург : Дебёлый Ю. А.)
|
Наличие у больного клинической картины острого панкреатита (?) острой спаечно-кишечной непроходимости (?) является показанием к госпитализации в хирургическое отделение. Планируется проведение консервативной спазмолитической, инфузионной, симптоматической терапии, дообследования, динамического наблюдения.
|
|
23.09.20 10:09
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
|
|
Клинико-диагностическая лаборатория, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач клинической лабораторной диагностики : Старкова О. А.)
|
Группа крови и резус-фактор
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичное определение:
|
- Группа крови (AB0): A II
- Резус-принадлежность (D): Rh+
Серия реагентов: А-609R, В-610R, D-828
ФИО врача, проводившего определение: Дебёлый Юрий Алексеевич
Дата: 23.09.2020
|
Результат исследования в лаборатории:
|
Группа крови
|
A II
|
Резус-фактор
|
Резус положительный
|
|
|
23.09.20 10:09
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
|
|
Клинико-диагностическая лаборатория, Организация: Красноярская межрайонная клиническая больница №4
|
|
(Врач клинической лабораторной диагностики : Старкова О. А.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реагенты: наименование, серия, срок годности.
|
Моноклоны:
Анти-А (серия 577F; до 2021.08.07); Анти-В (серия 586F;до 2021.08.16); Anti-D monoclonal (Lot 310120; 2022.01.31); Anti-A1 lectin (Lot 010319;2021.03.31);
Эритроциты: ID DiaCell (O-A-B 5%): О(161-08)/ А(161-09)/ В(161-09)-23.10.2020
|
|
|
| |
Скачать 1.21 Mb.